ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Сочетание таких симптомов как упорная боль в правой подвздошной области, потеря веса, диарея и эпизоды лихорадки, а также указание в анамнезе на аппендэктомию, которая не привела к улучшению самочувствия больного, позволили сформулировать предварительный диагноз болезни Крона.
2. Диагноз болезни Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки был подтвержден с помощью инструментальных методов исследования:
а) при колоноскопии: слизистая оболочка подвздошной кишки рыхлая, имеет мелкобугристый рельеф
б) при морфологическом исследовании биоптатов из терминального отдела подвздошной кишки: в собственной пластинке слизистой и в подслизистой основе множество лимфоидных фолликулов, макрофагальная гранулема, лимфоплазмоцитарный инфильтрат с примесью единичных эозинофилов и фибробластов
б) при компьютерной томографии с контрастированием: утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки с деформацией рельефа слизистой оболочки, регионарная лимфаденопатия, уплотнение околокишечной клетчатки в этой области.
3. Патогенетическая терапия Пентасой привела к исчезновению симптомов болезни Крона.
Клинический диагноз:
Болезнь Крона: терминальный илеит, активное течение заболевания по Бесту (165 баллов).
Эрозивный дуоденит. Хронический гастрит, Helicobacter pylori ассоциированный.
Билиарный сладж.
Status praesens: Состояние относительно удовлетворительное. Рост 188 см. Вес 75 кг. ИМТ 21,25 кг/м2. Кожные покровы чистые, видимые слизистые розовые. ЧДД 16 в мин. ЧСС 78 в мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, в области правого подреберья, правой подвздошной области, при исследовании подвздошной кишки пальпируется тяж, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижный, выраженная болезненность при пальпации. Кишечные шумы прослушиваются. Симптомов раздражения брюшины нет.
Жалобы при поступлении на:
Боли ноющего характера в правой подвздошной области,
Боли в эпигастральной области и правом подреберье, возникающие натощак, иногда ночью, уменьшающиеся после еды,
Кашицеобразный стул до 3-5 раз в сутки,
Похудание на 10 кг в течение года,
Подъёмы температуры тела до 38 Со,
Выраженную общую слабость, потливость,
Изжогу, отрыжку воздухом и кислым.
В - мультипланарная реконструкция.
Изменения терминального отдела подвздошной кишки (указана стрелками).
Гаустрация толстой кишки симметричная. При дополнительной инсуфляции воздуха петли толстой кишки раздуваются на всём протяжении, участков локального утолщения кишечной стенки, зон ригидности не выявлено. Околокишечная клетчатка неравномерно уплотнена, структурна. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Б - регионарная лимфаденопатия: определяются множественные регионарные лимфоузлы размерами до 7 мм, с чёткими контурами, однородной структуры, без тенденции к слиянию (указаны стрелками).
Рис.2. Компьютерная томография органов брюшной полости.
Рис.3. Гистологическое исследование.
А (окр. г-э, х 40), подвздошная кишка. Большая часть слизистой оболочки вытеснена лимфоидноклеточными скоплениями, визуализируется очень небольшой участок сохранившейся слизистой оболочки. Лимфоидные фолликулами различных размеров с реактивными центрами и без них.
Б (окр. г-э, х 100). Слизистая оболочка вне инфильтрата: в относительно сохранном участке ворсинки длинные, ветвящиеся, с большим количеством энтероцитов. В дне крипт видны панетовские и бокаловидные клетки. Между криптами и ворсинками диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат.
В (окр. г-э, х 400). В собственной пластинке диффузный воспалительный инфильтрат и очаговое скопление макрофагов в виде узелка – макрофагальная гранулёма (указана стрелками).
Г (окр. г-э, х 40), слепая кишка. Отмечается гиперплазия лимфоидной ткани.
Рис. 1. Схема истории заболевания больного Р., 28 лет.
Рис. 4. Состояние больного Р., 28 лет на фоне лечения (в динамике).
ПЕНТАСА
2,0
Болезнь Крона : терминальный илеит
В
А
Б
В
Г
Б
А
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
10.12.10г. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) не деформирована, слизистая отёчна, гиперемирована, множественные мелкие, поверхностные эрозии до 0,3 см с чистой поверхностью. В просвете большое количество светлой желчи. Заключение: Эрозивный бульбит.
14.01.11г. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии эрозии ДПК зажили, сохраняются явления гастродуоденита, произведены биопсии из ДПК для исключения болезни Крона.
Слизистая оболочка ДПК обычной толщины. Ворсинки местами укорочены, а крипты удлинены. В ворсинках и криптах число бокаловидных энтероцитов уменьшено. Часть крипт вытеснена гиперплазированными дуоденальными железами. В собственной пластинке слизистой очень плотный диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат. Заключение: выраженный диффузный хронический дуоденит вне обострения. Изменений, характерных для болезни Крона не выявлено.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КОЛОНОСКОПИЯ
Колоноскоп введён в подвздошную кишку на 40 см; просвет её не изменён, слизистая бледно-розовая, рыхлая, имеет мелкобугристый рельеф. Сосудистый рисунок выражен слабо. Выполнена биопсия слизистой в проксимальном отделе, в дистальном отделе подвздошной кишки и в слепой кишке. Тонус толстой кишки сохранён. Гаустрация выражена. Слизистая розовая, эластичная с неизменённым сосудистым рисунком. В просвете большое количество светлой желчи с примесью слизи. Заключение: Болезнь Крона (?) с поражением терминального отдела подвздошной кишки. Патологических изменений толстой кишки не выявлено.
А - стенки терманального отдела подвздошной кишки (указана стрелками) неравномерно утолщены максимально до 6 мм на протяжении около 5-6 см; рельеф слизистой
на этом уровне деформирован. Наружный
контур кишечной стенки чёткий.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
