ГРИПП презентация

Содержание

Слайд 1

Kilbourne, 1980
ГРИПП
"Неизменное заболевание, вызываемое изменчивым вирусом"

Слайд 2Недооценка роли гриппа в смертности
Данные по 2360 (в среднем за год)

случаям смерти, связанной с гриппом в Нидерландах








Грипп, как непосредственная причина смерти

26%

Болезни легких

17%

Болезни сердца

34%

Другие причины

23%

Причины смерти, связанной с гриппом у пациентов групп риска

При гриппе 74 случая смерти из 100 регистрируются за другими причинами

Sprenger MJW ,Beyer WEP, Kempen BM., Mulder PGH and Masurel N.Risk factors for influenza mortality?
In: Elsevier Science publishers B.V Options for the control of influenza II. 1992:15-23

Слайд 3

Смертность среди пациентов групп риска
Смертность от гриппа или пневмонии (на 100

000)



Здоровые взрослые

Сердечно-сосудистая патология

Заболевания легких

Диабет + сердечно-сосудистые заболевания

Респираторная + сердечно-сосудистая патология

2

104

240

481

870

Смертность от пневмонии и гриппа во время эпидемий

Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention Arch Intern Med 1982;142:85-9

Слайд 4

Международная сеть наблюдения
Hannoun C. Role of international networks for the surveillance

of influenza. Eur Journal of Epidemiol 1994;10:459-61

Врачи-наблюдатели

Национальные центры по гриппу
(110 лабораторий, более 80 стран)

Всемирная Организация Здравоохранения
(ВОЗ, Женева)

Референс-центры по гриппу
(Лондон, Атланта, Мельбурн, Токио)

Производители вакцин

Процедура выбора вакцинных штаммов

Слайд 5Группы повышенного риска по смертности и осложнениям после гриппа


Возраст > 50

лет
Контингент учреждений длительного ухода
Взрослые и дети с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем (включая астму)
Взрослые и дети с хроническими заболеваниями эндокринной системы (включая сахарный диабет), нарушениями функции почек или гемоглобинопатиями
Взрослые и дети с иммунодефицитами, в т.ч. ВИЧ- инфицированные и лица на иммуносупрессивной терапии
Дети и подростки (6 мес. - 18 лет) на длительной аспиринотерапии
Беременные (если 2-й или 3-й триместры приходятся на гриппозный эпидемический сезон)

CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2002;51 (No. RR-3):7

Слайд 6Предотвращение гриппа - ежегодная вакцинация


Группы высокого риска осложнений
Группы повышенного риска передачи

вируса:
Врачи, медсестры и другие сотрудники медицинских учреждений
Работники ухода на дому за больными групп риска
Родственники пациентов групп риска (в т.ч. дети)

Группы лиц, рекомендованные для особой программы вакцинации:

Вакцинация всех желающих избежать заболевания:

MMWR ACIP
Palache A. M., Influenza subunit vaccine - ten years experience. European journal of clinical research 1992;3:117-138

Руководители, политики, предприниматели, учащиеся
Туристы

Слайд 7Инактивированные вакцины против гриппа
Эффективность
Количество антигенов
Побочные реакции


Высокая
Средняя

12
6


Наружные антигены





Внутренние белки – типоспецифические антигены
Наружные

антигены







Сплит-вакцины (в России не производятся)

Субъединичные

СТАРЫЕ

НОВЫЕ

Содержат реактогенные липиды










Цельно-вирионные

Минимальные

Слайд 8Ежегодно создается трехвалентная вакцина нового состава
А/НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ/20/99 (H1N1) = [А/НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ/20/99]


A/МОСКВА/10/99 (H3N2) = [А/ПАНАМА/2007/99]
B/ГОНКОНГ/330/2001 = [В/ШАНДОНГ/7/97]

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ
на сезон 2002 / 2003

Слайд 9Международные рекомендации возрастного режима дозирования


MMWR, ACIP 2001
Инструкция по применению вакцины Ваксигрип
*дважды,

с интервалом не менее 1 мес., для впервые вакцинирующихся

Возраст


6-35 мес
3-8 лет
9 лет и
старше

Дозировка

0,25 мл
0,50 мл
0,50 мл

1 или 2*

1 месяц

Количество инъекций


Слайд 10

Эффективность вакцинации у детей
Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T,

Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. AJDC 1991;45:445-48

Частота заболевания гриппом и отитом (осложнение),
374 детей в возрасте 1 - 3 года, сезон 1988-89, Финляндия

Группа контроля



Вакцинированные

Грипп А

ОСО

Количество случаев

Грипп А:
эффективность 83%

Частота ОСО:
снижение на 36%

ОСО: острый средний отит

Слайд 11

Эффект вакцинации у детей с астмой
Невакцинированные


Вакцинированные
Процент детей с астмой (средней и

тяжелой степени),
инфицированных вирусом гриппа, Япония, сезон 1992/93 гг.

Sugaya N, Nerome K, Ishida M, Matsumoto M, Mitamura K, Nirasaw M. Efficacy of inactivated vaccine in
preventing antigenically drifted influenza type A and well-matched type B. JAMA 1994;272:1122-26

Грипп A/Н3N2

Эффективность
67,5%

























0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

<7 лет

>7 лет

% инфицированных

Слайд 12

Эффект вакцинации у здоровых взрослых
Плацебо





















Дни нетрудоспособности
по причине ОРЗ
Нетрудоспособность:
снижение на 43%
Вакцинация

849 лиц в возрасте 18 - 64 года,
сезон 1994/95 гг., США

NICHOL KL, Lind A, Margolis KL and al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults NEJM 1995;333:889-893

Вакцина

Слайд 13ГРИПП: Экономические потери

ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ
20 - 30% всех затрат
НЕПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ (нетрудоспособность

и снижение производительности труда)
70 - 80% всех затрат
ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ (в США)
3 - 5 млрд. долларов в год

ГРИПП: ежегодный ущерб каждому человеку, предприятию и обществу

Schoenbaum SC. Economic impact of influenza. The individual's perspective. The Am Jour of Medecine 1987;82:26-30

Слайд 14

Экономическая эффективность вакцинации
Средняя стоимость госпитализации среди вакцинированных и невакцинированных пожилых людей,

Миннеаполис (США), три сезона: 1990/91, 1991/92 и 1992/93 гг.



Вакцинированные


Невакцинированные

Все острые и хронические
заболевания органов дыхания

Сердечная недостаточность

Пневмония (осложнение)

Затраты ($)

Средний экономический эффект: 117$ на одного вакцинированного в год

Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J., Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza
among elderly persons living in the community. NEJM 1994;778-84














90/91

91/92

92/93



















0

20

40

60

80

100

120



















90/91

91/92

92/93



















0

50

100

150

200

250

300

350

400














90/91

91/92

92/93



















0

20

40

60

80

100

120

Слайд 15Заболеваемость гриппом и длительность нетрудоспособности
Группа

Численность Заболеваемость Средняя на 1000 человек длительность нетрудоспособности
Привитые 538 9 6 дней

Непривитые 22 260 18 9 дней

Заболеваемость у непривитых в 2 раза выше, чем у привитых
Длительность нетрудоспособности у непривитых в 1,5 раза выше,
чем среди привитых

( ВАКСИГРИП, “АСКО-Мед”, Алтайский край, 1995)

Слайд 16Французская компания “Авентис Пастер” - лидер в профилактике гриппа
“Авентис Пастер” -


ваш надежный партнер в защите от гриппа

115 лет прогресса
30 лет успеха в борьбе с гриппом
с 1992 г. в России
14 вакцин против
13 инфекционых заболеваний

Луи Пастер - основоположник вакцинации

Слайд 17Характеристика и результаты применения вакцины ВАКСИГРИП

Слайд 18

ВАКСИГРИП: оптимальный состав
Очищенная трехвалентная сплит-вакцина, содержащая антигены трех штаммов, отбираемых

и адаптируемых ежегодно...


... и формулируемая в соответствии с рекомендациями ВОЗ для предстоящего эпидемического сезона


Нет реактогенных липидов

Поверхностные
антигены
Внутренние

Слайд 19
ВАКСИГРИП: этапы производства

Очистка
(двойное зональное
центрифугирование)

Расщепление



Удаление реактогенных
элементов
Сохранение всех
антигенов
БЕЗОПАСНОСТЬ
ИММУНОГЕННОСТЬ
И ЭФФЕКТИВНОСТЬ


Слайд 20ВАКСИГРИП: Минимум противопоказаний и реакций благодаря технологии расщепления и очистки
Эндотоксины

– следовые показатели
С 1997 г. расщепление и очистка с использованием Тритон Х-100

Овальбумин - 0,5 нг/мл (в 2000 раз ниже ПДК)
Пациенты, страдающие непереносимостью куриных яиц, могут быть привиты, если вакцина содержит не более 1 мкг/мл овальбумина

Слайд 21ВАКСИГРИП с 2001 года - без консерванта
Реакции (крайне редко):
Общие – ГНТ и

ГЗТ
Местные – покраснение и уплотнение
Нет статистики по тиомерсалу (только по метиловой ртути)
Нет прямой связи реакции с полученной дозой

Международные рекомендации (1999):
FDA: разрабатывать новые вакцины без тиомерсала
EMEA: у детей до 2 лет использовать вакцины, не содержащие ртуть
ВОЗ: монодозные расфасовки - без тиомерсала

Вакцины «Авентис Пастер», не содержащие тиомерсал:
Ваксигрип, Пневмо 23, Акт-ХИБ, Менинго А+С, Тетракок, ИПВ, Аваксим, Тифим Ви

Слайд 22

ВАКСИГРИП: безопасная вакцина
Частота поствакцинальных реакций после применения вакцины ВАКСИГРИП (n=129)


Местные реакции
Общие

реакции

Боль в месте инъекции
Покраснение
Уплотнение

? tо тела (> 38°C)

Реакции (%)

8,5
3,9
3,9

1,6

Низкая частота поствакцинальных реакций
Продолжительность реакций не более 24 часов

Слайд 23ВАКСИГРИП: Сравнительная реактогенность европейских вакцин
Reactogenicity in the elderly of nine commercial

influenza vaccines: results from Italian SVEVA study. Spila-Alegiani S., et al. Vaccine - 1999 ; 17 : 1898-1904.

Относительный риск развития прививочных реакций

Слайд 24Сравнительная реактогенность
%

%


Флюарикс
Ваксигрип
ЦГСЭН Ханты-Мансийского АО, г. Нижневартовск, 1997-99 г.

Слайд 25Реактогенность вакцины ВАКСИГРИП у взрослых (исследования 1995-2001 гг.)

Слайд 26Реактогенность вакцины ВАКСИГРИП у детей (исследования 1995-2001 гг.)

Слайд 27

ВАКСИГРИП: иммуногенность
Уровень сероконверсии
у лиц 18-60 лет и ≥ 60 лет


Рекомендации Европейской
Фармакопеи

99%

100%

100%

73%

82%

99%

























70%

60%

H3N2

H1N1

B

H3N2

H1N1

B

18 - 60 лет

старше 60 лет

Commission of the european communities. EEC document III/3188/91-EN
Julien, Dupret. Data on file at Pasteur Mйrieux Connaught. 1993/94 composition.






Слайд 28
ВАКСИГРИП: быстрый и интенсивный системный ответ
День 2
Системный ответ
Значительный прирост АОК
(IgG и

IgA)

День 10-15
(IgA, IgG и IgM)
Достигнут защитный
титр антител для
всех трех штаммов

Длительность
Иммунитет сохраняется
около 1 года

Brokstad KA, Cox RJ, Olofsson J, Jonsson R, Haaheim LR. Journal of Infectious Disease 1995;171:198-203

ВАКСИГРИП индуцирует напряженный и длительный иммунитет







































Слайд 29

ВАКСИГРИП: быстрый местный ответ
День 2
Значительное нарастание
АОК в миндалинах
(IgM + IgA)
День

4-9
Максимальный титр
специфических антител
(IgM + IgA)

День 21
Поддержание высокого
титра антител в полости рта

Brokstad KA, Cox RJ, Olofsson J, Jonsson R, Haaheim LR. Journal of Infectious Disease 1995;171:198-203

*АОК - антитело-образующие клетки

Слайд 30Иммуногенность вакцины ВАКСИГРИП у детей (97-100% - с патологией)

Слайд 31Иммуногенность вакцины ВАКСИГРИП у взрослых

Слайд 32ВАКСИГРИП: иммуногенность у работников вредных производств
Не установлено статистически значимых различий в

уровнях иммунитета среди привитых:
в производственных цехах - 94%
в подразделениях без факторов вредности - 95%

Фельдблюм И.В. и соавт. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2002, №2, с. 16-20

Слайд 33
Уровень сероконверсии


Субъединичная
Сплит-вакцина
Иммунитет, индуцированный трехвалентной субъединичной и сплит-вакцинами у пожилых
(> 60 лет),

сезон 1989-90, Италия

Zei T., Neri M. and Iorio AM. Immunogenicity of trivalent subunit and split vaccines (1989-90 winter season) in volunteers of different groups of age. Vaccine 1991;9:613-17

ВАКСИГРИП: Сравнительная иммуногенность у пожилых

Слайд 34Сравнительная иммуногенность
Сероконверсия (%)
НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, Москва, 2000
ЖМЭИ, 2000, №5,

С.40-45

(антитела к вирусу гриппа В)

Слайд 35ВАКСИГРИП: Нейраминидазная иммуногенность у школьников
Сероконверсия: 98-100%

Кратность прироста СГТ:
H1N1 1,7


H3N2 1,4
В 1,4

Заплатников А.Л. и соавт. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики, 2001, №5, с. 8-10

Слайд 36ВАКСИГРИП: Нейраминидазная иммуногенность у пожилых
Самые высокие показатели - в группе привитых

вакциной ВАКСИГРИП
Кратность прироста СГТ:
1,7 - к вирусу гриппа А(H1N1)
1,4 - к вирусу гриппа А(H3N2)
1,6 - к вирусу гриппа В
Сероконверсия - 84%, 82% и 78% соответственно

Бурцева Е.И. и соавт. Вопр. вирусол., №5, 2002, с. 21-25

Слайд 37ВАКСИГРИП: Комплексная иммуногенность у школьников
Сероконверсия одновременно к Н и N:
к

вирусу гриппа А (H1N1) - 95%
к вирусу гриппа А (H3N2) - 86%
к вирусу гриппа В - 86%

Одновременно ко всем 3-м штаммам - 73%

Заплатников А.Л. и соавт. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики, 2001, №5, с. 8-10

Слайд 38ВАКСИГРИП: Сравнительная комплексная иммуногенность у пожилых
Бурцева Е.И. и соавт. Вопр. вирусол.,

№5, 2002, с. 21-25

Слайд 39ВАКСИГРИП: Иммуногенность у детей - титры антител через 3 года

Через 3

года после вакцинации:

59% привитых детей имеют специфические антитела в защитном титре

Заплатников А.Л. и соавт. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики, 2001, №5, с. 8-10

Слайд 40ВАКСИГРИП: Иммуногенность
у детей от 3 лет
Бурцева Е.И. и соавт. Применение

вакцины ВАКСИГРИП у детей с патологией. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики, 1999, №6, С.10-11

Более высокая иммуногенность
при введении 0,5 мл
(по сравнению с 0,25 мл)
у детей в возрасте от 3 до 8 лет

Слайд 41

ВАКСИГРИП: эпидемиологическая эффективность (зарубежный опыт)

Эпидемия 1989-1990, 53 382 взрослых :
Коэффициент эпидемиологической

эффективности 89%
Частота осложнений после гриппа в группе невакцинированных 4,6% в группе вакцинированных 0,5%

ВАКСИГРИП: эффективная защита
не только от гриппа, но и от его осложнений

Merlin M., Buisson Y. BEH 1990; 41:1975-6

Слайд 42
97 %
74-92%
ВАКСИГРИП
Флюарикс
ЦГСЭН Ханты-Мансийского АО, г. Нижневартовск, 1997-99 г.
Эпидемиологическая эффективность
Коэффициент эпидемиологической

эффективности

5,3*

3,9*

* индекс эпидемиологической эффективности

Слайд 43Сравнительная эпидемиологическая эффективность у пожилых
Индекс эпидэффективности
НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, Москва, 2000
(«Вакцинация.

Новости вакцинопрофилактики». 2000, №5, С.8-9

Слайд 44
Более высокая эффективность
при двукратном введении вакцины у ранее непривитых детей в

возрасте от 3 до 8 лет

Мешкова Р.Я. и соавт. Снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ у детей, привитых вакциной Ваксигрип. Вакцинопрофилактика гриппа (2-е издание). Москва, 1998, С. 50-55.

ВАКСИГРИП: эпидемиологическая эффективность у детей до 8 лет

Слайд 45Эпидемиологическая эффективность вакцины ВАКСИГРИП у взрослых
100
Московская обл., Сергиево-Посадский район, РМАПО; Пермь,

Мед. Академия


2000-2001

63-89

Барнаул, КЗ, ЦГСЭН; Украина, Донецк, СЭС; Москва, НИИ вир.


1999/2000

60-88

Братск, «Братсккомплексхолдинг»; Москва, ЦВ НЦЗД; Пермь, УЗ, ГМА


1998/1999

63-100

Воронеж, ЦВ ОДКБ, ВГМА; Ижевск, ЦГСЭН; Москва «МАКС-М»; Нижневартовск, ЦГСЭН, Н. Новгород, МСЧ «НОРСИ»; Сочи, ЦВ; Тюмень, «Астра-Мед»


1997/1998

64-97

Барнаул, «АскоМед»; Москва, ГИСК; Иркутск, УЗ; Красноярск, ЦГСЭН; Москва, ЦВ НИИВС; Пермь, ЦГСЭН УЗ, ГМА; Тюмень, ЦГСЭН


1995/1996, 1996/1997

Коэффициент (%)

Место, организация

Слайд 46100
Сергиев Посад, РМАПО; Пермь, Мед. Академия

2000-2001
63-89
Барнаул, КЗ, ЦГСЭН; Украина, Донецк, СЭС

1999/2000
79-88
Москва,

ЦВ НЦЗД; Москва, НИИ вир., ЦВ «Диавакс», Пермь, УЗ, ГМА


1998/1999

80-100

Воронеж, ЦВ ОДКБ, ВГМА; Ижевск, ЦГСЭН; Москва НИИ вир., ЦВ «Диавакс»; Смоленск, ГМА, ЦГСЭН, Сергиев Посад, РМАПО; Сочи, ЦВ; Тюмень, «Астра-Мед»


1997/1998

91-100

Барнаул, «АскоМед»; Иркутск, УЗ; Москва, ЦВ НИИВС; Москва, МЦ УД Президента РФ


1995/1996, 1996/1997

Коэффициент (%)

Место, организация

Эпидемиологическая эффективность вакцины ВАКСИГРИП у детей

Слайд 47ВАКСИГРИП: Профилактика инфицирования у детей и пожилых
Дети
Снижение частоты инфицирования у детей,

привитых вакциной ВАКСИГРИП, составило 55,4%
Пожилые
Снижение частоты инфицирования зависело от примененной вакцины: у привитых вакциной ВАКСИГРИП снижение было максимальным и составило 63% (для Бегривак – 33%, Инфлювак - 34%, Флюарикс – 54%)
В группе привитых вакциной ВАКСИГРИП не было случаев инфицированности вирусами гриппа В

Бурцева Е.И. и соавт. Вопр. вирусол., №5, 2002, с. 21-25

Слайд 48ВАКСИГРИП и средства неспецифической профилактики гриппа
Привиты 910 детей, группу сравнения составили

1222 ребенка (дибазол, настойка элеутерококка, поливитамины)
Отсутствие общих реакций на введение вакцины ВАКСИГРИП
Заболеваемость гриппом в группе привитых составила 3,4%, в группе сравнения - 11,7% (p<0,05)
5 случаев госпитализации в группе непривитых

Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и соавт. “Сравнительная эффективность вакцины “Ваксигрип“ и средств неспецифической профилактики гриппа.” Terra Medica, 1999, №2, С.20-21

Московская область, Сергиево-Посадский район, 1999 г.

Слайд 49Сравнительная эффективность вакцины ВАКСИГРИП и гомеопатических препаратов
Привиты 100 медработников, гомеопатические препараты

получали 260 медработников
У получавших гомеопатические препараты побочные реакции в 2,5 раза чаще (22,4%), чем после прививки
Заболеваемость гриппом у привитых в 2,8 раза ниже, чем у получавших гомеопатические препараты

Московская область, г. Ивантеевка, 1999 г.

Титкова И.В., Ерохин Е.Н. и соавт. Профилактика гриппа у медицинских работников: вакцина Ваксигрип и гомеопатические препараты. Лечащий врач, 1999, №7, С. 38-39

Слайд 50Экономический эффект вакцинации (ВАКСИГРИП, Алтайский край, “АСКО-МЕД”, 1995)
5,46 рублей на 1 рубль

вложения
при 100% эффективности

Экономический эффект вакцинации представляет собой отношение экономического ущерба к затратам на проведение вакцинации

Слайд 51Экономический эффект вакцинации медицинских работников
Экономический ущерб от гриппа среди непривитых

составил от 40 700 до 61 000 рублей на 100 сотрудников
Экономический эффект прививки вакциной ВАКСИГРИП в 6-9 раз превысил затраты на вакцинацию

Московская область, г. Ивантеевка, 1999 г.

Титкова И.В., Ерохин Е.Н. и соавт. Профилактика гриппа у медицинских работников: вакцина Ваксигрип и гомеопатические препараты. Лечащий врач, 1999, №7, С. 38-39

Слайд 52ВАКСИГРИП: экономическая эффективность в России
5 : 1
Барнаул, “АскоМед” (1996) 5,5

руб.
Пермь, ГСЭН (1997) 6 руб.
Москва, “Макс-М” (1998) 25 руб.
Ивантеевка (Подмосковье) (1999) 6 руб.
Пермь, Комитет здравоохранения (1999) 4,4 руб.

Кратность экономической отдачи (на 1 руб.)

“Вакцинопрофилатика гриппа”, информационный сборник, Москва, 1998;
Вакцинация. Информационный бюллетень, №5, 1999

Слайд 53ВАКСИГРИП
3 штамма вируса гриппа
Ежегодно обновляемый состав
Минимум противопоказаний
Удобные

шприц-дозы
Применяется более 35 лет
Зарегистрирован в 60 странах

В России с 1992 г., применено около 3 млн. доз
В 1998 г. признан лучшей европейской вакциной
Дозировка и схема применения соответствует рекомендациям ЕС, СDС
Доказанная экономическая эффективность

ЛУЧШИЙ ВЫБОР!

Для взрослых

Для детей

Слайд 54Переносимость ВАКСИГРИП у детей
Шарипова И.С. и соавт. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 1999,

№5, с. 8-9
Учайкин В.Ф. и соавт. Вакцинопрофилактика гриппа (2-е издание). Москва, 1998, с. 43-50
Заплатников А.Л. и соавт. Вакцинация. Новости вакцинопрофлактики. 2001, №5, с. 8-10

Слайд 55‰
Заболеваемость военнослужащих, привитых ВАКСИГРИП + Пневмо 23 в сравнении с непривитыми
Демидович,

2002

Слайд 56Эпидемиологическая эффективность вакцинации
%
(КЭ)
Демидович, 2002

Слайд 57Влияние ВАКСИГРИП на степень инфицированности гриппом детей школьного возраста
Защита от инфицирования

вирусом гриппа:
Индекс эффективности – 2,8
Коэффициент эффективности – 64%

Бурцева Е.И., Заплатников А.Л. и соавт. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. №4(22), 2002, с. 8-10

%

Похожие презентации

О войне. Помощник депутата законодательного собрания Амурской области Андрей Петров 334
Внешняя политика США в Южной Африке 382
W B L World Business Law ®. СПРАВОЧНО-ПРАВОВАЯ СИСТЕМА WBL WBLWBL World Business Law ® 372
British Institutions 634
ЕГЭ. Тренажер. Политика. Обществознание 551
Участие общественности в международных форумах на примере Межгосударственной Комиссии по устойчивому развитию (МКУР) Байдакова Наталья, Начальник информационно- 334

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика