Презентация на тему Moдуль 2.6: Неверная калибровка пучка (Коста Рика)

Презентация на тему Moдуль 2.6: Неверная калибровка пучка (Коста Рика), предмет презентации: Разное. Этот материал содержит 36 слайдов. Красочные слайды и илюстрации помогут Вам заинтересовать свою аудиторию. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций ThePresentation.ru в закладки!

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1
Текст слайда:

Moдуль 2.6: Неверная калибровка пучка (Коста Рика)

Учебный курс МАГАТЭ


Слайд 2
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Обзор

Ошибка в вычислениях
Переоблучение
Затронуло 115 пациентов
Сотрудник, ответственный за дозиметрию был недостаточно квалифицирован
Бездеятельность, несмотря на признаки ненормальности ситуации


Слайд 3
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Отделение лучевой терапии участвовало в почтовом аудите дозы МАГАТЭ / ВОЗ
С 1977 года существовала существенная разница в дозе, указанной больницей и измеренной в лаборатории МАГАТЭ
Поскольку никаких удовлетворительных обоснований этому предоставлено не было, была послана экспертная группа в июле 1996 года, незадолго до происшествия

До происшествия: проблемы


Слайд 4
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

До происшествия: миссия

Цель миссии заключалась:
В нахождении причин расхождения в данных
Оценить физические аспекты Обеспечения Качества
Проверить применение протокола МАГАТЭ по определению поглощённой дозы в воде
Проверить соответствие с Основными Нормами Безопасности (BSS)


Слайд 5
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Проблемы
Одинаковые значения использовались для глубинной процентной дозы и отношения воздух-ткань
Были выявлены несоответствия между концепциями воздушной кермы и поглощённой дозы в воде
Действия
Эксперты сообщили об этом радиационному онкологу и человеку, ответственному за дозиметрию

До происшествия: обнаружения


Слайд 6
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

До происшествия: ответы

Ответы
Реакция персонала была скептичной, указывалось на то, что никаких побочных реакций не наблюдалось
Эксперты указали на то, что ошибки были связаны с недооблучением. Это не будет выражаться в виде ранних лучевых осложнений, а проявится позднее в виде плохого контроля над опухолью


Слайд 7
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Временнáя шкала до происшествия

Июль 1996 г.
Расследования экспертной группы МАГАТЭ

Август 1996 г.
Была произведена перезарядка источника дистанционного аппарата Alcyon и продолжено лечение

Аппарат Alcyon CGR II


Слайд 8
Текст слайда:

DOM07/PP, lp

Радиационный онколог из другой больницы (больница Кальдерон Гуардиа), чьи пациенты лечились в больнице Сан Хуан де Диоз (где произошло происшествие), заметил необычайно сильные реакции у некоторых пациентов, пролеченных на аппарате Alcyon
Это были реакции кожи и кишечника (диарея, боль в животе)

Происшествие и его обнаружение


Слайд 9
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Обнаружение
Онколог сравнил карты пациентов и обнаружил, что указанная мощность дозы аппарата Alcyon была ниже, чем у аппарата Theratron, несмотря на то, что активность нового источника была выше
Действия
Он сообщил об этом человеку, ответственному за дозиметрию в больнице Сан Хуан де Диоз

Происшествия и его обнаружение


Слайд 10
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Обнаружение ошибки

27 сентября 1996 г. спустя месяц после работы с новым источником человек, ответственный за дозиметрию, связался с физиком из другой больницы и попросил его измерить мощность дозы
Полученное значение было 2.02 Гр/мин (в точке максимума дозы), в то время как значение, использованное для лечения было 1.22 Гр/мин


Слайд 11
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Согласно предоставленной информации...

Вследствие дискуссии после контрольной проверки выяснилось, что во время калибровки пучка после замены источника …
…показания времени (таймера) были перепутаны
Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66%
30/18 = 1.66


Слайд 12
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Результат

В результате мощность дозы была недооценена на ту же величину и доза, подведённая пациентам, была выше запланированной
Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо при меньшей мошности дозы
Пострадало 115 пациентов и спустя два года по крайней мере 17 пациентов умерло от переоблучения


Слайд 13
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Незамедлительные действия

Человек, ответственный за дозиметрию в больнице Сан Хуа де Диоз, связался с отделением контроля за ионизирующим излучением при Министерстве Здравоохранения Коста Рики
Министерство потребовало незамедлительной остановки лечения и начало расследование


Слайд 14
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Использование линейно-квадратичной модели

Доза за фракцию была выше, чем стандартная 2 Гр. Большая доза за фракцию могла повлиять на поздние лучевые осложнения
Эффект был оценен для нескольких отобранных пациентов
Линейно-квадратичная (LQ) модель использовалась для вычисления биологической эффективной дозы (BED) и дозы, дающей тот же эффект, как если бы она была подведена по 2 Гр за фракцию


Слайд 15
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Результаты для BED и эквивалента 2 Гр за фракцию




Слайд 16
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Напоминание

Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66%
Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо с использованием меньшой мошности дозы
Суммарная доза и доза за фракцию были выше. Это увеличило число поздних осложнений


Слайд 17
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Потенциальные эффекты

Кранио-спинальное переоблучение
Серьёзные неврологические последствия, включая паралич конечностей
Переоблучение тазовой области
Сильная диарея с кровотечением
Ограниченная продолжительность жизни
Связанная с опухолью или с другими осложнениями
Качество и продолжительность жизни существенно понизились


Слайд 18
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Оценка последствий

Последствия оценили на 10-м и 25-м месяце


Слайд 19
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Отсутствуют записи о дозе или времени облучения для каждой фракции
Отсутствует запись о том, кто облучал пациента в каждый конкретный день
Невозможно было понять какие фракции проводились на какой машине
Отсутствует информация о контроле карт во время лечения
Карты пациентов другой больницы (больница Кальдерон Гуардиа) были заполнены лучше

Проблемы при ретроспективной оценке доз


Слайд 20
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Причины ошибки

Арифметическая ошибка
Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66%
Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо при меньшей мошности дозы
Cопутствующие факторы и внутренние причины
Недостатки в программе радиационной безопасности больницы
Недостатки в штатном обеспечении и опыте
Отсутствие
Программы ОК
Механизмов по предотвращению аварий
Программы образования и обучения


Слайд 21
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Другие мелкие ошибки в совокупности с основной ошибкой …

Основная ошибка была связана с мелкими ошибками, которые имели место уже до происшествия. Это:
Ошибки в самодельной компьютерной программе по определению времени лечения (около 5%)
Ошибка в 2 см по определению дистанции по дальномеру – облучали на 78 cм вместо 80 см (1.053)
Недоразумение с воздушной кермой и поглощённой дозой в воде в максимуме дозы


Слайд 22
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Протоколы лучевой терапии

Группа экспертов нашла разницу между протоколами лучевой терапии и лечением
Некоторые протоколы для очень больших полей подразумевали использование каждого поля в отдельные дни
Более половины всех курсов лечений имело меньшее число фракций, чем принято


Слайд 23
Текст слайда:

DOM07/PP, lp

Переоблучение головного и спинного мозга у ребёнка

Потеря возможности ходить и разговаривать

Клинические последствия


Слайд 24
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy


Молодая женщина, парализованная вследствие аварийного переоблучения спинного мозга

Клинические последствия


Слайд 25
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Влияние на население

Потеря доверия к системе здравохранения
Бездействие несмотря на жалобы и проблемы пациентов
Потеря доверия к некоторым врачам в результате игнорирования или несерьёзного отношения к пациентам (например, жалобы на сильные осложнения во время лечения)
Министерство Здравоохранения быстро оповестило население об аварии, чем снискало уважение общественности


Слайд 26
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Рассмотр найденных фактов

Не велись записи о калибровке пучков
Отсутствовала информация об
использованном оборудовании
рабочих условиях
использовании протокола для определения дозы
полученных результатах
вычислениях поглощённой дозы на компьютерной программе, написанной для вычисления времени облучения


Слайд 27
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Состояние карт

Отсутствует документация о том, как были произведены расчёты времени облучения после замены источника
Не производилась проверка вычислений времени облучения
Нет текущих записей о
Дозе на опухоль
Времени для каждой фракции
Кто облучал пациента
Сделанные портальные снимки – когда и кем
Проверка карт во время лечения


Слайд 28
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Не сделано …

… независимой калибровки
… замечено, что время лечения слишком длинное для нового источника с большей активностью


Слайд 29
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Факты

В медицине происходят радиологические аварии с серьёзными последствиями и летальным исходом
Человеческий фактор является главной причиной радиологических аварий
До аварии (внешний аудит уже выявил)
Плохое качество записей
Отсутствие повторного контроля в процедурах
Пробелы в образовании и обучении


Слайд 30
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy


Извлечённые уроки

Провести расследования если результаты аудита выявляют расхождение
Большое число и серьёзность ранних осложнении должна быть расследована


Слайд 31
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Обеспечить высокий уровень образования и опыта при работе с потенциально опасными источниками

Специализированное обучение должно быть дополнением к основному образованию и не ограничиваться только отдельными короткими курсами

Извлечённые уроки


Слайд 32
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy


Записи лечения лучевой терапии должны быть
однородными
чёткими
последовательными
полными

Ранняя и достоверная информация, а также передача информации, являются важными факторами хорошего управления

Извлечённые уроки


Слайд 33
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy


Рекомендации экспертной группы правительству

Законодательство в области радиационной безопасности должно быть внедрено как можно быстрее и своевременно обновляться
Необходимо разработать и внедрить программы ОК
Нужно улучшить обучение и стажировку персонала отделения лучевой терапии


Слайд 34
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy


Обновить записи лечения в картах пациентов

В случае сохранения проблем в отделении - следует рассмотреть возможность внешнего аудита или другие каналы передачи информации властям

Должна быть создана база данных пациентов

Рекомендации экспертной группы правительству


Слайд 35
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy


Повторные визиты пациентов должны быть организованы так, чтобы осуществлялось
Оптимальное индивидуальное лечение
Научные оценки
Данные должны собираться в соответствие с общепринятыми международыми системами
Эффекты в нормальных тканях RTOG/ESTRO
дозы/ фракционирование ICRU

Клинические рекомендации


Слайд 36
Текст слайда:

Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Ссылка

IAEA: Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José, Costa Rica (1998)

rpop.iaea.org


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика