Moдуль 2.6: Неверная калибровка пучка (Коста Рика) презентация

Содержание

Prevention of accidental exposure in radiotherapy Обзор Ошибка в вычислениях Переоблучение Затронуло 115 пациентов Сотрудник, ответственный за дозиметрию был недостаточно квалифицирован Бездеятельность, несмотря на признаки ненормальности ситуации

Слайд 1Moдуль 2.6: Неверная калибровка пучка (Коста Рика)
Учебный курс МАГАТЭ

Слайд 2Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Обзор
Ошибка в вычислениях
Переоблучение
Затронуло 115 пациентов
Сотрудник,

ответственный за дозиметрию был недостаточно квалифицирован
Бездеятельность, несмотря на признаки ненормальности ситуации

Слайд 3Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Отделение лучевой терапии участвовало в почтовом

аудите дозы МАГАТЭ / ВОЗ
С 1977 года существовала существенная разница в дозе, указанной больницей и измеренной в лаборатории МАГАТЭ
Поскольку никаких удовлетворительных обоснований этому предоставлено не было, была послана экспертная группа в июле 1996 года, незадолго до происшествия

До происшествия: проблемы

Слайд 4Prevention of accidental exposure in radiotherapy
До происшествия: миссия
Цель миссии заключалась:
В нахождении

причин расхождения в данных
Оценить физические аспекты Обеспечения Качества
Проверить применение протокола МАГАТЭ по определению поглощённой дозы в воде
Проверить соответствие с Основными Нормами Безопасности (BSS)

Слайд 5Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Проблемы
Одинаковые значения использовались для глубинной процентной

дозы и отношения воздух-ткань
Были выявлены несоответствия между концепциями воздушной кермы и поглощённой дозы в воде
Действия
Эксперты сообщили об этом радиационному онкологу и человеку, ответственному за дозиметрию

До происшествия: обнаружения

Слайд 6Prevention of accidental exposure in radiotherapy
До происшествия: ответы
Ответы
Реакция персонала была скептичной,

указывалось на то, что никаких побочных реакций не наблюдалось
Эксперты указали на то, что ошибки были связаны с недооблучением. Это не будет выражаться в виде ранних лучевых осложнений, а проявится позднее в виде плохого контроля над опухолью

Слайд 7Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Временнáя шкала до происшествия
Июль 1996 г.
Расследования

экспертной группы МАГАТЭ

Август 1996 г.
Была произведена перезарядка источника дистанционного аппарата Alcyon и продолжено лечение

Аппарат Alcyon CGR II

Слайд 8DOM07/PP, lp
Радиационный онколог из другой больницы (больница Кальдерон Гуардиа), чьи пациенты

лечились в больнице Сан Хуан де Диоз (где произошло происшествие), заметил необычайно сильные реакции у некоторых пациентов, пролеченных на аппарате Alcyon
Это были реакции кожи и кишечника (диарея, боль в животе)

Происшествие и его обнаружение

Слайд 9Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Обнаружение
Онколог сравнил карты пациентов и обнаружил,

что указанная мощность дозы аппарата Alcyon была ниже, чем у аппарата Theratron, несмотря на то, что активность нового источника была выше
Действия
Он сообщил об этом человеку, ответственному за дозиметрию в больнице Сан Хуан де Диоз

Происшествия и его обнаружение

Слайд 10Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Обнаружение ошибки
27 сентября 1996 г. спустя

месяц после работы с новым источником человек, ответственный за дозиметрию, связался с физиком из другой больницы и попросил его измерить мощность дозы
Полученное значение было 2.02 Гр/мин (в точке максимума дозы), в то время как значение, использованное для лечения было 1.22 Гр/мин

Слайд 11Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Согласно предоставленной информации...
Вследствие дискуссии после контрольной

проверки выяснилось, что во время калибровки пучка после замены источника …
…показания времени (таймера) были перепутаны
Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66%
30/18 = 1.66

Слайд 12Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Результат
В результате мощность дозы была недооценена

на ту же величину и доза, подведённая пациентам, была выше запланированной
Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо при меньшей мошности дозы
Пострадало 115 пациентов и спустя два года по крайней мере 17 пациентов умерло от переоблучения

Слайд 13Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Незамедлительные действия
Человек, ответственный за дозиметрию в

больнице Сан Хуа де Диоз, связался с отделением контроля за ионизирующим излучением при Министерстве Здравоохранения Коста Рики
Министерство потребовало незамедлительной остановки лечения и начало расследование

Слайд 14Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Использование линейно-квадратичной модели
Доза за фракцию была

выше, чем стандартная 2 Гр. Большая доза за фракцию могла повлиять на поздние лучевые осложнения
Эффект был оценен для нескольких отобранных пациентов
Линейно-квадратичная (LQ) модель использовалась для вычисления биологической эффективной дозы (BED) и дозы, дающей тот же эффект, как если бы она была подведена по 2 Гр за фракцию

Слайд 15Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Результаты для BED и эквивалента 2

Гр за фракцию



Слайд 16Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Напоминание
Значение 0.3 минуты (18 секунд) было

принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66%
Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо с использованием меньшой мошности дозы
Суммарная доза и доза за фракцию были выше. Это увеличило число поздних осложнений

Слайд 17Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Потенциальные эффекты
Кранио-спинальное переоблучение
Серьёзные неврологические последствия, включая

паралич конечностей
Переоблучение тазовой области
Сильная диарея с кровотечением
Ограниченная продолжительность жизни
Связанная с опухолью или с другими осложнениями
Качество и продолжительность жизни существенно понизились

Слайд 18Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Оценка последствий
Последствия оценили на 10-м и

25-м месяце

Слайд 19Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Отсутствуют записи о дозе или времени

облучения для каждой фракции
Отсутствует запись о том, кто облучал пациента в каждый конкретный день
Невозможно было понять какие фракции проводились на какой машине
Отсутствует информация о контроле карт во время лечения
Карты пациентов другой больницы (больница Кальдерон Гуардиа) были заполнены лучше

Проблемы при ретроспективной оценке доз

Слайд 20Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Причины ошибки
Арифметическая ошибка
Значение 0.3 минуты (18

секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66%
Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо при меньшей мошности дозы
Cопутствующие факторы и внутренние причины
Недостатки в программе радиационной безопасности больницы
Недостатки в штатном обеспечении и опыте
Отсутствие
Программы ОК
Механизмов по предотвращению аварий
Программы образования и обучения

Слайд 21Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Другие мелкие ошибки в совокупности с

основной ошибкой …

Основная ошибка была связана с мелкими ошибками, которые имели место уже до происшествия. Это:
Ошибки в самодельной компьютерной программе по определению времени лечения (около 5%)
Ошибка в 2 см по определению дистанции по дальномеру – облучали на 78 cм вместо 80 см (1.053)
Недоразумение с воздушной кермой и поглощённой дозой в воде в максимуме дозы

Слайд 22Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Протоколы лучевой терапии
Группа экспертов нашла разницу

между протоколами лучевой терапии и лечением
Некоторые протоколы для очень больших полей подразумевали использование каждого поля в отдельные дни
Более половины всех курсов лечений имело меньшее число фракций, чем принято

Слайд 23DOM07/PP, lp
Переоблучение головного и спинного мозга у ребёнка

Потеря возможности ходить

и разговаривать

Клинические последствия

Слайд 24Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Молодая женщина, парализованная вследствие аварийного

переоблучения спинного мозга

Клинические последствия

Слайд 25Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Влияние на население
Потеря доверия к системе

здравохранения
Бездействие несмотря на жалобы и проблемы пациентов
Потеря доверия к некоторым врачам в результате игнорирования или несерьёзного отношения к пациентам (например, жалобы на сильные осложнения во время лечения)
Министерство Здравоохранения быстро оповестило население об аварии, чем снискало уважение общественности

Слайд 26Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Рассмотр найденных фактов
Не велись записи о

калибровке пучков
Отсутствовала информация об
использованном оборудовании
рабочих условиях
использовании протокола для определения дозы
полученных результатах
вычислениях поглощённой дозы на компьютерной программе, написанной для вычисления времени облучения

Слайд 27Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Состояние карт
Отсутствует документация о том, как

были произведены расчёты времени облучения после замены источника
Не производилась проверка вычислений времени облучения
Нет текущих записей о
Дозе на опухоль
Времени для каждой фракции
Кто облучал пациента
Сделанные портальные снимки – когда и кем
Проверка карт во время лечения

Слайд 28Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Не сделано …
… независимой калибровки
…

замечено, что время лечения слишком длинное для нового источника с большей активностью

Слайд 29Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Факты
В медицине происходят радиологические аварии с

серьёзными последствиями и летальным исходом
Человеческий фактор является главной причиной радиологических аварий
До аварии (внешний аудит уже выявил)
Плохое качество записей
Отсутствие повторного контроля в процедурах
Пробелы в образовании и обучении

Слайд 30Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Извлечённые уроки
Провести расследования если результаты аудита

выявляют расхождение
Большое число и серьёзность ранних осложнении должна быть расследована

Слайд 31Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Обеспечить высокий уровень образования и опыта

при работе с потенциально опасными источниками

Специализированное обучение должно быть дополнением к основному образованию и не ограничиваться только отдельными короткими курсами

Извлечённые уроки

Слайд 32Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Записи лечения лучевой терапии должны быть


однородными
чёткими
последовательными
полными

Ранняя и достоверная информация, а также передача информации, являются важными факторами хорошего управления

Извлечённые уроки

Слайд 33Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Рекомендации экспертной группы правительству
Законодательство в области

радиационной безопасности должно быть внедрено как можно быстрее и своевременно обновляться
Необходимо разработать и внедрить программы ОК
Нужно улучшить обучение и стажировку персонала отделения лучевой терапии

Слайд 34Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Обновить записи лечения в картах пациентов

В

случае сохранения проблем в отделении - следует рассмотреть возможность внешнего аудита или другие каналы передачи информации властям

Должна быть создана база данных пациентов

Рекомендации экспертной группы правительству

Слайд 35Prevention of accidental exposure in radiotherapy

Повторные визиты пациентов должны быть организованы

так, чтобы осуществлялось
Оптимальное индивидуальное лечение
Научные оценки
Данные должны собираться в соответствие с общепринятыми международыми системами
Эффекты в нормальных тканях RTOG/ESTRO
дозы/ фракционирование ICRU

Клинические рекомендации

Слайд 36Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Ссылка
IAEA: Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients

in San José, Costa Rica (1998)

rpop.iaea.org

Похожие презентации

Кампусный проект. Ульяновский государственный университет 316
Забелина Марина Анатольевна 307
Млекопитающие! 233
1С-Рарус – системный интегратор 217
What Employees Want From Managers 208
Тема: ПЛОТНОСТЬ ученик 7 Б класса лицея №3 ТРОФИМОВ ДМИТРИЙ 263

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика