Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченовакафедра патофизиологии НАРУШЕНИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕР- И ГИПОТЕНЗИИ. презентация

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕР- И ГИПОТЕНЗИИ.

К. м. н., доц. Ю.А. Митенков
2014 г.

патогенеза гипертонической болезни.
Течение и осложнения гипертонической болезни.
Принципы диагностики, лечения и профилактики гипертонической болезни.

страдают около 25% взрослого населения;
У лиц старше 65 лет – достигает 65%, с преобладанием изолированной систолической артериальной гипертензией;
До 50-летнего возраста – ГБ чаще бывает у мужчин, после 50 – у женщин и протекает легче, чем у мужчин;
2. Тяжестью осложнений и высокой степенью инвалидности при гипертонической болезни:
Риск сердечно-сосудистых осложнений при ГБ вырастает в 20 раз;
Болезнь укорачивает жизнь на 10-20 лет;
Более чем у 50% больных осложнения ГБ: СН, ретинопатия, нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность, кардиомегалия и др.

с нас-ледственной предрасположенностью;
развивается вследствие первичной дисфункции высших регулирующих центров и последующих нейро-гормональных, почечных и других механизмов с нарушением местной и системной гемодинамики;
основным проявлением заболевания является артериальная гипертензия;
характеризуется функциональными, а на поздних стадиях - и органическими изменениями в почках, ССС, ЦНС, органах зрения, и др. ослож-нениями.

По МКБ-10 – I10 – эссенциальная (первичная) гипертензия.
I11 – I12 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением (соответственно) сердца, сердца с СН и без СН, поражением почек и др. варианты течения ГБ.

(ВОЗ, 1993;)

АДсист. (мм.рт.ст.) АДдиаст. (мм.рт.ст.)
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130 – 139 85 – 89
АГ I степени 140 – 159 90 – 99
АГ II степени 160 – 179 100 – 109
АГ III степени >180 >110
Изолированная систоли- ческая гипертензия >140 <90

диагностического заключения, использование 3-стадийной классификации ГБ (ВОЗ,1993).

ГБ 1 стадии – характеризуется наличием стойкой хронической систоло-диастолической АГ (как правило 1-й степени) и отсутствием изменений «органов-мишеней».
ГБ 2 стадии – предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны «органов мишеней».
ГБ 3 стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний с наличием функциональных изменений со стороны «органов мишеней».

доля генетических факторов до 75%;
доля наследственной предрасположенности у 50% больных; (Williams и соавт., 1993)

Роль факторов внешней среды

Факторы риска

Факторы, влияющие на развитие ГБ

АПФ (аллели I и D; генотипы II, ID, DD):
Аллель D и генотип DD - риск развития ГБ и ее осложнений особенно в российской популяции, в меньшей степени у немцев, датчан, французов;
аллель I генотипы I I – у японцев, китайцев защищающими от развития ГБ.

2. Гены, регулирующие синтез альдостерона:
Располагается на 8-й хромосоме;
Приводит к развитию:
Гиперальдостеронизма (за счет избыточной продукции предшественников 18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола);
Объем-зависимой формы ГБ;
Синтез альдостерона зависит от АКТГ.

3. Ген, контролирующий синтез 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы второго типа (синдром мнимого избытка минералкортикойдов; (в норме превращает кортизол в малоактивный кортизон; Benediktsson и Edwards; 1994):
В 30% случаев ГБ;
В итоге: увеличение в крови 11-β-гдрокси- и 11-оксиметаболитов кортизола;
Взаимодействуя с почечными минералкортикойдными рецепторами, приводят к стабильной АГ;
Угнетению функции плРААС.

синтез амилоридчувствительных натриевых каналов нефрона (синдром Лиддла, псевдоальдостеронизм):
Распологается в 16 хромосоме;
Наследуется аутосомно-доминантным путем;
Увеличивает реабсорбцию NA+ в почечных канальцах и уменьшает секрецию альдостерона (по механизму обратной связи).

5. Ген ренина:
Располагается в коротком плече 1-й хромосомы;
Обнаруживается у 30% больных ГБ;
В итоге - гиперренинемия;
Высокий риск развития ГБ и осложнений ССС (Aldermann и соавт., 1991).

6. Ген ангиотензиногена (Samani, 1994) – 2 точечные мутации: Т174М и М235Т:
Мутация М235Т (замена треонина на метионин) приводит к повышению ангиотензиногена;
Риск развития ГБ в различных этнических группах, ИБС, инфаркта миокарда.

7. Ген α-аддуцина (Cusi и соавт.,1997.) (участвует в регуляции транспорта натрия в канальцах почек):
Повышенная чувствительность к соли у больных ГБ.

ангиотензина II (Reisell и соавт., 1999; В.С.Моисеева и Ж.Д. Кобалава 2002):
Локализуется в 3-й хромосоме;
Располагается на мембранах ГМК, почечных сосудов, клетках мезангия, надпочечниках, головного мозга;
Наличие аллеля С – снижает чувствительность барорефлекса;
Способствует развитию СС заболеваний и развитию ГБ.

9. Ген эндотелиалной NO-синтетазы (Uwabo и соавт.,1998; Miaymoto и соавт., 1998; А.О. Манушкин и соавт., 2002 и др.):
Расположен на 7-й хромосоме;
Нарушение синтеза NO.
10. Нарушение трансмембранного транспорта ионов (Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов, 1987; С.Н.Орлов, и соавт., 1995; А.А. Веренинов и соавт., 1991; М.Н. Маслова 2001 и др.):
Увеличение скорости NA+ \NA+ противотранспорта;
Увеличение скорости NA+ \ Η⁺ - обмена в клетках;
Увеличение скорости NA+ - Cl⁻ котранспорта;
В итоге:
Увеличивается проницаемость мембран для NA+;
Увеличивается чувствительность ГМК к сосудосуживающим БАВ.

ГБ (связана с мутацией генов, кодирующих ферменты и структуры (С.А. Батурова, 2001;, М.А. Мкртумян, 2001, и др.):
Субстрат инсулиновых рецепторов и их количество;
Гликогенсинтетазу;
Гормончувствительную липазу;
β₂-адренорецепторы;
Транспортеры глюкозы в клетку (Glut-2 и Glut-4);
Белок, связывающий свободные жирные кислоты (FABP-II);
Фактор некроза опухоли-α;
Дефекты Rad-белка и URS-ингибитора тирозинкиназы рецептора инсулина.
Разобщающий протеин (UCP-1);
В итоге:
инсулинорезистентность является важнейшим проявлением метаболического синдрома и приво-дит к развитию ГБ.
12. Гены эндотелина-1 и его рецепторов (Nicaud и соавт.,1999; Tiret и соавт.,1999; и др.):
В-рецепторы увеличивают синтез простациклина и NO;
А-рецепторы, локализуются на ГМК, при их возбуждении сосуды суживаются;
Известно 6 полиморфных маркеров гена А-рецепторов и 3 полиморфных маркеров В-рецепторов;
Наличие полиморфных маркеров А-рецепторов и\или отсутствие полиморфных маркеров В-ре-цепторов у пациентов увеличивают риск развития ГБ.

(патогенетическую основу развития ГБ составляет):

Увеличение ОЦК и венозного возврата крови к сердцу, компенсаторная вазоконстрикция, АГ;
Избыточное накопление натрия в эндотелиальных и ГМК и увеличение ОПСС;
Повышенная чувствительность этих клеток к сосудосуживающему влиянию САС и ангиотензину II.

Недостаточное поступление с пищей и водой кальция:
Увеличивается захват кальция ГМК, что повышает их тонус и увеличивает риск развития АГ.

3. Недостаточное поступление с пищей магния (патогенетическую основу развития ГБ составляет):

Повышенная активность РААС (А.И. Мартынов и соавт., 1997);
Повышенная активность САС (Itoh и соавт., 1995);
Снижение активности Mg2+ Ca2+ - АТФ-азы, NA+ \ K+ - АТФ-азы в связи с дефицитом АТФ (синтез АТФ идет с участием магния);
Снижением эластических свойств аорты;
Повышенной чувствительностью к стрессовым ситуациям (Osbome-Pellegrin и соавт., 1995).

Kaplan, 2001 и др.; патогенетическую основу развития ГБ составляет):
Снижение эндотелий-зависимой вазодилятации;
Выделение большого количества НА из адренергических нервных окончаний под влиянием никотина;
Повышение активности САС;
Фактор, влияющий на развитие ИБС и ее осложнений, рака бронхопульмональной системы.
Алкоголь (по Crigni и соавт.,1989, «пороговая доза алкоголя, превышение которой приводит к развитию АГ, колеблется от 20 г в день до 300-480 г в неделю» , патогенетическую основу развития ГБ составляет):
Встречается у 20% всех больных ГБ (Chan и соавт., 1985; А.Н. Бритов и соавт.,1991; и др.);
Повышенная активность САС (сохраняется в пределах 10 дней после его последнего приема);
Угнетение барорецепторных рефлексов;
Повышение уровня ангиотензина-II в ЦНС и уменьшение количества α-адренорецепторов в гипоталамусе (Strickland и соавт., 1989);
Нарушение активности Mg2+ - Ca2+ – АТФ-азы , NA+ \ K+ - АТФ-азы и транспорта ионов NA+ . Ca2+ через мембрану ГМК, снижение Mg2+ ;
Повреждение почек при злоупотреблении алкоголем (гиперурикемия, поражение интерстиция почек).
6. Особенности климатогеографического района проживания.

свидетельствуют, что сочетание ГБ с ожире-нием у мужчин составляет 70%, у женщин 61% ; патогенетическую основу развития ГБ составляет):
Повышенная активность САС (Ж.Д. Кобалава., 2000, и др.);
Повышенная активность РААС (Ж.Д. Кобалава., 2000, и др.);
Повышенная чувствительность к соли и развитие объем-зависимой АГ;
Является составной частью метаболического синдрома, для которого характерна АГ.
Гиподинамия (патогенетическую основу развития ГБ составляет):
Нарушение способности ССС тонко адаптироваться к стрессовой ситуации;
Детренированность депрессорной системы (барорецепторного механизма);
Дисбалансом прессорных и депрессорных механизмов с преобладанием первых.
9. Социальное и экономическое положение (Staesser и соавт., 1994, и др.):
Риск развития ГБ, ИБС выше среди людей, занимающих низкое социально-экономическое положение.
10. Психоэмоциональные стрессовые ситуации:
«гипертензия белого халата»;
«ГБ на рабочем месте» и др.

возрастом;
среди пожилых пациентов ГБ частой формой АГ яв-ляется изолированная систолическая гипертензия.

Пол:
До 40 лет ГБ преобладает у мужчин;
В старших возрастных группах – это преобладание мужчин не столь выражено;
ГБ у рожавших женщин с эклампсией;
ГБ беременных (гестоз).

Этнический фактор (Folkov,1982):
ГБ чаще наблюдается у лиц негроидной расы в связи с:
Более выраженной гипертрофией ГМК артерий
Более высокой активностью РААС;
Большей чувствительностью к соли по сравнению с представителями белой расы.
Другие факторы:
Дефицит эстрогенов;
СД;
Дислипопротеинемии;
Увеличение фибриногена;
Увеличение С-реактивного белка; и др.

САС;
Адренергических структур ретикулярной формации;
СДЦ.

Усиление прессорных механизмов

нейрогенных

Активация БАВ прессорного действия

Артериолы, венулы, сердце.

Транзиторное увеличение:
ОПСС;
ОЦК;
сердечного выброса крови

Транзиторная артериальная гипертензия

П.Ф. Литвицкий; 22 – патофизиология сердца и сосудов, №46

(имидазолиновые рецепторы I типа и α₂-адренорецепторы)

активности барорецепторов синокаротидной зоны и аорты

Повышение артериального давления

Уменьшение реабсорбции NA+ и воды в проксимальных канальцах нефрона почек ;
Уменьшение выделения КА из хромафинных клеток.

Снижение активности симпатического отдела вегетативной НС;
Повышение тонуса парасимпатической НС.

Уменьшение ОПСС

Снижение АД

атеросклероза

Ремоделирование миокарда

Сужение просвета артериол

СН

Нарушения кровообращения в органах и тканях

Реализация механизмов стабилизации артериальной гипертензии (АГ)

Рефлексогенного (барорецепторного)

эндокринного

Органоишемического (в основном почечного)

гемического

Стабильное увеличение:
ОПСС;
ОЦК;
сердечного выброса крови.

Стабильная АГ (стабильная ГБ)

(П.Ф. Литвицкий; 22 – патофизиология сердца и сосудов, №46)

простагландин Н
супероксид-анион
эндоперекиси

NO
эндотелиальный фактор гиперполяри-зации
простациклин
адреномедулин
брадикинин
натрийуретический пептид С-типа

Нормальный сосудистый тонус

натрийуретичес-ких пептидов;
адреномедулина

Тромбоксана
Pg H₂
Супероксиданионы
Эндоперекиси

Эндоте-лина-1

АПФ
АТ-II

Pg I₂

Бради- кинина

Эндотелийзависимой вазодилятации

Эндотелийзависимой вазоконстрикции

Ремоделирование артерий: гипертрофия ГМК, увеличение содержания матрикса, гипертрофия стенки

ОПСС
эластичности стенок сосудов

Артериальная гипертензия

САС

РААС

Инсулиноре-зистентность: инсулина

ККС

Активности депрессорной системы почек

Дисфункция эндотелия

Вазоди-лятационнй активности

Вазокон-стрикторной активности

Артериальная вазоконстрикция
Ремоделирование артерий ОПСС, ОЦК, сердечного выброса; эластичности артерий

Гипертоническая болезнь

артерий при ГБ: Микроангиопатии при ГБ

Поражение периферических артерий при ГБ: Макроангиопатии при ГБ

Поражение почек при ГБ

Поражение сосудов сетчатки глаза при ГБ

Поражение головного мозга при ГБ

и, как следствие,
возникновение инфаркта миокарда,
с последующим постинфарктным кардиосклерозом,
и ишемической кардиомиопатией

Причины недоста-точности кровообращения (СН) у больных с гипертоническим сердцем (Vasan и Levy (1996)

Снижение коронарного резерва

Увеличение относительной толщины стенки желудочка

Склонность к аритмиям

Ускорение процессов старения в сердце