- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Анестезия и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии презентация
Содержание
- 1. Анестезия и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии
- 3. Преэкламсия и эклампсия Преэклампсия и эклампсия на
- 4. ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом
- 5. 10 млн в год – ПЭ во
- 6. Огромный прогресс Понимание 2 стадии ПЭ
- 7. Если мы так много знаем, почему не можем никак вылечить это заболевание???
- 8. Сколько подтипов ПЭ?!
- 9. Ранняя и поздняя ПЭ – тип 1 и тип 2
- 10. ACOG 2013 Включили артериальную гипертензию без протеинурии
- 11. НО протеинурия – высокий риск ПЭ
- 12. Протеинурия увеличивает отрицательные исходы для матери и плода
- 14. На первой стадии ПЭ отмечается неспособность фетальных
- 15. В развитие ПЭ вносит вклад избыток циркулирующей
- 16. Из программы съезда Проангиогенные протеины не могут
- 17. Из программы съезда Levine с соавт. продемонстрировал
- 18. Биомаркеры преэклампсии Концентрация циркулирующих анти- и проангиогенных
- 19. Из программы съезда В другом исследовании Parra
- 20. Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:
- 21. Аспирин работает, если назначен до 16 недель
- 22. Я был не прав, Сколько аспирин не давай – ПЭ все равно будет…
- 23. Беременным с низким потреблением Са (< 600
- 24. Не рекомендовано рутинное применение: режима bed-rest; диуретиков
- 25. Обзор 10 исследований (n=6533) показал, что рутинное
- 26. Увеличение ИМТ – увеличивает риск ПЭ
- 27. Применение метформина хоть и ассоциировалось со снижением
- 28. Prevention of Maternal and Perinatal Complications by
- 31. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Maternal
- 32. Селективный плазмаферез
- 33. Селективный плазмаферез Снижали протеинурию, АД Пациентки с
- 34. Этиологическое лечение – родоразрешение. Лечение должно проводиться
- 35. Магния сульфат (группа А по FDA)
- 36. Магния сульфат (группа А по FDA)
- 37. Важно не прекращать введение магнезии во
- 38. Гидралазин Клонидин (клофелин, гемитон, катепресан)
- 39. Результаты нескольких рандомизированных исследований показывают,
- 40. Контроль гипертензии Строгий контроль улучшает исходы для матери и новорожденного Отечественный протокол
- 41. Ориентироваться, в основном, на систолическое давление Снижать
- 42. ЭДА начинали проводить за 1-15 суток до
- 45. позволяет пролонгировать беременность, оптимизировать баланс про- и
- 46. Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно
- 47. Во всех случаях тяжелой преэклампсии требуется предродовая
- 48. Для профилактики развития эклампсии в родах все
- 49. При операции кесарева сечения у женщин с
- 50. Препарат выбора при СА – бупивакаин (маркаин
- 51. При операции кесарева сечения у женщин с
- 52. Спинальная и эпидуральная, а также, низкодозированная спинально-эпидуральная
- 53. Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к
- 54. 1906 – 1994 – 61 случай гематомы,
- 55. Roberts 132 < 50 - неврологических нарушений
- 56. Резюме: Dianna Ross and the Supremes
- 57. Правило 12 часов Катетеризация эпидурального пространства –
- 58. Внутривенная пациенткой контролируемая анальгезия ремифентанилом, имея небольшое
- 59. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа
- 60. Почти все случаи (91%) эклампсии развиваются
- 61. Развитие судорожного приступа во время беременности
- 62. Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде
- 63. До родов (первые 4-6 ч) Лекарственные препараты
- 64. Патофизиологические механизмы повреждения мозга при ПЭ Основная причина материнской смертности
- 65. Эклампсия сама по себе является одним
- 66. При операции кесарева сечения у женщин
- 67. После окончания операции кесарева сечения больная
- 68. Длительность ИВЛ будет определяться в каждом конкретном
- 69. Продолжается капельное введение окситоцина 10 ЕД
- 75. Боли в правом верхнем квадранте живота Боли
- 79. Пиелонефрит с септицемией Холелитиаз Панкреатит Кокаиновая интоксикация
- 81. HELLP после родов развивается в 30% в
- 82. Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома,
- 84. Применение кортикостероидов не предотвращает развитие и прогрессирование
- 86. Взрослым пациентам с аГУС в случаях неэффективности
- 87. При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч): При
- 88. Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов из расчета 60-80
- 89. Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем
- 90. - темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в
- 91. Модификация RIFLE – 2010 Рост креатинина в
- 93. HELLP-синдром, ТТП, аГУС– 1-25-40% Основные причины maternal
- 94. Благодарю за внимание! IX Всероссийский
Преэкламсия и эклампсия Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) Гипертоническая болезнь Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Слайд 3Преэкламсия и эклампсия
Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
Гестационная (индуцированная
беременностью) артериальная гипертензия
Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)
Гипертоническая болезнь
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)
Гипертоническая болезнь
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Слайд 4ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22
% ,
в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ.
ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей,
осложняется эклампсией в 0,03-0,1%
HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаев
Тяжелая ПЭ (с осложнениями) как причина материнской смертности встречается в 21% наблюдений.
в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ.
ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей,
осложняется эклампсией в 0,03-0,1%
HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаев
Тяжелая ПЭ (с осложнениями) как причина материнской смертности встречается в 21% наблюдений.
Слайд 510 млн в год – ПЭ во всем мире
Около 76000 умирает
Около
500000 детей
Около 600000 людей каждый год
Ebola – 4500
ПЭ – март-октябрь 20-40000
Около 600000 людей каждый год
Ebola – 4500
ПЭ – март-октябрь 20-40000
Слайд 10ACOG 2013
Включили артериальную гипертензию без протеинурии
Частота ПЭ увеличилась в 1,2 раза
Исключили
протеинурию из критериев тяжелой ПЭ
АГ белого халата
АГ белого халата
Слайд 14На первой стадии ПЭ отмечается неспособность фетальных цитотрофобластов к инвазии и
ремоделированию спиральных артерий плаценты, таким образом нарушается важный механизм увеличения плацентарного кровотока [Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67:2101-13]
Слайд 15В развитие ПЭ вносит вклад избыток циркулирующей плацентарной растворимой fms-подобной тирозинкиназы
sFlt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) [Maynard SE et al: Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003; 111:649-58 ].
sFlt-1 связывает проангио-генные белки, фактор роста сосудистого эндотелия VEGF, и плацентарный фактор роста PIGF, которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию [Simmons LA, et al: Uteroplacental blood flow and placental vascular endothelial growth factor in normotensive and pre-eclamptic pregnancy. BJOG 2000; 107:678-85 ]
sFlt-1 связывает проангио-генные белки, фактор роста сосудистого эндотелия VEGF, и плацентарный фактор роста PIGF, которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию [Simmons LA, et al: Uteroplacental blood flow and placental vascular endothelial growth factor in normotensive and pre-eclamptic pregnancy. BJOG 2000; 107:678-85 ]
Слайд 16Из программы съезда
Проангиогенные протеины не могут связаться с рецепторами эндотелиальных клеток.
Это вызывает эндотелиальную плацентарную дисфункцию путем влияния на ремоделирование маточных спиральных артерий [Kendall RL, Thomas KA: Inhibition of vascular endothelial cell growth factor activity by an endogenously encoded soluble receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 90:10705-9 ]
Аналогичным образом системная эндотелиальная дисфункция может обусловить генерализованные проявления включающие гипертензию, протеинурию, эклампсию и патологию печени [Redman CW, Sargent IL: Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005; 308:1592-4].
Слайд 17Из программы съезда
Levine с соавт. продемонстрировал что высокий плазменный уровень sFlt-1
и PIGF являются предикторами развития преэклампсии. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделе беременности (Levine RJ, et al: Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350:672-83; Levine RJ et al: Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005; 293:77-85).
Слайд 18Биомаркеры преэклампсии
Концентрация циркулирующих анти- и проангиогенных факторов (sFlt1&PlGF) меняется при преэклампсии
Cerdeira
AS, Karumanchi SA. Angiogenic factors in preeclampsia and related disorders. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012;2:pii: a006585
Используя соотношение этих биомаркеров Rana et al. показал, что неблагоприятные исходы отмечены чаще при высоком соотношении Sflt-1/PlGF - 47.0 [25th–75th percentile, 15.5–112.2] vs. 10.8 [25th–75th percentile, 4.1–28.6]; P<0.0001
Используя соотношение этих биомаркеров Rana et al. показал, что неблагоприятные исходы отмечены чаще при высоком соотношении Sflt-1/PlGF - 47.0 [25th–75th percentile, 15.5–112.2] vs. 10.8 [25th–75th percentile, 4.1–28.6]; P<0.0001
Слайд 19Из программы съезда
В другом исследовании Parra с соавт. [Parra M, Rodrigo
R, Barja P, Bosco C, Fernandez V, Munoz H, Soto-Chacon E: Screening test for preeclampsia
through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1486-91] установили, что доплеровское исследование кровотока в маточной артерии на ранних сроках является лучшим предиктором преэклампсии.
through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1486-91] установили, что доплеровское исследование кровотока в маточной артерии на ранних сроках является лучшим предиктором преэклампсии.
Слайд 20Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:
Низкие дозы аспирина (75 мг
в день), начиная с 12 нед. до родов (A-1a)
При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца беременности.
При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца беременности.
Слайд 23Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) -
назначение в виде препаратов Са – не менее 1г в день (A-1a)
Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500-750 мг/сутки.
Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки
Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500-750 мг/сутки.
Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки
Слайд 24Не рекомендовано рутинное применение:
режима bed-rest;
диуретиков (A-1b);
препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ
(A-1b);
витаминов Е и С (A-1a);
препаратов магния;
рыбьего жира (A-1a);
чеснока (в таблетках) (A-1b);
ограничения соли (A-1a).
витаминов Е и С (A-1a);
препаратов магния;
рыбьего жира (A-1a);
чеснока (в таблетках) (A-1b);
ограничения соли (A-1a).
Слайд 25Обзор 10 исследований (n=6533) показал, что рутинное назначение антиоксидантов во время
беременности не снижает риск развития преэклампсии и других осложнений беременности.
Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004227.
Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004227.
Слайд 27Применение метформина хоть и ассоциировалось со снижением веса, но не влияло
на перинатальные исходы и удовлетворенность пациенток (оральное применение).
Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. The New England journal of medicine 2008;358:2003-15.
Проспективное исследование (n=348) показало, что программа по снижению веса эффективна, но не меняет исходы родоразрешения и неонатальные исходы.
Claesson IM, Sydsjo G, Brynhildsen J, Cedergren M, Jeppsson A, Nystrom F, Sydsjo A, Josefsson A. Weight gain restriction for obese pregnant women: a case-control intervention study. Bjog 2008;11:44-50.
Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. The New England journal of medicine 2008;358:2003-15.
Проспективное исследование (n=348) показало, что программа по снижению веса эффективна, но не меняет исходы родоразрешения и неонатальные исходы.
Claesson IM, Sydsjo G, Brynhildsen J, Cedergren M, Jeppsson A, Nystrom F, Sydsjo A, Josefsson A. Weight gain restriction for obese pregnant women: a case-control intervention study. Bjog 2008;11:44-50.
Слайд 28Prevention of Maternal and Perinatal Complications by Enoxaparin in Women With
Previous Severe Preeclampsia (HEPEPE)
First Received: September 29, 2009
Condition Preeclampsia Intervention Drug: Lovenox® (enoxaparin) Phase Phase III Рандомизированное проспективное исследование показало снижение осложнений при применении НМГ у беременных с анамнезом тяжелой преэклампсии/эклампсии
First Received: September 29, 2009
Condition Preeclampsia Intervention Drug: Lovenox® (enoxaparin) Phase Phase III Рандомизированное проспективное исследование показало снижение осложнений при применении НМГ у беременных с анамнезом тяжелой преэклампсии/эклампсии
Слайд 31Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Maternal infection and risk of
pre-eclampsia: systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2008;198:7-22.
Системный обзор 49 исследований показал, что инфекция мочеполовой системы и периодонтит во время беременности ассоциируются с повышенным риском развития преэклампсии.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD006841 This version first published online: 17 October 2007 in Issue 4, 2007 Date of Most Recent Substantive Amendment: 13 August 2007 Mathew D, Khan K, Thornton JG, Todros T. Antibiotics for preventing hypertensive diseases in pregnancy. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006841. DOI: 10.1002/14651858.CD006841.
Системный обзор показал, что применение антибиотиков в первом и втором триместрах беременности снижает риск развития и тяжесть преэклампсии.
Системный обзор 49 исследований показал, что инфекция мочеполовой системы и периодонтит во время беременности ассоциируются с повышенным риском развития преэклампсии.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD006841 This version first published online: 17 October 2007 in Issue 4, 2007 Date of Most Recent Substantive Amendment: 13 August 2007 Mathew D, Khan K, Thornton JG, Todros T. Antibiotics for preventing hypertensive diseases in pregnancy. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006841. DOI: 10.1002/14651858.CD006841.
Системный обзор показал, что применение антибиотиков в первом и втором триместрах беременности снижает риск развития и тяжесть преэклампсии.
Слайд 33Селективный плазмаферез
Снижали протеинурию, АД
Пациентки с 2 сеансами ПА пролонгировались на 15-19
дней
Пациентка с 4 сеансами на 23 дня
У всех беременных отмечался рост плода
Ravi Thadhani, Tuelay Kisner, Henning Hagmann, Verena Bossung, Stefanie Noack, Wiebke Schaarschmidt, Alexander Jank, Angela Kribs, Oliver A. Cornely, Claudia Kreyssig, Linda Hemphill, Alan C. Rigby, Santosh Khedkar, Tom H. Lindner, Peter Mallmann, Holger Stepan, S. Ananth Karumanchi, and Thomas Benzing
Circulation. 2011;124:940-950 published online before print August 1 2011, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.034793
Пациентка с 4 сеансами на 23 дня
У всех беременных отмечался рост плода
Ravi Thadhani, Tuelay Kisner, Henning Hagmann, Verena Bossung, Stefanie Noack, Wiebke Schaarschmidt, Alexander Jank, Angela Kribs, Oliver A. Cornely, Claudia Kreyssig, Linda Hemphill, Alan C. Rigby, Santosh Khedkar, Tom H. Lindner, Peter Mallmann, Holger Stepan, S. Ananth Karumanchi, and Thomas Benzing
Circulation. 2011;124:940-950 published online before print August 1 2011, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.034793
Слайд 34Этиологическое лечение – родоразрешение.
Лечение должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, лучше
в специализированном отделении интенсивной терапии.
Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии:
- противосудорожная/седативная,
- антигипертензивная,
- инфузионно-трансфузионная.
Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии:
- противосудорожная/седативная,
- антигипертензивная,
- инфузионно-трансфузионная.
Слайд 35
Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения
тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии. Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно.
Эффекты магния сульфата: седативный и противосудорожный, токолитический, пролонгирует действие миорелаксантов, гипотензивный (через продукцию NO). Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии (Cochrane Review).
Эффекты магния сульфата: седативный и противосудорожный, токолитический, пролонгирует действие миорелаксантов, гипотензивный (через продукцию NO). Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии (Cochrane Review).
Слайд 36
Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения
тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии. Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно.
Эффекты магния сульфата: седативный и противосудорожный, токолитический, пролонгирует действие миорелаксантов, гипотензивный (через продукцию NO). Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии (Cochrane Review), не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (уровень А)
Эффекты магния сульфата: седативный и противосудорожный, токолитический, пролонгирует действие миорелаксантов, гипотензивный (через продукцию NO). Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии (Cochrane Review), не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (уровень А)
Слайд 37
Важно не прекращать введение магнезии во время родоразрешения.
Непосредственно после операции
начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
Ramanathan J., Bennett K. Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management //Anesthesiology Clin. N. Am. -2003 –Р. 145– 163
Ramanathan J., Bennett K. Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management //Anesthesiology Clin. N. Am. -2003 –Р. 145– 163
Слайд 38Гидралазин
Клонидин (клофелин, гемитон, катепресан)
Нифедипин
Лабетолол
Нитропруссид натрия
Нитроглицерин
Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний)
Royal College of
Obstet-ricians and Gynaecologists рекомендует проводить антигипертензивную тера-пию при ПЭ в соответствии с региональными стандартами, т.к. не доказано преимуществ какого-либо одного препарата [Duley L. Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treat-ment of very high blood pressure during preg-nancy//Cochrane Data-base Syst. Rev.-2006-Jul 19;3:CD001449, Tuffnell D.J., ShennanA.H., Waugh J.J.,Walker J.J. The mana-gement of severe pre-eclampsia/eclampsia. London(UK): RCOG;2006 Mar.11p.(Guideline;no.10(A))]
Слайд 39
Результаты нескольких рандомизированных исследований показывают, что антигипертензивная терапия у женщин с
преэклампсией не улучшает перинатальные исходы
Spinato J.A. New therapies in the prevention of preeclampsia. Curr. Opin Obstet. Gynecol. - 2006 Dec;18(6):601-4, Tuffnell D.J., Shennan A.H., Waugh J.J., Walker J.J. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)
Spinato J.A. New therapies in the prevention of preeclampsia. Curr. Opin Obstet. Gynecol. - 2006 Dec;18(6):601-4, Tuffnell D.J., Shennan A.H., Waugh J.J., Walker J.J. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)
Слайд 40Контроль гипертензии
Строгий контроль улучшает исходы для матери и новорожденного
Отечественный протокол
Слайд 41Ориентироваться, в основном, на систолическое давление
Снижать медленно (25% в 1 час)
Таргетное
АД – 150/80 мм Hg
Метод выбора – РА
При ОА – защита от гипертензии
Трудные дыхательные пути
Слайд 42ЭДА начинали
проводить за 1-15
суток до
родоразрешения
вводили болюсно 10 мл 0,1% раствора ропивокаина
гидрохлорида (наропин).
настраивали постоянную инфузию в эпидуральный катетер со скоростью 2-5 мл/час 0,1% наропина.
настраивали постоянную инфузию в эпидуральный катетер со скоростью 2-5 мл/час 0,1% наропина.
Слайд 45позволяет пролонгировать беременность,
оптимизировать баланс про- и противо-воспалительных цитокинов,
АНС и ГНС,
увеличить транспорт кислорода в 1,2-1,6 раза; ПОДГОТОВИТЬ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ В БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ!
уменьшить число осложнений, обусловленных второй «медиаторной волной» ССВР, в 1,5-3 раза,
снизить заболеваемость новорожденных в 1,2-1,5 раза.
Слайд 46Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно 1-1,2 л в сутки.
Инфузия (только кристаллоиды – растворы Рингера).
Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс – 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С).
Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза.
Диуретики применяются только при отеке легких.
Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии <25 г/л, лучше после родоразрешения.
Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, парентеральной антигипертензивной терапии, в/в введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегитратации.
Слайд 47Во всех случаях тяжелой преэклампсии требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение
6-24 ч
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7
Слайд 48Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении
обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии. Для этого используются бупивакаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,25% с фентанилом 50-100 мкг
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7; Lucas M.J., Sharma S.K., McIntire D.D. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001 №4 - Р. 970-5
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7; Lucas M.J., Sharma S.K., McIntire D.D. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001 №4 - Р. 970-5
Слайд 49При операции кесарева сечения у женщин с умеренной преэклампсией методом выбора
является регионарная (спинальная, эпидуральная, КСЭ) анестезия
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7; Lucas M.J., Sharma S.K., McIntire D.D. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001 №4 - Р. 970-5; Ramanathan J., Bennett K., Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management //Anesthesiology Clin. N. Am. -2003 –Р. 145– 163
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7; Lucas M.J., Sharma S.K., McIntire D.D. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001 №4 - Р. 970-5; Ramanathan J., Bennett K., Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management //Anesthesiology Clin. N. Am. -2003 –Р. 145– 163
Слайд 50Препарат выбора при СА – бупивакаин (маркаин спинал, маркаин спинал хэви)
0,5% 12,5-15 мг интратекально. При использовании эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения применяются бупивакаин 0,5% -15-20 мл или ропивакаин 0,75% -15-20 мл в сочетании с введением фентанила 100 мкг
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7; Lucas M.J., Sharma S.K., McIntire D.D. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001 №4 - Р. 970-5; Ramanathan J., Bennett K. Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management //Anesthesiology Clin. N. Am. -2003 –Р. 145– 163
Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7; Lucas M.J., Sharma S.K., McIntire D.D. A randomized trial of labor analgesia in women with pregnancy-induced hypertension// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001 №4 - Р. 970-5; Ramanathan J., Bennett K. Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management //Anesthesiology Clin. N. Am. -2003 –Р. 145– 163
Слайд 51При операции кесарева сечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией
метод выбора - регионарная анестезия
C.-J. Huang, Y.-C. Fan and P.-S. Tsai. Differential impacts of modes of anaesthesia on the risk of stroke among preeclamptic women who undergo Caesarean delivery: a population-based study. British Journal of Anaesthesia 105 (6): 818–26 (2010); JA Turner International Journal of Women’s Health 2010:2 327–337; J. Moodleya, G. Jjuukoa, C. Routb. Epidural compared with general anaesthesia for caesarean delivery in conscious women with eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology April 2001, Vol. 108, pp. 378±382; S. Visalyaputra, O. Rodanant, W. Somboonviboon, K. Tantivitayatan, S. Thienthong,W. Saengchote. Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study Anesth Analg 2005;101:862–8
C.-J. Huang, Y.-C. Fan and P.-S. Tsai. Differential impacts of modes of anaesthesia on the risk of stroke among preeclamptic women who undergo Caesarean delivery: a population-based study. British Journal of Anaesthesia 105 (6): 818–26 (2010); JA Turner International Journal of Women’s Health 2010:2 327–337; J. Moodleya, G. Jjuukoa, C. Routb. Epidural compared with general anaesthesia for caesarean delivery in conscious women with eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology April 2001, Vol. 108, pp. 378±382; S. Visalyaputra, O. Rodanant, W. Somboonviboon, K. Tantivitayatan, S. Thienthong,W. Saengchote. Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study Anesth Analg 2005;101:862–8
Слайд 52Спинальная и эпидуральная, а также, низкодозированная спинально-эпидуральная анестезия эффективны и одинаково
безопасны у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией
S. Visalyaputra, O. Rodanant, W. Somboonviboon, K. Tantivitayatan, S. Thienthong,W. Saengchote. Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study Anesth Analg 2005;101:862–8; Van de Velde M, Berends N, Spitz B, Teunkens A, Vandermeersch E. Low-dose combined spinal-epidural anaesthesia vs. conventional epidural anaesthesia for Caesarean section in pre-eclampsia: a retrospective analysis. Eur J Anaesthesiol. 2004 Jun;21(6):454-9
S. Visalyaputra, O. Rodanant, W. Somboonviboon, K. Tantivitayatan, S. Thienthong,W. Saengchote. Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study Anesth Analg 2005;101:862–8; Van de Velde M, Berends N, Spitz B, Teunkens A, Vandermeersch E. Low-dose combined spinal-epidural anaesthesia vs. conventional epidural anaesthesia for Caesarean section in pre-eclampsia: a retrospective analysis. Eur J Anaesthesiol. 2004 Jun;21(6):454-9
Слайд 53Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной, необходима готовность к
трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей
При операции кесарева сечения у женщин с эклампсией – кома, статус - метод выбора - общая анестезия (уровень В).
JA Turner International Journal of Women’s Health 2010:2 327–337; S. Visalyaputra, O. Rodanant, W. Somboonviboon, K. Tantivitayatan, S. Thienthong,W. Saengchote. Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study Anesth Analg 2005;101:862–8
При операции кесарева сечения у женщин с эклампсией – кома, статус - метод выбора - общая анестезия (уровень В).
JA Turner International Journal of Women’s Health 2010:2 327–337; S. Visalyaputra, O. Rodanant, W. Somboonviboon, K. Tantivitayatan, S. Thienthong,W. Saengchote. Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study Anesth Analg 2005;101:862–8
Слайд 541906 – 1994 – 61 случай гематомы, связанный с РА
42 связаны
с назначением антикоагулянтов
36% - с травматической пункцией
46 с удалением эпидурального катетера
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165-77
36% - с травматической пункцией
46 с удалением эпидурального катетера
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165-77
Слайд 55Roberts 132 < 50 - неврологических нарушений нет, кровотечение
Roberts 160
50-100 - неврологических нарушений нет, кровотечение
Tompkins 23 100-150 – осложнений нет
Tompkins 5 75-100 – осложнений нет
Tompkins 4 50-75 - осложнений нет
Tompkins 2 <50 - осложнений нет
Beilin 30 69-98 - осложнений нет
Hew-Wing 1 2 - осложнений нет
Rolbin 2 50-74 - осложнений нет
Rolbin 1 75-99 - осложнений нет
Rolbin 13 100-125 - осложнений нет
Rolbin 4 100-125 - осложнений нет
Bertram 1 26 - осложнений нет
Yuen 1 71 – эпидуральная гематома
Tompkins 23 100-150 – осложнений нет
Tompkins 5 75-100 – осложнений нет
Tompkins 4 50-75 - осложнений нет
Tompkins 2 <50 - осложнений нет
Beilin 30 69-98 - осложнений нет
Hew-Wing 1 2 - осложнений нет
Rolbin 2 50-74 - осложнений нет
Rolbin 1 75-99 - осложнений нет
Rolbin 13 100-125 - осложнений нет
Rolbin 4 100-125 - осложнений нет
Bertram 1 26 - осложнений нет
Yuen 1 71 – эпидуральная гематома
Слайд 56Резюме:
Dianna Ross and the Supremes
Нет достаточно высокого уровня тромбоцитов
Нет достаточно
низкого уровня тромбоцитов
Слайд 57Правило 12 часов
Катетеризация эпидурального пространства – через 12 часов НМГ –
через 12 часов удаление катетера – через 12 часов НМГ
Гепарин и удаление катетера (правило 6 часов)
Контроль АЧТВ, ПТИ, количества тромбоцитов
Гепарин и удаление катетера (правило 6 часов)
Контроль АЧТВ, ПТИ, количества тромбоцитов
Слайд 58Внутривенная пациенткой контролируемая анальгезия ремифентанилом, имея небольшое количество побочных эффектов для
матери и плода, эффективна и при противопоказаниях к РА м.б. методом выбора
LABOR ANALGESIA IN PREECLAMPSIA: REMIFENTANIL PATIENT CONTROLLED INTRAVENOUS ANALGESIA VERSUS EPIDURAL ANALGESIA Hala El-Kerdawy, Adel Farouk
LABOR ANALGESIA IN PREECLAMPSIA: REMIFENTANIL PATIENT CONTROLLED INTRAVENOUS ANALGESIA VERSUS EPIDURAL ANALGESIA Hala El-Kerdawy, Adel Farouk
Слайд 59Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов
у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).
Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии.
Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии.
Слайд 60
Почти все случаи (91%) эклампсии развиваются после 28 недели беременности.
Остальные
случаи происходят между 21 и 27 неделями (7,5%) или до 20 недели беременности (1,5%).
Эклампсия развивается во время беременности в 38-53%, во время родов в 18-36%
В послеродовом периоде в 11-44%
Эклампсия развивается во время беременности в 38-53%, во время родов в 18-36%
В послеродовом периоде в 11-44%
Слайд 61
Развитие судорожного приступа во время беременности может быть связано со следующими
заболеваниями:
Сосудистые заболевания ЦНС.
Ишемический инсульт.
Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
Тромбоз вен сосудов головного мозга.
Опухоли головного мозга.
Абсцессы головного мозга.
Артерио-венозные мальформации.
Артериальная гипертония.
Инфекции (энцефалит, менингит).
Эпилепсия.
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Постпункционный синдром
Большое значение при проведении дифференциальной диагностики эклампсии и других заболеваний имеют компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, особенно в ситуациях, требующих нейрохирургического лечения. При невозможности точной верификации диагноза судорожный приступ должен рассматриваться как эклампсия.
Сосудистые заболевания ЦНС.
Ишемический инсульт.
Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
Тромбоз вен сосудов головного мозга.
Опухоли головного мозга.
Абсцессы головного мозга.
Артерио-венозные мальформации.
Артериальная гипертония.
Инфекции (энцефалит, менингит).
Эпилепсия.
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Постпункционный синдром
Большое значение при проведении дифференциальной диагностики эклампсии и других заболеваний имеют компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, особенно в ситуациях, требующих нейрохирургического лечения. При невозможности точной верификации диагноза судорожный приступ должен рассматриваться как эклампсия.
Слайд 62 Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде - только стабилизация состояния,
достижение противосудорожного эффекта и снижение артериального давления.
Манипуляции:
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Поворот на левый бок.
Катетеризация периферической вены.
Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО2,
Почасовой контроль диуреза.
Ингаляция увлажненного кислорода.
Манипуляции:
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Поворот на левый бок.
Катетеризация периферической вены.
Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО2,
Почасовой контроль диуреза.
Ингаляция увлажненного кислорода.
Слайд 63До родов (первые 4-6 ч)
Лекарственные препараты первой очереди:
Внутривенно магния сульфат 5
г в течение 5-10 мин, а далее со скоростью 2 г/ч (уровень А).
Бензодиазепины (диазепам 20 мг) (уровень В).
Барбитураты (фенобарбитал 0,2 мг, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг в/в капельно и в этом случае необходим перевод на ИВЛ) (уровень В)..
Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды) (уровень С).
Антигипертензивная терапия (уровень В).
При сохраненном сознании после приступа судорог – продолжать консервативную терапию в течение 4-6 ч с насыщением магния сульфатом и наблюдением за неврологическим статусом. В эти же сроки необходимо решить вопрос о родоразрешении.
При отсутствии сознания после приступа судорог – коме необходимо перевести больную на ИВЛ в условиях вводного наркоза тиопенталом натрия с последующим срочным родоразрешением.
Бензодиазепины (диазепам 20 мг) (уровень В).
Барбитураты (фенобарбитал 0,2 мг, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг в/в капельно и в этом случае необходим перевод на ИВЛ) (уровень В)..
Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды) (уровень С).
Антигипертензивная терапия (уровень В).
При сохраненном сознании после приступа судорог – продолжать консервативную терапию в течение 4-6 ч с насыщением магния сульфатом и наблюдением за неврологическим статусом. В эти же сроки необходимо решить вопрос о родоразрешении.
При отсутствии сознания после приступа судорог – коме необходимо перевести больную на ИВЛ в условиях вводного наркоза тиопенталом натрия с последующим срочным родоразрешением.
Слайд 64Патофизиологические механизмы
повреждения мозга при ПЭ
Основная причина материнской смертности
Слайд 65
Эклампсия сама по себе является одним из показаний для родоразрешения при
преэклампсии. Предпочтительным методом родоразрешения после состоявшегося приступа эклампсии является операция кесарева сечения. Операция акушерских щипцов абсолютно показана, в случае если припадок эклампсии произошел в потужном периоде. Консервативное завершение родов на фоне эклампсии возможно лишь при врезавшейся в половую щель головке плода.
При сроке беременности менее 34 недель рекомендуется при отсутствии критического состояния у женщины провести подготовку плода кортикостероидами в течение 24 ч, но на практике это выполняется крайне редко.
При сроке беременности менее 34 недель рекомендуется при отсутствии критического состояния у женщины провести подготовку плода кортикостероидами в течение 24 ч, но на практике это выполняется крайне редко.
Слайд 66
При операции кесарева сечения у женщин с эклампсией метод выбора -
регионарная анестезия (уровень В).
Общая анестезия проводится по следующей схеме:
Вводный наркоз с учетом риска развития высокой артериальной гипертензии: тиопентал натрия 6-7 мг/кг и фентанил 50-100 мкг. Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода могут использоваться парентерально нифедипин, клонидин, ингаляционные анестетики: энфлюран до 1,0 об%, изофлюран до 1,0 об% или севофлюран до 1,5 об%.
Непосредственно после операции начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
Общая анестезия проводится по следующей схеме:
Вводный наркоз с учетом риска развития высокой артериальной гипертензии: тиопентал натрия 6-7 мг/кг и фентанил 50-100 мкг. Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода могут использоваться парентерально нифедипин, клонидин, ингаляционные анестетики: энфлюран до 1,0 об%, изофлюран до 1,0 об% или севофлюран до 1,5 об%.
Непосредственно после операции начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
Слайд 67
После окончания операции кесарева сечения больная транспортируется на продленную ИВЛ в
условиях седации тотальной миоплегии. Нет никаких временных нормативов для проведения продленной ИВЛ, поскольку в ней реально нуждается не более 50% женщин с эклампсией.
Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
кома;
кровоизлияние в мозг;
сочетание с коагулопатическим кровотечением;
сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);
ОЛП, ОРДС, альвеолярный отёк легких;
нестабильная гемодинамика;
прогрессирующая полиорганная недостаточность.
Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
кома;
кровоизлияние в мозг;
сочетание с коагулопатическим кровотечением;
сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);
ОЛП, ОРДС, альвеолярный отёк легких;
нестабильная гемодинамика;
прогрессирующая полиорганная недостаточность.
Слайд 68Длительность ИВЛ будет определяться в каждом конкретном случае и может колебаться
от нескольких часов до нескольких суток и недель.
При проведении продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для это цели первым этапом отменяются миорелаксанты и оценивается судорожная готовность. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжается до уточнения диагноза.
При проведении продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для это цели первым этапом отменяются миорелаксанты и оценивается судорожная готовность. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжается до уточнения диагноза.
Слайд 69
Продолжается капельное введение окситоцина 10 ЕД (уровень А).
Антибактериальная терапия
Ранняя нутритивная поддержка
до 2000 ккал/сутки (через назогастральный зонд с первых часов после операции) (уровень С).
Магния сульфат 1-2 г/ч в/в в не менее 24 ч (уровень А).
Антигипертензивная терапия при АД диаст. >90 мм рт.ст. (уровень В).
Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина начинается через 12 ч после родоразрешения и продолжается до выписки (уровень А). Эластическая компрессия нижних конечностей.
В зависимости от конкретной ситуации (объем интраоперационной кровопотери, степень поражения печени, почек и т.д.) программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения растворов 6% среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (200/05, 130/0,4) или модифицированного желатина и кристаллоидов. Однако, если в послеоперационном периоде пациентка находится на продленной ИВЛ с клиникой церебральной или легочной недостаточности (ОРДС), объем вводимой внутривенно жидкости должен быть минимизирован, а большее внимание должно быть уделено энтеральному питанию (уровень С).
Магния сульфат 1-2 г/ч в/в в не менее 24 ч (уровень А).
Антигипертензивная терапия при АД диаст. >90 мм рт.ст. (уровень В).
Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина начинается через 12 ч после родоразрешения и продолжается до выписки (уровень А). Эластическая компрессия нижних конечностей.
В зависимости от конкретной ситуации (объем интраоперационной кровопотери, степень поражения печени, почек и т.д.) программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения растворов 6% среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (200/05, 130/0,4) или модифицированного желатина и кристаллоидов. Однако, если в послеоперационном периоде пациентка находится на продленной ИВЛ с клиникой церебральной или легочной недостаточности (ОРДС), объем вводимой внутривенно жидкости должен быть минимизирован, а большее внимание должно быть уделено энтеральному питанию (уровень С).
Слайд 75Боли в правом верхнем квадранте живота
Боли в эпигастрии
Тошнота, рвота
Беременные часто отмечают
дискомфорт до появления вышеописанной симптоматики
30-60% - головная боль
10% - нарушение зрения
30-60% - головная боль
10% - нарушение зрения
Слайд 79Пиелонефрит с септицемией
Холелитиаз
Панкреатит
Кокаиновая интоксикация
Вирусный гепатит
Острое жировое повреждение печени
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Гемолитический уремический
синдром
АФС
ДВС-синдром
АФС
ДВС-синдром
Слайд 81HELLP после родов развивается в 30% в течение 48-72 ч (часто
манифестирует кровотечением), ГУС через 2-3 дня после родов, ТТП чаще во время беременности
ТМА проявляется тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз), лихорадкой и поражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС.
Гемолиз более выражен при ТТП и аГУС (моча – «красное вино»). При HELLP в 30% вообще нет гемолиза
Выраженная тромбоцитопения (менее 10-20 тыс.) характерна при ТТП и аГУС, при HELLP только в 15% менее 50 тыс.
Отношение ЛДГ к АСТ более 22 – ТТП
HELLP имеет все признаки микроангиопатии
Но, при аутопсии тромбы обнаруживаются при ТТП и нет при HELLP
ТМА проявляется тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз), лихорадкой и поражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС.
Гемолиз более выражен при ТТП и аГУС (моча – «красное вино»). При HELLP в 30% вообще нет гемолиза
Выраженная тромбоцитопения (менее 10-20 тыс.) характерна при ТТП и аГУС, при HELLP только в 15% менее 50 тыс.
Отношение ЛДГ к АСТ более 22 – ТТП
HELLP имеет все признаки микроангиопатии
Но, при аутопсии тромбы обнаруживаются при ТТП и нет при HELLP
Слайд 82Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно
и в ближайшем послеродовом периоде.
Как правило, манифестация клинической картины происходит уже в первые часы после родоразрешения и необходима готовность к резкому ухудшению состояния пациенток непосредственно после родоразрешения.
Как правило, манифестация клинической картины происходит уже в первые часы после родоразрешения и необходима готовность к резкому ухудшению состояния пациенток непосредственно после родоразрешения.
Слайд 84Применение кортикостероидов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять
на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода.
Препараты назначают при количестве тромбоцитов менее 50 тыс: Бетаметазон: 12 мг через 24 ч, Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона - 10 мг через 12 ч.
Препараты назначают при количестве тромбоцитов менее 50 тыс: Бетаметазон: 12 мг через 24 ч, Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона - 10 мг через 12 ч.
Слайд 86Взрослым пациентам с аГУС в случаях неэффективности плазмотерапии, плазмозависимости, развития нежелательных
явлений, рецидивирующего течения заболевания или семейном его характере следует назначать Экулизумаб – препарат группы комплемент- ингибирующих антител.
Экулизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса Ig G к С5 компоненту комплемента. Экулизумаб блокирует расщепление С5 на С5а и С5b, что препятствует образованию мембрано-атакующего комплекса С5b-9 и подавляет провоспалительное, протромботическое и литическое действия комплемента, предотвращая повреждение эндотелия и прекращая процессы микроциркуляторного тромбообразования. Применение Экулизумаба приводит к обратному развитию ТМА и/или предупреждает прогрессирование поражения почек. Блокируя терминальный комплекс комплемента, Экулизумаб сохраняет интактным проксимальное звено каскада комплемента, что крайне важно для опсонизации микроорганизмов и клиренса иммунных комплексов.
Экулизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса Ig G к С5 компоненту комплемента. Экулизумаб блокирует расщепление С5 на С5а и С5b, что препятствует образованию мембрано-атакующего комплекса С5b-9 и подавляет провоспалительное, протромботическое и литическое действия комплемента, предотвращая повреждение эндотелия и прекращая процессы микроциркуляторного тромбообразования. Применение Экулизумаба приводит к обратному развитию ТМА и/или предупреждает прогрессирование поражения почек. Блокируя терминальный комплекс комплемента, Экулизумаб сохраняет интактным проксимальное звено каскада комплемента, что крайне важно для опсонизации микроорганизмов и клиренса иммунных комплексов.
Слайд 87При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):
При выраженном метаболическом ацидозе при рН
менее 7,2 - 4% гидрокарбоната натрия 100-200 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.
Слайд 88Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов из расчета 60-80 мл/кг массы тела со
скоростью введения до 1000 мл/ч.
Стимуляция диуреза салуретиками для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.
Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче.
На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но может позволить избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.
Стимуляция диуреза салуретиками для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.
Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче.
На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но может позволить избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.
Слайд 89Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для
коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности
Слайд 90- темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после
начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;
- нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.
- нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.
Слайд 91Модификация RIFLE – 2010
Рост креатинина в 1,5 раза или рост >
0,3 мг% менее чем за 48 часов или диурез < 0,5 мл/кг/ч за 6 часов
Рост креатинина в 2 раза или диурез < 0,5 мл/кг/ч за 12 часов
Рост креатинина в 3 раза или Cr > 4 мг% или диурез < 0,3 мл/кг/ч за 24 ч или анурия > 12 ч
???
Persistent (стойкая) ОПН = полная утрата почечной функции более чем на 4 недели
Терминальная почечная недостаточность
Risk
Injury
Failure
Loss
ESRD
NGAL > 100 нг/мл
или KIM > 2
или IL-18 > 2
NGAL > 200 нг/мл
или KIM > 2
или IL-18 > 2
Слайд 93HELLP-синдром, ТТП, аГУС– 1-25-40%
Основные причины maternal near miss in the intensive
care unit:
Гипертензия во время беременности – 62,7%
HELLP-синдром – 59,6%
Острая тромбоцитопения – 32,5%
Главный залог успеха – ранняя интенсивная терапия, мультидисциплинарное взаимодействие!
Гипертензия во время беременности – 62,7%
HELLP-синдром – 59,6%
Острая тромбоцитопения – 32,5%
Главный залог успеха – ранняя интенсивная терапия, мультидисциплинарное взаимодействие!
Слайд 94Благодарю за внимание!
IX Всероссийский Конгресс «АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ
И НЕОНАТОЛОГИИ»
Дата проведения: 23-25 ноября 2016 года
Место проведения: г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, ФГУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова».
pyregov@oparina4.ru; pyregov@mail.ru
http://ncagip.ru
Дата проведения: 23-25 ноября 2016 года
Место проведения: г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, ФГУ «Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова».
pyregov@oparina4.ru; pyregov@mail.ru
http://ncagip.ru
д.м.н. Пырегов А.В.
