Лечение гипертонической болезни презентация

терапии профессор
Ягода Александр Валентинович

гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, устраняемыми причинами (симптоматическими артериальными гипертензиями)

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях»

Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Т.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия»

2-я стадия. Присутствует как минимум один из признаков:
1) гипертрофия левого желудочка
2) генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки
3) микроальбуминурия, белок в моче и/или небольшое повышение креатинина плазмы (1,2 – 2,0 мг/дл)
4) атеросклеротические изменения (бляшки) в сосудах УЗИ
3-я стадия. Наличие клинических проявлений
1) сердце: стенокардия, ИМ, НК
2) мозг: инсульт, транзиторные НМК, энцефалопатия, сосудистая деменция
3) сетчатка: кровоизлияния с отеком (или без) зрительного нерва
4) почки: ХПН, креатинин плазмы более 2 мг/дл
5) сосуды: РАА, окклюзии артерий с клиническими проявлениями

(1, 2, 3) по классификации ВОЗ

3. Степень повышения АД по классификации ВОЗ

4. Конкретное указание поражения органов-мишеней (ГЛЖ, ангиопатия сосудов глазного дна, поражение церебральных сосудов, почек)

5. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм)

Предложено указывать УРОВЕНЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМПЕНСАЦИИ И СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИМЕР: ГБ, 2 стадия, степень 2 с ангиопатией сосудов глазного дна, гиперлипидемией 3 типа. Медикаментозная компенсация до 1 степени, высокий риск.

стеноз почечной артерии

3. Эндокринные - феохромоцитома, альдостерома

4. Нейрогенные - опухоли мозга

5. Симулированные

6. Новые группы
- АГ при АКШ
- АГ при синдроме ночного апноэ
- АГ при дисплазии соединительной ткани
- АГ лекарственного генеза (ГК, противозачаточные, НПВП и
др.)

холестерин сыворотки >6,5 ммоль/л

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых осложнений (женщины <65 лет, мужчины <55 лет)

Новые факторы риска

Абдоминальное ожирение

Повышение С-реактивного белка

и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл

УЗИ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные или бедренные артерии, аорта)

Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная
недостаточность (креатинин плазмы>2 мг/дл)

Сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма, симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Сахарный диабет

эстулик

Агонисты I1- имидазолиновых рецепторов
моксонидин (цинт), рилменидин (альбарел)

Периферические адренергические ингибиторы
резерпин, гуанетидин (изобарин)

Прямые вазодилататоры (артериальные и смешанные)
гидралазин (апрессин), миноксидил

Другие препараты
активаторы калиевых каналов (пинацидил)
серотонинергические (кетансерин)

в виде монотерапии в низких дозах у большинства больных АГ 1-2 степени

2. Влияние на инволюцию ГЛЖ сопоставимо с таковым у остальных препаратов основного ряда. Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) в этом отношении эффективнее эналаприла

3. Длительная терапия тиазидами снижает риск инсульта, застойной СН и смертности, а в низких дозах - также и ИБС

4. Показаны для начальной терапии изолированной систолической гипертензии у пожилых и у больных с систолической дисфункцией ЛЖ; у женщин более эффективны, чем у мужчин

5. В качестве монотерапии показаны при 1-2 степени АГ, начиная с низких доз (12,5-25 мг гипотиазида, 1,5-2,5 мг индапамида)

6. Очень часто применяются как компонент комбинированной терапии (с бета-блокаторами, ИАПФ) и в составе комплексных препаратов (триампур)

бета1-селективные
атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол


Бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами

- неселективные
буциндолол, пиндолол, лабетолол

- бета1-селективные
небиволол, целипролол

действия) и даже противопоказано при СН, нестабильной стенокардии и в раннюю фазу после ОИМ
• При отсутствии достаточного эффекта следует не наращивать дозировки (нифедипин более 60 мг/сут), а подбирать оптимальные комбинации с другими препаратами
• Короткодействующая форма нифедипина - приемлемое и эффективное средство для купирования гипертензивных кризов
• Антагонисты Ca остаются средством выбора
• при изолированной систолической гипертензии у пожилых
(предпочтительны препараты длительного действия)
• при высоком риске развития цереброваскулярных заболеваний
(снижают риск развития инсульта)
• у больных с диабетической нефропатией (лучше не
дигидропиридины) - наряду с ИАПФ
• при стенокардии в случаях неэффективности или
противопоказанности к бета-блокаторам
• при васкулитах и других сопутствующих воспалительных
заболеваниях (сохраняют АГ-активность при совместном
использовании с НПВП)

ингибитор АПФ


Нерекомендуемые комбинации

Бета-блокатор + верапамил или дилтиазем

Антагонист кальция + альфа-адреноблокатор

дозах: ингибитор АПФ, антагонист Са, ББ, диуретик. Возможно добавить блокатор рецепторов АТ-2, альфа1-АБ

2. При отсутствии эффекта:

а) нитропруссид натрия в/в № 3-5; препарат ПГЕ2 (динопростон,
простин Е2, простенон) в/в № 2-3
б) экстракорпоральное лечение:
- плазмаферез, гемосорбция
- ультрафильтрация (при застойной СН)
- иммуносорбция (при выраженной гиперхолестеринемии)
- гемофильтрация (при повышении креатинина до 150-
180 мкмоль/л)

риск серьезных осложнений и смертности пропорционально уровню АД
Бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний)
Ингибиторы АПФ
Антагонисты Са (кроме короткодействующих)
После перенесенного ИМ – бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ИАПФ, особенно при наличии застойной СН и систолической дисфункции
При неэффективности, непереносимости бета-блокаторов или противопоказаниях к ним – верапамил или дилтиазем
Избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД с развитием рефлекторной тахикардии

причин ЗСН, сочетание этих состояний обусловливает более высокий риск от сердечно-сосудистых осложнений

● Ингибиторы АПФ - препараты выбора

● Антагонисты рецепторов АТ-2 (при непереносимости ИАПФ)

● Диуретики (по показаниям) в сочетании с ИАПФ

● Бета-блокаторы

● Высокая эффективность комбинации: ИАПФ + карведилол (дилатренд)

● Положительное влияние антагонистов Са не доказано

При протеинурии более 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст.

1. ИАПФ, антагонисты рецепторов АТ-2 - пролонгированные формы с метаболизмом в печени: рамиприл, беназеприл, фозиноприл в обычных дозах. С осторожностью при креатинине более 265 мкмоль/л

2. Антагонисты Са в обычных дозах /особенно при ночной АГ/. Дигидропиридины - в комбинации с ИАПФ, верапамил, дилтиазем - в виде монотерапии

3. Бета-блокаторы: пропранолол, метопролол, пиндолол, а также лабеталол в обычных дозах. Дозы атенолола, надолола, бетаксолола снижают при ХПН

4. Метилдопа, гидралазин, клофелин

5. Диуретики петлевые и их комбинация - только как вспомогательный вид терапии АГ. Тиазиды неэффективны при креатинине более 220 мкмоль/л, калийсберегающие - противопоказаны

6. Комбинации:
ИАПФ + ББ + диуретик
Антагонист Са + ББ + симпатолитик - NaCl
Альфа-блокатop + ББ
ИАПФ + диуретик

увеличение физической активности, ограничение животного жира, соли, алкоголя.

2. Альфа-блокаторы. Снижают уровень XС, повышают ХС ЛПВП (альфа-ХС).

3. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2, антагонисты Са, центральные альфа-адренергические агонисты - не влияют на липидный обмен.

4. Бета-блокаторы. Повышают уровень триглицеридов, уменьшают ХС ЛПВП (альфа-ХС), хотя снижают общую смертность, частоту внезапной смерти и смерти от ОИМ.

5. Тиазиды и петлевые диуретики в высоких дозах повышают ХС, ТГ и ХС ЛПНП. Желательны низкие дозы в сочетании с диетой.
Эффективный метод профилактики ИБС – статины.

массы тела

2. При неэффективности - медикаментозная терапия; начальные дозы ниже в 2 раза. Возможность ортостатической гипотензии.

3. Диуретики - препараты выбора

4. Дигидропиридиновые антагонисты Сa.

5. Ингибиторы АПФ, небольшие дозы бета-блокаторов

6. С осторожностью использовать альфа-блокаторы (ортостатизм) и центральные альфа2-адренергические агонисты (нарушение когнитивных функций), а также высокие дозы мочегонных

7. Целевой уровень АД как и у молодых, однако при тяжелой, длительно не леченной систолической гипертонии достаточно снижение САД до 160 мм рт.ст.

бета-блокаторы (в 3-м триместре) - метопролол (эгилок), пиндолол (вискен), окспренолол (тразикор), ацебутолол (сектраль) и др.
- для купирования кризов в/в сернокислая магнезия, гидралазин, лабеталол, нифедипин

Ограничены: диуретики (особенно при преэклампсии (снижение ОЦК))

Противопоказаны: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2

1 ступень допегит
бета-блокатор
антагонист Са
2 ступень малые дозы диуретиков
3 ступень гидралазин, празозин

БА, хотя и следует назначать с осторожностью.

2. Антагонисты рецепторов АТ-2 - в случае непереносимости (кашель) ингибиторов АПФ

3. Антагонисты Са

4. При сочетании АГ и БА в качестве бронходилататоров применять преимущественно ингаляционные ГК, ипратропиум бромид (атровент), кромогликат натрия (интал)

5. Бета-блокаторы противопоказаны

факторы риска микро- и макрососудистых поражений,
ведущих к повышению вероятности ИБС, застойной СН, поражению
сосудов мозга и сердечной смерти. Чаще СД 2 типа

• Целевой уровень АД - 130/85 мм рт.ст.

• Снижение веса, физические упражнения уменьшают
инсулинорезистентность и уровень АД

• Гипоуглеводная, гипохолестеринемическая диета, ограничение поваренной
соли до 3 г/сут

• ИАПФ, особенно при протеинурии

• Антагонисты Са длительного действия. При наличии в анамнезе
трофических язв стопы - не дигидропиридины

• Альфа-адреноблокаторы длительного действия благоприятно влияют на
метаболические показатели

• Низкие дозы мочегонных (комбинация с ИАПФ)

• Бета-блокаторы при сочетании СД с ИБС и перенесенным ИМ (улучшение
прогноза)

• Избегать комбинации тиазидов с бета-блокаторами

бытующему мнению, новые средства существенно не превосходят диуретики и бета-блокаторы, Прежде всего нужно принимать во внимание переносимость, удобство применения (1 таблетка=1 день), влияние на гипертрофию левого желудочка, функцию почек, обмен веществ и др.

мм рт.ст. У больных моложе 60 лет с "мягкой" АГ, а также при сахарном диабете или патологии почек АД необходимо поддерживать на уровне 120-130/80 мм рт.ст. Исключение допускается у пожилых и у больных с различными формами недостаточности регионального кровообращения - церебрального, коронарного, почечного, периферического, особенно если гипертензия носит отчасти компенсаторный характер