Внутреннее расследование презентация

Мастер дорожный А.Ф. Анку-шин на сменно-встречном собрании выдал наряд (за-дание) в письменной форме с указанием мероприятий по безопасному выполнению работ под подпись бригаде монтёров пути, в т. ч. монтё-ру пути В.В. Родину (брига-дир), на очистку и смазку 11-ти стрелочных переводах (СП), протяжку стыковых болтов, добивку костылей на ж. д. станции «Западная», на выполнение хозяйственных работ и заготовку закрепи-тельных пластин.

09.06.17г. 08-30ч.

09.06.17г.
08-00 – 10-00ч.ч.

09.06.17г. 10-30ч.

09.06.17г. 08-30ч.

Прибывший на место происшествия началь-ник участка С.А. Пету-нинг сопроводил на ав-тобусе В.В. Родина в поликлинику ООО «МСЧ Ванадий», где после осмотра хирур-гом и оказания меди-цинской помощи ему выдан лист нетрудо-способности.

- критический фактор (условие)

I

II

III

IV

Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12

А.С. Шестаков поднял заднюю ось и поставил модерон коле-сом на головку рельса. Затем В.В. Родин начал поднимать переднюю ось с целью так же поставить колесо на рельс.
Около 10-30 часов В.В. Родин поставил колесо ребордой на головку рельса, при этом ось модерона соскользнула с го-ловки рельса и модерон с ящи-ком упал, прижав рамой кисть правой руки работника к голов-ке рельса, травмировав ему 3-ий палец.

Выполнив работы на стрелоч-ных переводах, работники сло-жили инструмент в ящик, уста-новленный на модерон, и пока-тили его от СП №20 в сторону СП №8 к путейскому складу. Вёл за рукоять модерон монтёр пути С.В. Мансуров, В.В. Родин двигался впереди модерона, а монтёр пути А.С. Шестаков – сзади. При движении по рельсу под уклон железнодорожного пути, не доезжая СП №8, моде-рон начал под весом инстру-мента увеличивать скорость движения и, чтобы «погасить» скорость, С.В. Мансуров потя-нул рукоять на себя и модерон упал с рельса.

Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства

Отсутствие видимости колеса моде-рона и головки рельса из-за ящика с инструментом при установке на рельс

Личная не осторожность пострадавшего

Процесс

Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства

Личная не осторожность пострадавшего

Провести внеочередной инструктаж по охране труда по профессии монтёру пути службы пути ЦП, СЦБ и КС В.В. Родину.

Бригада самостоятельно решает по использованию модерона

Внести дополнения в конструкцию модерона, крепление к продольным уголкам рамы рукояток, обеспечивающих безопасность работников при установке его на рельс.

Обстоятельства и причины несчастного случая довести до сведения всех работников

Конструктивная особенность модерона

Провести внеочередную проверку требований ОТ в комиссии УГЖДТ у мастера дорожного службы пути ЦП, СЦБ и КС А.Ф. Анкушина.

При выдаче наряда указывать использование/неиспользование модерона при работе

В практике не было подобных н/случаев

Отсутствие видимости колеса модерона и головки рельса из-за ящика с инструментом при установке на рельс

Личная не осторожность пострадавшего

Непреднамеренный недосмотр со стороны руководства

Внутреннее расследование UR_3_0_2014_11_12