Moдуль 2.9: Неполадки с аппаратом брахитерапии (США) презентация

удалённой загрузкой источника

Маленький и подвижный контейнер с источником, установленный в защищённой процедурной
Удалённый пульт управления
Источник 192Ir с приведённой активностью 4.3 Кюри (160 ГБк)
Источник прикреплён к тросику
С помощью удалённого управления может последовательно перемещаться в пациенте в нескольких катетерах
Существует второй тросик с имитатором источника
Используется в начале лечения для проверки проходимости катетера и проверки положений, итд…

Пример аппарата HDR

с анальной карциномой лечилась в Региональном Онкологическом Центре Индианы (IRCC)
Пациентке было назначено 3 фракции по 6 Гр
Аппарат HDR Omnitron 2000
Пять катетеров было помещено в объём мишени

Типичное лечение

без проблем
С источником аппарата HDR
Четыре канала отработали нормально
При попытке направить источник в пятый канал на пульте управления появилась ошибка
После нескольких попыток лечение было прекращено

HDR от вживлённых катетеров
Вывезли пациентку

Типичное лечение

Что произошло?

указывал на повышенный уровень радиации, но был проигнорирован

Как звуковой, так и световой сигнал

Сотрудники указали, что индикатор “часто барахлил” и они привыкли игнорировать его

Система радиационного контроля

Что произошло?

использован для подтверждения или опровержении сигнала индикатора радиационной опасности

Пульт аппарата HDR показал, что источник находится в контейнере

Пациентку отвезли обратно в дом престарелых

Ручной дозиметер

Что произошло?

от тросика и остался в катетере
Катетер с источником аппарата HDR, остался в пациентке, и пациентка была отправлена в дом престарелых
20 ноября 1992 г. (4 дня спустя) – катетер с источником выпал
Катетер (и источник) были помещены в красный пакет для медицинских биоотходов
Позднее пакет перенесли в другое место, где он находился до 25 ноября.

Авария

сортировки мусора забрал красный пакет с биоотходами

Пакет и остальной мусор были погружены в грузовик и отвезены в Карнеги, штат Филадельфия где находилось предприятие.

Оттуда его перевезли на другое предприятие в Ваарен, штат Огайо.

Обнаружение

показал радиационное излучение от грузовика и предприятие попросило грузовик вернуться обратно в Карнеги

Грузовик остался на предприятии в Карнеги до 30 ноября 1992 года

Радиационные детекторы

Обнаружение

осмотрен и пакет с источником был найден. Определён пункт его приёма.
Связались с домом престарелых, и они в свою очередь с больницей
Источник не находился в аппарате 16 дней и никто не знал об этом
Медицинский физик подтвердил пропажу источника из аппарата HDR
Аппарат не был использован с момента происшествия!

Обнаружение

тросику

Источник был послан в Онкологический Центр в защищённой коробке с тефлоновой оболочкой вокруг источника

В присутствии влаги в результате радиолиза образовался фтористый водород, который среагировал с тросиком сделанным из Нитинола1, и привёл к коррозии сварки

Коррозия ослабила сварку и источник оторвался от тросика в момент напряжения

Аварийный контейнер

1) Нитинол –сплав никеля и титана.

позже в другой больнице (Питтсбург, штат Филадельфия)

Физик из Питсбурга знал о предыдущем случае и действовал быстро, что помогло уберечь от переоблучения пациента и персонал

3 фракции
Реальная доза, полученная за четыре дня в назначенной точке (1 cм от катетера), была 16 000 Гр (16 kГр, 1,600,000 рад)

1000× больше

Консультант NRC заключил, что переоблучение вероятней всего стало причиной смерти пациентки или по-крайней мере было сопутствующим фактором

Пациентка умерла спустя один день после выпадения катетера

тесном контакте с пациенткой помогая ей в течение четырёх дней
Одна сестра получила радиационную дозу на руки в пределах 0.7 Зв и 1.6 Зв

Персонал больницы:
Дозы были малы, поскольку персонал находился в контакте с пациенткой лишь короткое время

Оценки доз

мусора
Люди занимавшиеся транспортировкой пациентки
Посетители дома престарелых
По оценке дозы этих людей были в пределах 0.4 мЗв и 220 мЗв

В общей сложности облучились 94 человека
9 человек не нашли

Оценки доз

FDA попросили прекратить производство аппарата Omnitron 2000 или немедленно внедрить следующее
В соответствие с 10 CFR 35.404(a), практикующий обязан сделать контрольные замеры дозиметром на пациенте и тем самым подтвердить, что все источники удалены. Эти замеры должны быть выполнены в дополнение к индикатору радиационного фона в помещении. Эти замеры должны быть выполнены немедленно после окончания лечения до перемещения пациента из защищённой процедурной и задокументированы надлежащим образом.
Практикующий не должен делать таких процедур, в которых источник не может быть вытащен из пациента и помещён в аварийный контейнер. У практикующего должна быть письменная инструкция по извлечению источника, в том числе и хирургически, в случае, если источник не вернулся в контейнер по окончанию лечения. Практикующий должен обеспечить немедленно необходимое оборудование и персонал в то место, где проводится лечение с аппаратом HDR для выполнения аварийных работ. Оборудование должно включать в себя защитный контейнер, пинцеты, и если необходимо, инструменты для хирургического удаления источника из пациента (ножницы, кусачки). Аварийная процедура извлечения должна минимизировать облучение персонала и быть безопасной для пациента.
Практикующий должен следить, чтобы персонал был обучен работе на аппарате в штатном режиме и в случае аварийной ситуации мог вернуть источник в безопасное положение. Обучение нового персонала должно быть выполнено незамедлительно и раз в пол года для всего персонала. Практикующий обязан хранить записи обучения три года.

Из бюллютеня 92-03 NRC (декабрь)

производство и контроль, упаковка, хранение, установка не соответствуют требованиям законодательства о хорошей практике производства.

персонал
Достаточно обучен процедурам радиационной безопасности
Достаточно обучен работе на аппарате
Достаточно обучен действиям в аварийных ситуациях
Включить в программу Обеспечения Качества
Формальную процедуру по проверке аппарате HDR перед началом лечения
Формальную процедуру по проверке оборудования для радиационной безопасности
Формальную процедуру по использованию оборудования для безопасности
Проводить рутинные радиационные замеры пациентов, получавших лечение на аппарате HDR, и убеждаться что источник находиться в контейнере после лечения
Процедуры, обязывающие использование персональных дозиметров персоналом

брахитерапевтическое лечение лёгких на аппарате HDR Omnitron 2000.
Назначенная доза составляет 10 Гр в пяти позициях с использованием источника 192Ir с активностью 144.3 ГБк
В конце пятой и последней позиции тросик источника сдвинулся на 0.5 cм, остановился и застрял
Независимый индикатор немедленно обратил внимание персонала на то, что источник остался в теле пациента
Персонал последовал предписаниям процедуры аварийной ситуации (вошли в процедурную и удалили катетер из пациента)
После удаления из пациента, источник сам ушёл в контейнер

Комисиия по ядерному регулированию NRC

Congress on Abnormal Occurrences. 92-18. Loss of Iridium-192 Source and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional Cancer Center in Indiana, Pennsylvania. NUREG-0090, Volume 15, No. 4. US NRC, Washington DC (1992)