Сложные вопросы возмещения затрат на оказание медицинской помощи в сфере ОМС презентация

Фарит Накипович–
д.э.н, заместитель директора ФГБУ
«ЦНИИОИЗ» Минздрава России

ID 172695/HEOR/Slides/10.13/1

руб. вошло в тарифы
Для чего скорую помощь включили в ОМС?
Что оно нам дает? ЕФФС
Риски кредиторской задолженности при одноканальном финансировании возрастают (различный уровень коммунальных платежей при едином тарифе и т.д.)
Как гасить кредиторскую задолженность?

реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ
(разработаны в соответствии с поручением Правительства Российской Федерации от 16.10.2010 №СС-П16-7135)

субсидии на иные цели (абзац второй части 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации). Примером таких субсидий могут являться … субсидии на погашение кредиторской задолженности этих учреждений.

мебели относятся на статью 310 "Увеличение стоимости основных средств" КОСГУ и в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются, за исключением оборудования, которое согласно сертификату (декларации) соответствия относится в соответствии с Классификацией основных средств к виду 14 3311320 "Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек" раздела 14 0000000 "Машины и оборудование".

лицам?
Источник средств сейчас?
ОМС!!!
Как решать эту проблему?

оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов

Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления).

остальное (разницы) – в ДМС?
Это неполная оплата со стороны ДМС или это соплатеж дополнительно к ОМС?

в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

средства на это учтены?
Как методологически правильно решать этот вопрос?

обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных Основами либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

использованием более качественных лекарств, расходных материалов, имплантов?

применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

которые превышают возможности, включенные в стандарт. Например, если человек хочет заменить, скажем, модель искусственного сустава или имплантата на более новую и совершенную версию или заменить дженерик (воспроизведенную форму лекарства) на оригинальный препарат, то он может заявить об этом и доплатить разницу между той стоимостью, которая учтена в государственном тарифе, и стоимостью более дорогих вариантов». http://www.kommersant.ru/doc/2097352

стоимость тарифа на операцию выделена отдельно
Почему?

могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

«Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи,

страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования».

помощи;
особенности половозрастного состава населения субъекта РФ;
уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ, основанные на данных медицинской статистики;
климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения в порядке, установленном законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

в стоимость тарифа не означает, что итоговая величина тарифа будет достаточна для приобретения данного препарата. 

страхования разработаны Рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, которые называются «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)».

способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ, способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

услуг), а цены на каждую из них позволяют просчитать стоимость стандарта по лечению конкретного заболевания.

КСГ. В дальнейшем КСГ объединены в КПГ на основе профилей стационарной медицинской помощи и к ним установлены поправочные коэффициенты, как средневзвешенные показатели КСГ.

соответствии с ПГГ-2013 на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 1657 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1756,2 рубля;

использования препарата, поскольку стоимость лечения (в.ч. стоимость дорогостоящего препарата) будет «размыта» между другими заболеваниями, входящими в группу заболеваний, объединенной данной КСГ.

использованием дорогостоящих препаратов.
Но штрафы СМО!

будут установлены тарифы, позволяющие окупить применение дорогостоящих препаратов, независимо от того, вошли ли они в стандарты или нет.

возможность допускают.

подгруппы, и отдельные заболевания, на которые Министерством здравоохранения Российской Федерации установлены стандарты медицинской помощи, с расшифровкой в разрезе кодов МКБ-10 (для терапевтических подгрупп) или кодов Номенклатуры (для хирургических подгрупп). При этом оплата стационарной медицинской помощи может быть осуществлена по стоимости стандарта медицинской помощи.

на расчете тарифов по стандарту с учетом средней закупочной стоимости

Федерации для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп).