ТРАВМА ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГААлександрович Ю.С. презентация

физиологическое или структурное нарушение скальпа, свода черепа или его содержимого.
Таким образом, в это понятие включается широкий спектр нарушений, тяжесть повреждения и возможные потенциальные последствия.

биохимическом уровне.
Результаты могут проявляться в виде немедленных (ПЕРВИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ) и прогрессирующих со временем (ВТОРИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ) реакций.

или череп в целом, что приводит к снижению тканевой перфузии, ишемии и инфаркту.

Гипертермия
Электролитный дисбаланс

быстро запускаемых травмой, что еще больше ухудшает клеточный метаболизм, т.к. затрудняет снабжение клеток мозга кислородом и нутриентами
Вторичные повреждения или мозговые инсульты являются важнейшими факторами, определяющими исход у пациентов с тяжелой травмой головы.

активности АТФ-зависимого насоса
Увеличение внутриклеточной концентрации Na+ и Ca++ и уменьшение содержания К+
Эти ионные сдвиги вызывают деполяризацию нейронов и освобождают глутамат и аспартат
Глутамат усиливает деполяризацию нейронов и проникновение Ca++ в клетку, который активирует протеазы и фосфолипазы
Фосфолипазы усиливают процессы СРО >высвобождение жирных кислот
Жирные кислоты разрушают клеточные мембраны

хотя реагирует также, как и при общей ишемии
Имеется переходная зона, называемая полутенью (PENUMBRA)и снабжаемая кровью по коллатеральным путям. Судьба этой зоны зависит от восстановления кровотока
Регион окружающий полутень, хорошо снабжается кровью и остается нормальным

и приводящие к гибели нейрона ???

Можем ли мы проводить терапию сверяя ее с тем, что происходит в тканях мозга, и в зависимости от этого изменять ее ???

молекул АТФ. При ишемии снижается образование АТФ в цикле лимонной кислоты. При анаэробном окислении глюкозы возникает необходимость образования НАДН из НАД+ путем перевода пирувата в лактат, что приводит к увеличению образования лактата и отношения лактат/пируват.
В разных тканях это соотношение колеблется от 15 до 20. Значения выше 25 свидетельствуют о ишемии ткани.
Сам по себе лактат не может считаться маркером ишемии, т.к. его концентрация увеличивается не только при ишемии, но и при увеличении интенсивности обмена веществ.

увеличивается вход кальция в клетку, активируются фосфолипазы, и, нарушается целостность клеточной мембраны, приводя к повышению концентрации глицерола в интерстиции.
В норме концентрация глицерола в диализате мозга, взятом с применением 10 мм мембраны и перфузии 0,3μl/min составляет 50-100 μM.

каналов и, следовательно, повреждению клеток.
Повышенная концентрация глутамата в диализате свидетельствует о процессах разрушения клеток.
Однако бывает сложно интерпретировать данные, свидетельствующие об изменении уровня глутамата, т.к. глутамат высвобождается не только нейронами: существует большой метаболический пул глутамата.
В норме концентация глутамата в диализате мозга с мембраной катетера 10 мм и скоростью перфузии 0,3 μМ/min составляет 10 μМ.

изменения его метаболических процессов. Уровень глюкозы в диализате человеческого мозга может изменяться по нескольким причинам:
ИШЕМИЯ: снижение скорости перфузии ткани. При этом меньшее количество глюкозы проходит через мембрану и меньше ее оказывается ее диализате.
ГИПЕРЕМИЯ: увеличение скорости перфузии ткани. При этом в диализате оказывается большее количество глюкозы.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ: увеличение концентрации глюкозы при метаболических сдвигах, резистентности к инсулину или внутривенном введении глюкозы. При этом в диализате обнаруживается повышенное содержание глюкозы.
УСИЛЕНИЕ или ОСЛАБЛЕНИЕ метаболических процессов приводит к увеличению или уменьшению потребления клетками глюкозы и переходу с аэробного типа метаболизма на анаэробный. Это влияет на концентрацию глюкозы в интерстиции и, следовательно, диализате (уменьшение или увеличение).

аргинина, ситрулина, ксантина и т.д.
Так как эти вещества не могут быть определены непосредственно у постели больного, они не представляют интерес ля острой оценки ишемии.

поддерживается постоянный ток физ. жидкости, концентрация веществ в которой уравнивается интерстицием тканей была высказана 30 лет назад Delgado и Ungerstedt.
Микродиализ – техника забора образца интерстиция тканей и органов у животных и человека с целью биохимического исследования.
Микродиализ является наименее инвазивным и относительно простым в исполнении методом.

Каролинском Институте у пациента, страдающего болезнью Паркинсона.
Диализат собирался каждые десять минут.
Анализ проводился по большому количеству нейротрансмиттеров и метаболитов.

выявлять вещества с большей точностью. При этих условиях точность определения приближается к 100%. Для мозговых катетеров принята длина мембраны 10 мм и скорость перфузии 0,3μl/min.

проникают через мембрану в перфузионный раствор, протекающий по катетеру. Выявление вещества определяется концентрацией его в диализате и выражается в процентах.

микродиализа в практике нейроинтенсивной терапии //Вестник интенсивной терапии – 2006. –№1–С.16–21.

сосудистые)

Внутричерепные
Сдавление мозга гематомами (ЭДГ,СДГ,ВМГ)
Нарушения гемоциркуляции (вазоспазм)
Нарушения ликвороциркуляции (САК, ВЖК)
Набухание мозга (отек, гиперемия)
Внутричерепная инфекция (менингит)

Повреждения

клеток

мозга

Внечерепные
Гипоксемия, гипотензия, анемия
Гипертермия
Гипонатриемия и гипернатриемия
Гипогликемия и гипергликемия
Гипокарбия и гиперкарбия и др.

Вторичные
механизмы
повреждения
мозга
(потенциально
обратимые)

of Severe Traumatic Brain Injury. – New York: Brain Trauma Foundation and American Association of Neurological Surgeons, 2000.

in infants, children, and adolescents

Finally, and most sincerely, we thank each person who served as an investigator and coauthor on this project. We trust that the uncompensated time and abso­lute commitment over three years will result in improved outcomes for children who sustain traumatic brain injury.
Nancy A. Carney, PhD
Department of Medical Informatics and Clinical Epidemiology
Oregon Health & Science University
Portland,
OR Randall Chesnut, MD
Department of Neurological Surgery
Oregon Health & Science University
Portland,
OR Patrick M. Kochanek, MD
Safar Center for Resuscitation Research
University of Pittsburgh School of Medicine
Pittsburgh, PA

PCCM, 2003

клинические исследования.
Класс II
проспективные рандомизированные контролируемые испытания, которые не соответствуют критериям Класса I, а также проспективные нерандомизированные контролируемые испытания, основанные на больших проспективно сформированных базах данных.
Класс III
последовательно представленные (когортные) исследования, серии наблюдений, сообщения о случаях, мнения специалистов

принципам лечения больных, отражающим высокую степень достоверности
Рекомендации (Guidelines) – основаны на исследованиях Класса II, представляющих стратегию лечения или её особенности и отражают умеренную степень клинической достоверности
Мнения (Options) – основаны на исследованиях Класса III и представляют некоторые моменты лечения в виде утверждений, основанных на мнениях специалистов.

оксигенацию
2. Поддержите кровообращение
3. Введите глюкозу
4. Снизьте ВЧД
5. Прекратите судорожные припадки
6. Начните борьбу с инфекцией
7. Восстановите КОС и электролитный баланс
8. Нормализуйте температуру тела
9. Введите тиамин
10. Подберите специфические противоядия
11. Снимите возбуждение

экзальтация (возбуждение)
R – ригидность (судороги)

давления при ИВЛ
Избегать сдавливание шеи, которое может быть вызвано манжетой эндотрахеальной трубки или фиксирующим воротником Шанца.
Оптимизация реологических свойств крови

мл/кг/час для первых 10 кг + 2 мл/кг для оставшихся кг
20 кг: 4 мл/кг/час для первых 10 кг + 2 мл/кг для следующих 10 кг + 1 мл/кг для оставшихся кг
Holliday M.A., Segar W. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.-Pediatrics.-1957.-Vol.19.-p.823-832.

с ЧМТ рекомендуется ИТ в режиме нормоволемии или даже умеренной гиперволемии, то у детей есть особенности, имеющие анатомо-физиологическую обусловленность, свойственную только детскому организму: эластичные сосуды с повышенной проницаемостью и гидрофильные ткани.
Детям рекомендуется инфузионная терапия в режиме умеренной гипогидратации (75% от физиологической потребности).

гидроксиэтилкрахмалов

мнение, что он обусловлен возникновением метаболического ацидоза из-за повышенного накопления лактата (Plesnila N. et al., 1999; Ивченко И.М., 2003).
Применение глюкозосодержащих растворов ведет к выделению осмотически свободной воды по мере метаболизации глюкозы, что проявляется снижением осмоляльности и формированием отека мозга (К.Томассино, 1999).

или устранять артериальную гипотензию, (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) из-за ухудшения прогноза.
C. Option (Мнения)
Среднее АД должно поддерживаться на уровне не менее 90 мм рт.ст. с целью обеспечения должного церебрального перфузионного давления (ЦПД>70 мм рт.ст.)

мм рт. ст. должно поддерживаться
C. Option (Мнения)
ЦПД в пределах 40-65 мм рт. ст. представляет возрастной континуум
У взрослых – options – ЦПД> 70 мм рт. ст.

не ниже 50 mm Hg.
ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ: 70 = (130+140)/3 - ВЧД
ДЛЯ ДЕТЕЙ: 60 = (100+140)/3 - ВЧД

следует избегать снижения ЦПД < 40 мм рт. ст. > 1 час
повышение ВЧД > 20 мм рт. ст. угрожаемо развитием вторичного повреждения мозга, величина ЦПД отражает адекватность проводимой интенсивной терапии

– Недостаточно данных.
Options – Мониторинг ВЧД показан для новорожденных и детей
У взрослых – Достаточно данных подтверждающих необходимость ВЧД мониторинга для эффективной терапии

блокада
Возвышенное положение головы
Гипервентиляция
Маннитол
Барбитуровая кома
Вазопрессоры, чтобы избежать гипотензии и поддерживать ЦПД > 60 мм рт.ст.
ПРИ ВЧД 25-30 мм рт.ст.
Гипертонический раствор NaCl (Na сыворотки -137-152)
ПРИ ВЧД выше 30 мм рт.ст.
Системная гипотермия (32о C)

КОМЕ

градиент, обеспечивающий ток воды из межклеточного пространства.
Увеличенный объём внутрисосудистой жидкости затем выводится почками, что приводит к дегидратации. Но так как маннитол сам обладает осмотической активностью, осмолярность плазмы также значительно увеличивается с продолжением его использования.
По отношению к головному мозгу эффективность маннитола зависит от степени интактности гематоэнцефалического барьера.
Основным эффектом маннитола является быстрое снижение ВЧД (в течение минут), а также улучшение эластичности мозга.
Немецкие авторы подчёркивают опасность гиперволемического эффекта манитола при ЧМТ в плане провокации внутричерепной геморрагии.

г/кг, далее 0,25 г/кг , так как болюсное введение уменьшает гемоконцентрацию и удлиняет его действие (James et al., 1977).
Максимальный эффект достигается примерно через 60 мин, а общий эффект может длиться до 4 - 6 часов.
При непрерывном введении эффективность маннитола снижается, так как происходит:
Увеличение вязкости крови приводит к снижению ЦПД, вследствии чего возникает вазодилятация церебральных сосудов и повышение ВЧД;
Повышение ВЧД за счет “rebound” эффекта.

в паренхиму мозга, что ведёт к снижению накопления натрия и свободной воды в тканях и препятствует цитотоксическому отёку.
Угнетение фуросемидом продукции ликвора снижает ВЧД и риск возникновения интерстициального отёка мозга.
Приемлемой дозой фуросемида является 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 часов.

создает осмотический градиент на уровне ГЭБ. Помимо уменьшения содержания жидкости в головном мозге, он повышает МК, снижает потребность мозга в кислороде и сокращает образование СО2.

глицерлкиназой. Т.о. любое количество глицерола пересекающее ГЭБ может не аккумулироваться и не давать столь выраженного отека мозга, как при маннитоле.
Вызывает меньшую потерю воды и электролитов чем маннитол.
ГЭБ относительно непроницаем для глицерола. Следовательно рецидив повышенного ВЧД менее вероятен чем при маннитоле.

с дозы 1 г/кг
10% глицерол в изотоническом растворе NaCl назначется в/в в начальной дозе 0,25 г/кг
Интервалы между дозами при любом способе введения 4-6 часов
Осмолярность сыворотки должна поддерживаться ниже 320 мосмоль/л.

мочегонного эффекта манитола он, будучи введенным в конце инфузии манитола, предотвращает феномен “отдачи”.
Их сочетание имеет наиболее выраженный эффект на снижение ВЧД и увеличение диуреза.

!!! При сочетанном применении возрастает опасность электролитных нарушений.

демонстрирующее, что 3% NaCl поддерживает ВЧД<20 у детей с резистентной ВЧГ
Значения натрия достигали 170 ммоль/л
Самые высокие значения осмолярности были 365 мосмоль/л
Оба эти показателя являются допустимыми

данных.
Options - Введение 3% гипертонического раствора NaCl эффективно в пределах 0.1-1.0 мл/кг/час. Должна использоваться минимальная доза для поддержания ВЧД<20 мм рт.ст. Осмолярность < 360 мосмоль/л является допустимой.

не подтвердили преимуществ глюкокортикоидной терапии по влиянию на динамику ВЧД. После этих исследований, исходя из принципов так называемой “доказательной медицины”, они были исключены из современных протоколов интенсивной терапии тяжелой ЧМТ.

ЦСЖ (DeSalles e.a.,1987)
Увеличивает общий метаболизм кислорода в мозге (Orbist et al., 1984; Gennarelli et al., 1979)
Купирует церебральную гиперемию (уменьшает ВЧГ) (Cruz, 1995)

(PaCO2 < 35 мм рт.ст.) у детей следует избегать
Использование умеренной гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт.ст.) оправдано при длительных периодах повышенного ВЧД невосприимчивого к седации и анальгезии, нейромышечной блокаде, дренированию ЦСЖ и гиперосмолярной терапии
PaCO2<30 мм рт.ст. показано при тяжелой рефрактерной ВЧГ. (Мониторирование мозгового кровотока или содержание кислорода в v. jugularis также рекомендуются).

гипертензии, купируемой только снижением температуры тела.
При снижении температуры на каждый градус Цельсия приходится снижение метаболической активности мозга на 7-8%.
Некоторые исследования продемонстрировали, что умеренная гипотермия понижает ВЧД, а также оказывает антиконвульсивное действие.

по шкале GOS,
Поддерживая системную температуру тела в диапазоне 35–35.5о С с первых часов после тяжелой ЧМТ, получили снижение частоты внутричерепной артериальной гипертензии при достаточном ЦПД и отсутствии кардиальной дисфункции или ишемии. Авторы высказывают предположение, что температура 35–35.5оC является оптимальной для лечения пациентов с тяжелым травматическим повреждением головного мозга.
Tokutomi T., Morimoto K., Miyagi T. Optimal temperature for the management of severe traumatic brain injury: effect of hypothermia on intracranial pressure, systemic and intracranial hemodynamics and metabolism // Neurosurg. – 2003. – Vol.52, №1. – Р. 102-111.

О2
Супрессии эксцитотоксичности
Сохранения АТФ и ионного баланса нейронов
Супрессии каскадов образования СР
Уменьшения кислотности ликвора и продукции лактата
Стабилизации клеточных мембран
Восстановления функций ГЭБ

дискомфорте или боли.
Облегчения механической вентиляции.
Повышения субъективного чувства комфорта у пациента.
Подавления кашля и уменьшения ответной реакции на повторяющиеся стимулы (раздражители), например, аппаратное отсасывание слизи.
Седативные препараты и гипнотики, в том числе, бензодиазепины и пропофол, не обладают анальгетическими свойствами, что делает необходимой анальгезию.
Анальгетики – фентанил или морфин, – часто назначаются пациентам с тяжелой травмой головы, чтобы облегчить механическую вентиляцию, уменьшить боль и потенцировать эффекты седации.

А.Л.ПОЛЕНОВА

Пропофол 1-3 мг\кг\час
Фентанил 0.5-1.0 мкг\кг\час
Клофеллин 0.5 мкг\кг\час

свободных радикалов
Стабилизация мембран нейронов
Блокада мембранных каналов
Угнетение метаболизма жирных кислот

барбитуровой защиты (Schalen et al., 1992)
Анэргия – обуславливает скрытое развитие инфекции
Характерно - развитие трофических нарушений и тромбоз вен
Развивается - парез желудочно-кишечного тракта
Существует высокий риск кардиологических осложнений
Быстро формируются - водно-электролитные нарушения
Невозможность клинической оценки состояния больного – в течение 12 и более часов после прекращения введения барбитуратов.

кровати на 30о.
2. Инфузионная терапия в режиме умеренной гипогидратации (75% от физиологической потребности).
3. Мочегонные препараты: маннитол в дозе 0,25–1,0 г/кг при остро развивающемся отеке или фуросемид в дозе 0,5–1,0 мг/кг в случае «плановой» гипогидратации)маннитол в дозе 0,25–1,0 г/кг или фуросемид в дозе 0,5–1,0 мг/кг.
4. ИВЛ в режиме низкой нормокапнии (рСО2 на уровне нижней границы возрастной нормы).
5. Контроль температуры тела с помощью физических и фармакологических методов с поддержанием низкой нормотермии.
6. Предупреждение возбудимости и ригидности (судорожной активности): диазепам в дозе 0,15–0,3 мг/кг болюсно (или мидазолам в темпе 0,1 мг/кг/час), тиопентал–натрий в болюсной дозе 3–5 мг/кг и 1 мг/кг⋅ч для поддержания эффекта.
7. Обезболивание путем постоянной в/в инфузии фентанила в темпе 1 мкг/кг⋅ч. Лидокаин в дозе 1 мг/кг в/в перед различными процедурами (санация трахео–бронхиального дерева и т.п.).

или полное поперечное размозжение спинного мозга.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ - гематомиелия наступает в результате разрыва обычно уже измененных сосудов (на почве артериосклероза, ревматизма, сифилиса, заболевания крови и др.).
ГЕМАТОРРАХИС - кровоизлияния в оболочки спинного мозга. Возникают при закрытых травмах либо при ранениях крупных артериальных стволов, когда кровь изливается в субдуральное и эпидуральное пространство.

пригибается к туловищу вне средней оси, разрывая заднюю спинную связку.
КОМПРЕССИЯ – результат несчастных случаев во время ныряния.
ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ – в шейной области встречаются у пожилых пациентов с шейным артритом и сопровождаются кровотечением в серое вещество.

моторной функции с сохраненной сенсорной функцией)