Теория фолликулогенеза. Гормональная подготовка к стимуляции: КОК, эстрогеновый и андрогеновый прайминг. презентация

Боярский К.Ю.
9 сентября 2015 г.
Преконгрессный курс
г. Сочи

половых клеток (ППК) происходит в районе задней кишки желточного мешка на третьей недели развития эмбриона (5 неделя беременности).
6-8 неделя беременности - начало миграции ППК вдоль задней кишки и заселение уро-генитальных гребешков (на 6 неделе: 450 -1400 ППК - оогоний).
8 неделя беременности - первые признаки развития по типу яичника (отсутствие экспрессии SRY гена) и мощное размножение оогоний, начало формирования синцития – количество оогоний от 26 000 на 8 неделе до 250 000 на 11 неделе беременности.

- первые признаки вхождения оогоний в мейоз - стадия лептотены (фактически исчезают на 26 неделе беременности ).
5. 12 неделя -первые признаки формирования примордиальных фолликулов путем деградации герменативного синцития и участия в образовании клеток прегранулезы из целомического эпителия и клеток предшественников теки из мезодермальных клеток.
6. 14 неделя - появляются клетки на стадии зиготены (фактически исчезают на 26 неделе беременности), 15-16 неделе на стадии пахитены (фактически исчезают на 28 неделе беременности), 18 неделе диплотена - остаются, но подвергаются мощным процессам деградации (апоптоз).

наивысшее число половых клеток - 7 000 000, находящихся на разных стадиях развития.
8. 28 неделя беременности -остановка процесса мейоза в яичнике - все ооциты на стадии диплотены - однако процесс уменьшения числа примордиальных фолликулов продолжается и к родам в яичнике девочки их около двух миллионов, к менархе 250 000 - 450 000. Из них в норме овулирует 400-500. Согласно современным представлениям число примордиальных фолликулов остается постоянным и только тратиться.

HUMAN OVARIES.
Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1963 Oct 22;158:417-33.

соседних примордиальных фолликулов
С – влияние внешнего фактора

яичника. Руки прочь от коркового слоя яичников!!!

периода в течении менструального цикла, Human Reproduction, т. 17, стр. 1399-1403, 2002

новый взгляд на проблему старения. Nat Rev. Genet., т. 13, стр. 493-504, 2012

и эстрадиола
Возобновление мейоза
Выход комплекса ооцит-кумулюс за пределы фолликула

кумулюса и ооцитах

При использовании длинного протокола планирование легко осуществимо, так как после достижения десенситизации можно сдвигать день начала стимуляции.
И хотя образование кист яичников не уменьшает вероятность наступления беременности (Feldberg D et al. Ovarian cyst formation: a complication of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy.Fertil Steril. 1989 Jan;51(1):42-5), назначение пероральных контрацептивов перед длинным протоколом может помочь как избежать кист, так и уменьшить время проведения длинного протокола (Bozdag G. et al. Pretreatment with oral contraceptive pills does not influence the pregnancy rate in the long leuprolide acetate protocol. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(1):53-7).
Также при применении длинного протокола есть возможность как отложить на несколько дней назначение ХГЧ, так и сделать эту инъекцию раньше без особого влияния на частоту наступления беременности (Miller KF et al. Follicle size and implantation of embryos from in vitro fertilization. Obstet Gynecol. 1996 Oct;88(4 Pt 1):583-6)

начинается на 2-3 дни цикла.
Часто этот день трудно предсказуем и наличие доминирующего фолликула более 9-10 мм может не позволить начать стимуляцию.

цикла (Huirne J. et al. Are GnRH antagonists comparable to agonists for use in IVF? Hum Reprod. 2007 Nov;22(11):2805-13)
Назначение овуляторной дозы ХГЧ может быть сдвинуто на один день без ухудшения прогноза (Tremellen KP, Lane M Avoidance of weekend oocyte retrievals during GnRH antagonist treatment by simple advancement or delay of hCG administration does not adversely affect IVF live birth outcomes.Hum Reprod. 2010 May;25(5):1219-24).
Однако откладывание на два дня значительно ухудшает частоту наступления беременности (Kolibianakis E. et al. Prolongation of the follicular phase in in vitro fertilization results in a lower ongoing pregnancy rate in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropin-releasing hormone antagonists. Fertil Steril. 2004 Jul;82(1):102-7).

pretreatment significantly reduces ongoing pregnancy likelihood in gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles: an updated meta-analysis. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2382-4.

протокола

A Guivarc’h-Levêque et al Gynecol Obstet Fertil 2010; 38:18-22

Препараты эстрадиола валериората 4 мг назначались с 25 дня цикла до дня планируемой стимуляции, что позволяло назначать препараты ФСГ в планируемый день.

мг ДГЕАС в течение 30-120 дней.

Gleicher N. и др. «Улучшение показателей уменьшенного овариального резерва после назначения ДГЕАС», RBM online, т. 20, стр. 360-5, 2010

перед овариальной стимуляцией у пациенток с плохим ответом.