Особенности лечения бесплодия у старшей возрастной группы женщин презентация

«ГЕНЕЗИС»
Кафедра акушерства и гинекологии
Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и ПП
СПБПМА

4 июня 2011 г.
Санкт-Петербург

но также за человеческие ресурсы….
Африка – последняя надежда человечества, но и на этом континенте видны явные тенденции к падению рождаемости и стабилизации числа жителей.
Мировое население выросло в четыре раза за XX век, когда как к 2050 году оно даже не удвоится.
С 1995 по 2008 г.г. средняя ожидаемая продолжительность жизни в мире увеличивалась на 4 часа каждый день.
К 2050 году каждый третий житель Европы будет старше 65 лет.
В настоящее время больше половины населения живет в областях, где нет естественного замещения народонаселения.
Основная проблема – долгая продолжительность жизни и мало детей.
В 2008 году в Европе на одного пенсионера приходится четыре работающих, в 2050 году на одного пенсионера придется только два работающих.

Grant G., Президент корпорации RAND Europe, 2008

называемый бэби-бум после Второй Мировой войны не был столь высоким в странах Восточной Европы, как в странах Западной Европы и быстрее закончился.
В 60-е годы XX века в Европейской части СССР стал формироваться стереотип семьи, состоящий из 1-2 детей. Обычно дети рождались у женщин выходивших замуж в 19-25 лет, после чего дети рождались с коротким промежутком.
Под такую малодетную семью формировалась инфраструктура – количество роддомов и больниц, детских садов и школ. Это привело к тому, что такой показатель, как число детей на одну женщину упало в РСФСР и других европейских республиках СССР к 2,0, что близко к минимуму естественного замещения популяции.
Не везде малодетная семья, сформировавшаяся в возрасте до 30 лет – это стандарт. Например, во Франции число детей в семье около трех, тогда как средний возраст первых родов приближается к 30 годам, а это значит, что большинство детей рождается при возрасте матери от 30 до 40 лет.

частоте плодовитости (ОЧП) – 2,1 и более.
Снижение ОЧП ниже показателя 1,3 приводит к необратимым изменениям в популяции и уменьшению населения страны в двое в течении 50 лет.

СССР во всех странах бывшего социалистического лагеря произошел настоящий провал с рождаемостью. Эта тенденция достаточно быстро превзошла положительный эффект увеличившейся продолжительности жизни. Этот эффект называется «крест». Плюс иммиграция в другие страны стала приводить к депопуляции большинства стран Восточной Европы.
В таких странах как Российская Федерация, Украина и Белоруссия наблюдается резкое снижение продолжительности жизни, особенно высок вклад смертности молодой группы населения 20-40 лет. Согласно докладу ООН за 2010 только в шести странах мира с 1970 года уменьшилась продолжительность жизни – это Российская Федерация, Украина и Белоруссия и три страны африканского континента.
Таким образом, имеет место феномен низкой рождаемости как в Европе и смертности как в Африке.
Данные тенденции ставят под вопрос существование самой страны.

в семье один ребенок, а смертность в современной России в возрасте 15-35 лет крайне высока, является высокая вероятность гибели единственного ребенка. Это сочетается с тем, что молодые люди откладывают формирование семьи и деторождение на неопределенное будущее, и это еще более усугубляет положение семьи, потерявшей единственного ребенка.
Женщины 40-50 лет имеют низкую вероятность рождения ребенка и по этому часто обращаются в клинику лечения бесплодия.

причине физиологической старости
Затухание репродуктивной функции полностью соответствует старению других органов и систем

У женщин способность к зачатию прекращается в среднем в 41-43 года
Это выключение репродуктивной функции не соответствует старению других органов и тканей

лет до физиологической старости

Характерна для людей и не встречается даже у высших приматов
Этот феномен был обнаружен во все исторические времена и у всех народов
Средний возраст наступления менопаузы имеет малые колебания у народов разных стран
Мало колеблется в зависимости от условий жизни

и эволюция человеческой истории жизни», Proc. Natl. Acad. Sci. USA, v. 95, p. 1336-9, 1998

фактически не пересекаются поколения женщин при деторождении

Cant M., Johnstone R. «Репродуктивный конфликт и разделение репродуктивных поколений у человека» Proc. Natl. Acad. Sci. USA, v. 105, 5332-5336, 2008

на количестве у него детей. Наличие дедушки не оказывает подобного благоприятного воздействия.

возрастной группе, связанного с акушерскими осложнениями (Williams G., Evolution,1957). Однако исследования последних лет показали, что женщины родившие в возрасте 50 лет в результате программы донации ооцитов имеют ту же частоту акушерских осложнений как и женщины проходившие ту же программу в молодом возрасте.
Теория репродуктивного альтруизма, которая заключается в том, что раннее выключение репродуктивной системы у женщины способствует воспитанию уже родившихся детей, внуков, а также племянников (Hawkes K., Curr.Anthropol., 1997).

жизнью, начинает снижаться начиная с 27-29 лет, что соответствует первому статистически значимому повышению базального уровня ФСГ, и к 35-39 годам вероятность зачатия уменьшается в 2 раза по сравнению с возрастом 19-26 лет.
Более того, примерно к 42 году жизни , происходит полная потеря способности женщины к зачатию, что происходит, в среднем, за 3 года до начала нарушений менструального цикла и за восемь лет до менопаузы (E. te Velde).

периода в течении менструального цикла, Human Reproduction, т. 17, стр. 1399-1403, 2002

контрацепцию.

причине, менопауза наступает в 30 лет, у такой женщины способность к зачатию теряется в 22 года. У одной женщины из 100, менопауза наступает в 40 лет и у такой женщины физиологическое время последних родов составляет 32 года.
Также было показано, что у тех женщин, которые рожают после 43 лет, менопауза наступает позже среднестатистических показателей, у них реже встречаются спонтанные выкидыши и они в среднем имеют больше, чем в популяции родов в течении жизни.
Время менопаузы наиболее точно определяет овариальный резерв и индивидуальную способность женщины к деторождению в позднем репродуктивном возрасте.

желтой прессе сообщений о родах в позднем репродуктивном возрасте создают у общества и даже врачей неправильное представление о вероятности родов у женщин после 40 лет.
Первичное бесплодие встречается у женщины в 20 лет в 6%, в 30 лет – 10-15%, в 40-44 года – 50%.
Современная медицина плохо умеет лечить бесплодие после 40 лет, часто единственной альтернативой остается программа донации ооцитов.

денег? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, т. 21, стр. 5-20, 2007 и данные Федеральной Службы Государственной Статистики www.gks.ru

родов за жизнь, чаще сохраняют способность родов к 45 годам, чем нерожавшие женщины, либо те у которых было малое количество родов. Эти наблюдения вписываются в общую теорию старения, так называемый принцип use function or lose it. То есть та функция, которая перестает использоваться, теряется.
При анализе данных 100 000 спонтанных беременностей, закончившихся родами, в 4 крупных больницах Израиля, выяснилось, что только 0,2% из них приходится на женщин, чей возраст превышает 45 лет. Также было показано, что более 80% этих женщины имеют более 6 родов в анамнезе и у них меньше, чем в популяции наблюдается частота спонтанных выкидышей (Laufer N. с соавт. Успешные спонтанные беременности у женщин старше 45 лет. Fertility and Sterility, т. 81, стр. 1328-32, 2004).
Эти исследования показывают, что пациентки, обращающиеся в клиники бесплодия, могут иметь потенциал зачать беременность ниже, чем в общей популяции женщин того же возраста и это необходимо иметь в виду при консультации пациенток.

увеличение вероятности анеуплоидии в ооцитах с возрастом женщины является главной загадкой репродукции человека.

их расхождении, может снижаться в ооцитах с возрастом.
Warren W. и Gooringe K. Молекулярная модель для спорадической анеуплоидии у человека. Trends in Genetics, т. 22, стр. 218-24, 2006

с анеуплоидией (проанализировано 1397 ооцитов).

45-5, 2003

ингибина В > 45 пг/мл
Уровень АМГ < 1 нг/мл
Число антральных фолликулов (ЧАФ) < 5

крови и возрастом менопаузы.» J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jun;93(6):2129-34.

наступления клинической беременности и родов у пациенток старше 40 лет и более(анализ 10 исследований с количеством циклов более 100).

ооцитов в Австралии в 2002 году.

Chambers G. с соавт. Цена родов живым ребенком в результате применения ВРТ: роль возраста при проведении лечения в Австралии. MJA, т. 184, стр. 155-8, 2006

лет

По Tsafrir A. с соавт. RBMonline, т. 14, стр. 343-55, 2007. Проанализированы данные 1217 циклов (381 пациентка) в возрасте от 40 до 46 лет.

с соавт. Ретроспективный анализ 1217 циклов у пациенток 40 лет и старше. RBMonline, т. 14, стр. 348-55, 2007

возраста пациентки

Благоприятный прогноз – первая попытка ЭКО, хорошее качество эмбрионов, наличие эмбрионов для замораживания, а также наличие предыдущей успешной попытки ЭКО. В программе донорства ооцитов число пересаженных эмбрионов определяет возраст донора.

LR, Klipstein S, Hazlett WD, Nasta T, Mangan P, Karande VC. A prospective randomized controlled trial of preimplantation genetic screening in the "good prognosis" patient. Fertil Steril. 2009 May;91(5):1731-8.
Hardarson T, Hanson C, Lundin K, Hillensjö T, Nilsson L, Stevic J, Reismer E, Borg K, Wikland M, Bergh C. Preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age caused a decrease in clinical pregnancy rate: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2008 Dec;23(12):2806-12.
Schoolcraft WB, Katz-Jaffe MG, Stevens J, Rawlins M, Munne S. Preimplantation aneuploidy testing for infertile patients of advanced maternal age: a randomized prospective trial. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):157-62.
Staessen C, Platteau P, Van Assche E, Michiels A, Tournaye H, Camus M, Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. Comparison of blastocyst transfer with or without preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced maternal age: a prospective randomized controlled trial. Hum Reprod. 2004 Dec;19(12):2849-58.
Blockeel C, Schutyser V, De Vos A, Verpoest W, De Vos M, Staessen C, Haentjens P, Van der Elst J, Devroey P. Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation. Reprod Biomed Online. 2008 Dec;17(6):848-54.
Debrock S, Melotte C, Spiessens C, Peeraer K, Vanneste E, Meeuwis L, Meuleman C, Frijns JP, Vermeesch JR, D'Hooghe TM. Preimplantation genetic screening for aneuploidy of embryos after in vitro fertilization in women aged at least 35 years: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2010 Feb;93(2):364-73.
Twisk M, Mastenbroek S, Hoek A, Heineman MJ, van der Veen F, Bossuyt PM, Repping S, Korevaar JC. No beneficial effect of preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age with a high risk for embryonic aneuploidy. Hum Reprod. 2008 Dec;23(12):2813-7.
Mersereau JE, Pergament E, Zhang X, Milad MP. Preimplantation genetic screening to improve in vitro fertilization pregnancy rates: a prospective randomized controlled trial. Fertil Steril. 2008 Oct;90(4):1287-9.
Staessen C, Verpoest W, Donoso P, Haentjens P, Van der Elst J, Liebaers I, Devroey P. Preimplantation genetic screening does not improve delivery rate in women under the age of 36 following single-embryo transfer. Hum Reprod. 2008 Dec;23(12):2818-25.
Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR, Vogel NE, Arts EG, de Vries JW, Bossuyt PM, et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Eng J Med (2007) 357:9–17
Stevens J, Wale P, Surrey ES, Schoolcraft WB, Gardner DK. Is aneuploidy screening for patients aged 35 or over beneficial? A prospective randomized trial. Fertil Steril (2004) 82:S249–S249
Jansen RP, Bowman MC, de Boer KA, Leigh DA, Lieberman DB, McArthur SJ. What next for preimplantation genetic screening (PGS)? Experience with blastocyst biopsy and testing for aneuploidy. Hum Reprod (2008) 23:1476–1478.

возрастной группы: РКИ и мета-анализ

ПГС значительно уменьшает вероятность прогрессирующей беременности у пациенток старшей возрастной группы.

возраста: РКИ

Twisk M. и др. Отсутствие положительного эффекта ПГС у пациенток старшей возрастной группы. Hum Reprod, т. 23, стр. 2813-7, 2008

ПГС не повышает вероятности прогрессирующей беременности у пациенток разного возраста

предимплантационного генетического скрининга для повышения вероятности родов у:
пациенток старшей возрастной группы
пациенток с многочисленными неудачными попытками ЭКО в анамнезе
пациенток с привычным невынашиванием беременности

Практический Комитет АОРМ Предимплантационный генетический скрининг: мнение Практического Комитета. Fertil Steril, т. 88, стр. 1497-504, 2007

повышает вероятность частоты беременности и не снижает вероятности выкидышей у пациенток старше 35 лет. Клинические исследования показывают, что частота родов может значительно уменьшаться после применения предимплантационного генетического скрининга.

БОФ: новые рекомендации по применению ПГС 12 июня 2008 г. www.fertility.org.uk

Anderson RA, Pickering S. The current status of preimplantation genetic screening: British Fertility Society Policy and Practice Guidelines. Hum Fertil (Camb). 2008 Jun;11(2):71-5. Современное состояние предимплантационного генетического скрининга: политика и практические рекомендации Британского Общества Фертильности

беременностях, наступивших в результате аутотрансплантации замороженной ткани у пациенток, подвергавшихся лучевой или химиотерапии по поводу онкологического заболевания. Для сохранения репродуктивной функции по «социальным показаниям» данная методика не применяется не только в следствии низкой эффективности, но также из-за необходимости удалять гормоно-активную часть яичника.
Более перспективным является заморозка ооцитов по «социальным показаниям». В последние годы появились эффективные методики и ряд клиник Северной Америки, Европы и России предлагают молодым женщинам планирующим отложить деторождение заморозить свои ооциты для использования их в будущем.

обнадеживают, при применении в качестве адьювантной терапии при химиотерапии

атрезию примордиальных фолликулов.
Perez G. et al. Nat Genet. 1999 Feb;21(2):200-3.

ставящее вопрос о существовании страны.
Особенностью РФ является наличие большого количества женщин позднего репродуктивного возраста (40-50 лет), которые потеряли единственного ребенка погибшего в 10-30 лет.
Также имеются явные тенденции у откладыванию деторождения женщинами на более поздний срок.
Анеуплоидия в ооцитах является основной причиной падения вероятности беременности с возрастом как при естественном зачатии, так и при применении методик ЭКО.
Эффективность ЭКО при использовании собственных ооцитов сохраняется до 43 лет, при условии наличия нормальных показателей овариального резерва.
Выходом из сложившегося положения могли бы быть социальные программы позволяющие женщинам рожать в более молодом возрасте или программы заморозки ооцитов с последующим их использовании.