Критические состояния в акушерской практике презентация

и гинекологии

внематочная беременность
эмболия околоплодными водами
геморрагический шок
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

развивается за пределами матки, довольно частое и опасное заболевание
(приказ МЗ Украины №676 от 2004 г.).

Оно таит в себе не только непосредственную опасность для жизни больной, связанную с массивным внутренним кровотечением и шоком, но и чревато отдаленными неблагоприятными последствиями: образованием спаечного процесса в малом тазу, повторной внематочной беременностью, вторичным бесплодием и др.

ВБ увеличилась в 5 раз, отмечается постоянная тенденция к ее росту
В зависимости от локализации плодного яйца:
1. Трубная
2. Яичниковая
3. Брюшная
4. В рудиментарном роге матки
5. Шеечная
Трубная беременность локализуется:
1. В ампулярном отделе
2. В истмическом отделе
3. В интерстициальном отделе
По клиническому течению:
1. Прогрессирующая
2. Нарушенная (трубный аборт, разрыв маточной трубы))
3. Замершая

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ВБ)

93 – 98,5%

таза вследствие перенесенных ранее операций на внутренних половых органах, пельвиоперитонита, абортов
Нарушение гормональной функции яичников
Генитальный инфантилизм
Эндометриоз
Длительное использование внутриматочных контрацептивов
Вспомогательные репродуктивные технологии

ФАКТОРЫ РИСКА ВБ

серозного слоев трубы; через 4-6 недель после нидации – перфорация стенки трубы с деструкцией сосудов; наружный разрыв плодовместилища; разрыв трубы с массивным кровотечением в брюшную полость.

ПАТОГЕНЕЗ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

в сторону просвета трубы; через 4-8 недель после нидации происходит нарушение внутренней капсулы плодовместилища, приводящее к небольшому кровотечению; антиперистальтические движения трубы постепенно изгоняют отслоившееся плодное яйцо

ПАТОГЕНЕЗ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

иммунологические реакции на беременность (ХГЧ в сыворотке крови моче)

2. Нарушение менструального цикла – мажущие кровянистые выделения из половых путей
- после задержки месячных
- с началом очередной менструации
- до начала ожидаемой менструации

ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

живота;
внезапная интенсивная боль в нижнем отделе живота;
перитонеальные симптомы в нижнем отделе живота разной степени выраженности;
иррадиация боли в прямую кишку, область промежности и крестец.

ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

случае нарушенной ВБ):
притупление перкуторного звука в боковых отделах живота;
признаки раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота;
положительный двухсторонний «френикус» - симптом в горизонтальном положении больной, а в вертикальном – головокружение, потеря сознания;
симптом Щеткина-Блюмберга при значительном гемоперитонеуме;
прогрессирующее снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

холодный пот, коллапс, гемодинамические нарушения;
тошнота, рефлекторная рвота;
метеоризм, однократная диарея.

ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

от ожидаемого срока беременности
Одностороннее увеличение и болезненность придатков матки
Нависание сводов влагалища («крик Дугласа»)
Боль при смещении шейки матки
 
 Специфическое лабораторное обследование
Качественный или количественный тест на ХГЧ, ХГЧ в моче
Количественный анализ на β-ХГЧ в сыворотке крови (уровень меньше ожидаемого срока физиологической беременности)

ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

эмбриона вне полости матки)
Лапароскопия (визуальное определение ВБ, свободная жидкость в дугласовом пространстве)
Диагностическое выскабливание полости матки (отсутствие элементов плодного яйца при наличии децидуальной ткани в соскобе)
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (для диагностики трубного аборта)

ДИАГНОСТИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

В случае клинических признаков внутриутробного кровотечения пункция брюшной полости через задний свод не проводится – задержка времени начала лапаротомии!

аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением.
Но необходимо исключить следующие состояния:
самопроизвольный аборт
апоплексия яичника
острое воспаление яичников
пельвиоперитонит
некроз субсерозных узлов лейомиомы матки
перекрут ножки опухоли яичника
острый аппендицит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Этапы операции:
1. Чревосечение, остановка кровотечения
2. Реанимационные мероприятия
3. Продолжение операции
II. Органосохраняющие консервативно-пластические операции на трубах
III. Медикаментозная терапия (цитостатик – метотрексат – вводится в/м, в полость плодного яйца под контролем влагалищного УЗИ или во время лапароскопии)
IV. Реабилитационные мероприятия (непосредственно после операции, затем через 3, 6, 12 месяцев на фоне приема контрацептивных средств)

ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Подозрение на ВБ является показанием к срочной госпитализации!

состояние, которое заключается в попадании ОПВ в кровеносное русло матери в определенных условиях:
амниотическое давление превышает венозное (чрезмерная родовая деятельность, тазовое предлежание, крупный плод, ригидность шейки матки и др.)
зияние венозных сосудов стенки матки (ПОНРП, ПП, кесарево сечение, ручное обследование матки, удаление последа, гипотония матки после родов)

В клиническом течении различают две фазы:
I фаза – кардиопульмональный шок вследствие артериоло-бронхоспазма с последующим развитием правожелудочковой недостаточности
II фаза – ДВС-синдром, массивное коагулопатическое кровотечение (гиперкоагуляция, коагулопатия потребления, фибринолиз)

15 минут, ЧД
Пульсоксиметрия
Шоковый индекс
ЦВД
ЭКГ,ЭЭГ
Рентгенография легких
Почасовой диурез, коагулограмма, электролиты и биохимия крови, КЩС и газы крови
Консультация кардиолога, невропатолога, сосудистого хирурга
- искусственная вентиляция легких; срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации; при кровотечении – экстирпация матки;
- интенсивная терапия гемморагического шока и ДВС синдрома

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЭОПВ

во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии, вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

Приказ МЗ Украины №782 от 2005 г.

беременности:
аборт
внематочная беременность
пузырный занос
Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах:
ПОНРП
предлежание плаценты
разрыв матки
ЭОПВ
Кровотечения после родов:
гипо- или атония матки
задержка плаценты или ее фрагментов
разрывы родовых путей

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ

ОЦК обуславливает снижение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение ударного и минутного объема сердца, снижение АД.
В ответ на это включаются физиологические приспособительные механизмы:
перераспределение крови в сосудистом русле
перераспределение жидкостей тела с поступлением интерстициальной жидкости в кровоток, т.е. аутогемодилюция
рефлекторная активация вазомоторного центра, что приводит к резкому повышению содержания в крови вазоактивных веществ (катехоламины, серотонин и др.), что приводит к периферическому сосудистому спазму

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

одной из причин возникновения необратимого шока, способствуя нарушению микроциркуляции.
Периферический сосудистый веноспазм при ГШ (70% крови находится в венах) способствует:
прогрессирующему ухудшению реологических свойств крови (сладж-синдром), замедлению кровотока вплоть до стаза
возникновению гипоксии, тяжелого метаболического ацидоза, дистрофии и некроза тканей
гемолизу секвестрированных эритроцитов и развитию синдрома ДВС

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

(ЧЕПКИЙ Л.Н. 2003г.)

кровопотерей (донорская кровь, инфузионные средства, стерильный инструментарий, одноразовые системы переливания крови)
Наличие принципиальной схемы действия персонала родильного блока и операционной (в ночное время – дежурная бригада)
Готовность операционного инструментария и оборудования, включая наборы легочно-сердечной реанимации, аппаратов ИВЛ.
Возможность экспресс-диагностики состояния жизненно-важных органов и систем
 
Анестезиологическое пособие
Комбинированная эндотрахеальная анестезия - во время операции
Режим управляемой гемодилюции – во время операции
После операции: продленная ИВЛ на фоне лечебного наркоза

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГШ

дозированного разведения крови.
Сущность метода УГ
Переливание препаратов с высоким КОД, что способствует усиленному притоку свободной воды в сосудистое русло. Для этого используют:
стабизол, рефортан, гелофузин, альбумин, свежезамороженная плазма.
При этом решают две проблемы:
- восстановление ОЦП
- улучшение микроциркуляции
Критерии безопасности УГ:
Ht – не ниже 0,25%
Hb – не ниже 70 г/л
КОД – не ниже 15 мм.рт.ст.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГШ

причины, вызвавшей кровотечение и общего состояния здоровья.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ:
Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения
Оказание анестезиологического пособия
Непосредственное выведение больной из шока. ИТТ

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

персонала, информирование руководства клиники
Создать положение Тренделенбурга для повышения венозного возврата к сердцу.
Уложить беременную на левый бок для предупреждения развития аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте
Катетеризация одной-двух периферических вен; при шоке III – IV ст. катетеризация трех вен, одна из них центральная
Набирают 10 мл крови для определения группы крови и резус-принадлежности, Hb, Ht, проводят тест Ли-Уайта до начала инфузии
Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин через носо-лицевую маску

ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

пр.) и коллоидов (гелофузин). При шоке II – III ст. темп инфузии 200 – 300 мл/мин.

Лечение геморрагического шока является более эффективным при условии начала инфузии как можно раньше, не позднее 30 минут от развития первых проявлений шока.

При кровопотере > 2 – 2,5% от массы тела – перфторан – плазмозаменитель с газотранспортной функцией.
Противопоказано применение глюкозы, реополиглюкина, 5% раствора альбумина.

0,5x1011 тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць

кровопотери на 60 – 80%. Удельный вес крови не должен превышать 60 – 70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
В дальнейшем следует придерживаться тактики дробных отсроченных гемотрансфузий.
Введение одномоментно более 3 л консервированной крови, как правило, приводит к развитию синдрома массивных гемотрансфузий или гомологичной крови.
При остановке кровотечения объем гемотрансфузии не должен быть равен объему кровопотери (при дефиците ОЦК до 30%) вполне достаточно его замещения в среднем на 70% при условии достаточного использования кровезаменителей.

коагуляционного звена гемостаза, вследствие чего кровь сначала свертывается в микроциркуляторном русле, блокирует его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала свертывающей и противосвертывающей систем, утрачивает способность к свертыванию, что проявляется профузным кровотечением и развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Приказ МЗ Украины № 676 от 2004г.

гемотрансфузии
трансфузия несовместимой крови
внутриутробная смерть плода
внематочная беременность
операция кесаревого сечения
экстрагенитальные заболевания беременной (пороки сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени и почек)

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДВС-СИНДРОМА В АКУШЕРСТВЕ

– это попадание в кровоток избыточного количества тромбопластических субстанций, активация которых происходит за счет гипоксии и метаболического ацидоза.
Сущность синдрома ДВС заключается в прижизненном образовании тромбоцитарных и фибриновых свертков в системе микроциркуляции.
Кроме изменений в прокоагулянтном звене гемостаза (протромбин, тромбин, фибриноген, фибрин – ПДФ и РКМФ), происходит активация тромбоцитарного звена гемостаза, приводящая к агрегации и адгезии тромбоцитов с выделением БАВ (кинины, простагландины, гистамин, катехоламины). Эти вещества меняют проницаемость сосудов, вызывают их спазм, открытие артерио-венозных шунтов, замедляют кровоток в системе микроциркуляции, способствуют стазу крови и образованию тромбов.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ДВС-СИНДРОМА

травмы, кровотечения. Дистресс-синдром новорожденного.
ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДВС-СИНДРОМА
Тяжелые формы острого гестоза
Сердечная недостаточность
Хронические инфекции
Антенатальная гибель плода

оценка кровопотери и адекватное восполнение ОЦК

По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) и в максимально короткие сроки.

При продолжающемся кровотечении – перевязка внутренних подвздошных артерий

ПРОФИЛАКТИКА ДВС-СИНДРОМА

струйно 700 – 1000 мл, подогретой до 37°С. При наличии кровотечения повторить еще 1000 мл.
Гепарин не вводить! ( в стадии гиперкоагуляции)
Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс - дозы,- см. протокол)
Восстановление факторов свертывания крови (криопреципитат, мужской рекомбинантный VIIa фактор – новосевен 60 – 90 мкг/кг (1-2 дозы) – индуцирует локальный гемостаз)
Тромбоконцентрат при снижении тромбоцитов ниже 50×10 9/л
Местная остановка кровотечения
Лечение синдрома полиорганной недостаточности
Теплая донорская кровь (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л) – от прямого донора в половинной дозе от объема кровопотери

ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА