Клинический случайРазвитие генерализованного туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции презентация

БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ»

Поступает в т/о 1ГКБ 15.12.2009г. 17.50- экстренно (бригадой ССМП).
При поступлении жалобы на:
Кашель со слизисто-белой мокротой
Повышение Т до 40 С
Умеренную общую слабость, озноб, головокружение
Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле

4-х недель. Не ест 3 недели. Лечилась самостоятельно отварами трав, медом, жаропонижающими. Обращалась до 15 раз в СМП.
Амбулаторно впервые консультирована фтизиатром 07.12.: Данных за активный туберкулез легких нет. Туб. учету не подлежит.
14.12.12г. Решила вызвать участкового терапевта, которой было выдано направление в т/о 1ГКБ с подозрением на пневмонию.
Но т.к не с кем было оставить детей в 1ГКБ госпитализирована 15.12.2009г БСМП

переливания крови не было. Была замужем, муж умер 9 лет назад в МЛС- от чего не знает.

Астенична. Пониженного питания. Положение вынужденное-лежа. ЛУ не увеличены. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=88 в мин. АД=90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен густым бело-желтым налетом. Живот мягкий, б/б.Печень по краю реберной дуги, б/б. Симптом сотрясения (-) с обеих сторон.
Предварительный диагноз: Острая двусторонняя внебольничная пневмония?, средней степени тяжести. ДН I-II ст. Длительная лихорадка неясного генеза?

зева, ротовой полости раствором фурацилина 1:5000
Инфекционист РКИБ 17.12. Заключение: Данных за инфекционную патологию не найдено.
Рек-но: 1) RW
2) ИФА ВИЧ
3)Консультация фтизиатра
4) Консультация гинеколога
5) Адекватная АБТ
6) Нистатин 500 тыс. ЕД *2р/сут.
7) Вит. В1, В2, В6 в/м чередовать
8)Консультация кардиолога

Взят мазок на б/скопию. Рекомендовано обследование на ИППП.
Явка с результатами.
25.12. кровь на иммуноблот (+). Состоялся телефонный разговор с зав. поликлинникой – рек-но для уточнения диагноза взять кровь на РНК ВИЧ, иммунограмму.
Повторная консультация по результатам.
Инфекционист РЦ СПИД 30.12.
От 29.12.2009г. РНК ВИЧ= 1,4 *106 коп/мл
СД4=5%/7 кл/мкл.
Заключение: ВИЧ-4Б-В(стадия СПИДА),прогрессирование без АРВТ. Генерализованный туберкулез с поражением легких и кишечника?
рек-но: -Бисептол 960 мг/сут.
- Консультация фтизиатра
- Повторная консультация инфекциониста РЦ СПИД после осмотра фтизиатра.

грудной клетки
2) Анализ мокроты по Циллю-Нильсону(многократно в динамике).
3) Реакция Манту
4) АБТ с учетом чувствительности
5) Rg контроль через 2 недели.
Явка в РКТБ после дообследования со свежими снимками.

вит С, раствор Рингера, 5 % глюкоза, анальгин, димедрол, вит В1, вит В6,церукал, фуросемид, вероширон, диакарб микофлюкан, бромгексин, сорбифер, дигоксин,аспаркам, курантил.

стадия 4Б-В, стадия СПИДА.
Двухстороняя субтотальная внебольничная пневмония. Железодефицитная анемия 2-3 ст. тяжести. Ишемия миокарда на фоне анемии.

до 40о , кашель с мокротой, боли в грудной клетке в нижних отделах с обоих сторон , теряла в весе.

Весь период нахождения на стац лечении в терапевтическом отделении 1ГКБ, на фоне лечения, женщина продолжала лихорадить свыше 39,5 о.

с обильной мокротой грязного серого цвета, тошноту, рвоту сразу же после еды,( из-за тошноты и рвоты не ела в течении последних 3-х дней); жидкий стул до 6-ти раз в сутки.

вес 32 кг, температура тела 38,50. Положение из-за одышки вынужденное-полусидячее, постоянно кашляет, рот постоянно забит гнойной мокротой с прожилками крови, из-за кашля и одышки страдает сон и аппетит, рот полуоткрыт, отмечается участие крыльев носа в дыхании, над всей поверхностью лёгких дыхание грубое жёсткое с бронхиальным оттенком и обилием мелкопузырчатых хрипов над средними и нижними отделами лёгких. Тоны сердца учащены до 116 уд в 1мин, глухие, систолический шум на верхушке, печень плотная болезненная на 2-2,5 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии, отмечается отёчность стоп.

в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол, реополиглюкин, рефортан, аминоплазмаль, этамзилат., линекс, бромгексин, преднизолон, дексаметазон 7 дней (8мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут),лазикс.
На фоне проводимого лечения уменьшилось количество влажных хрипов в лёгких.

аортального клапан .НАК 2-3 ст, вторичная миокардиодистрофия, не ревматический токсический миокардит, синусовая тахикардия. Умеренный экссудативный перикардит.
Рекомендовано:- Эхо-КС,
-продолжить АБ- терапию под контролем стерильности
-дигоксин 0,25 мг по ½ таб в день
Проба Манту с 2ТЕ от 12.01.2010г-отрицат
13.01.2010г Консультирована фтизиатором Г.В Рязановой:Не исключается генерализованный туберкулёз с поражением лёгких, селезёнки, почек.
С учётом стадии основного заболевания нуждается в приёме противотуберкулёзных препаратов: изониазид 0,3/сут х 90 доз, пизин 0,5/сут х 90 доз, R-логический контроль лёгких 18.012010г.
В течении 2-3-х недель продолжить лечение: амикацин, рифабутин, тарицин.

не подтвержден с учётом положительной R-логической динамики. Рекомендовано: мокрота на ВК м/ск многократно.

амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол в/в, рефортан, ККБ, корглюкон, иммуноглобулин для в/в по 50 мл №2, эритровзвесь 215мл (15.01.2010г.)
С 18.01.2010 амикацин в/м заменяется на ванкорус( ванкомицин) по 1,0 гр в/в кап х 2р/сутки, продолжается лечение: таваник в/в, рифабутин, бисептол, флюконазол; рефортан, ККБ, альбумин 10%-100мл№3.
На фоне в/в введения ванкомицина снизился диурез, начался рост мочевины и креатинина, стала прогрессировать почечная недостаточность.
Вводились: концентрироанные р-ры глюкозы, эуфиллин, этамзилат, дексаметазон, преднизолон, корглюкон, рефортан(в связи с выраженной гипотонией, АД=80-90/ 55-60).Диурез удавалось поддерживать до1100-1250 мл в сутки на фоне высоких доз лазикса, до 600 мг/сутки (60 мл).

рентгенолога РКИБ№1: Данные соответствуют казеозной пневмонии правого лёгкого, субтотальной).Правосторонний экссудативный плеврит. эксудативный перикардит. Бронхоаденит внутригрудных лимфоузлов.
Заключение врача фтизиатра, РКТБ, 3.02.2010г По представленным данным данных за туберкулёз нет.

4.02.2010г-Консультация проф. Б.Н.Сапранова :  Представлена серия рентгенограмм грудной клетки в интервале
16.12.09 - 3.02.10 в стандартных проекциях.

Заключение: Двухстороння пневмония с отрицательной динамикой, вероятнее всего септической этиологии. Медиастинальная лимфаденопатия, правосторонний экссудативный плеврит. Нарастающий гидроперикардиум.
АРВТ всё-таки была начата с 29.01.2010г. , калетра в растворе для приёма внутрь по 4,5 мл х 2 раза в сутки , зерит в растворе для приёма внутрь по 15 мл х 2 раза в сутки, т.е с учётом низкого веса, и эпивир по 150мг(табл)х 2 раза в сутки.

Женщина умерла при нарастающей клинике отёка лёгких.

субтотальная внебольничная пневмония смешанной этиологии (туберкулёз ?, грибковая, бактериальная, РСР).
Осложнение:
Отёк лёгких. Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит. ДН 2-3 ст.
Кахексия. Инфекционно-токсическая миокардиодистрофия. ХСН 2Б-3 ст.
Острая почечная недостаточность. Анемия 3ст.

1) ВИЧ- инфекция, терминальная стадия: гипоплазия лимфоидной ткани.
2) Генерализованный милиарный туберкулез с поражением легких, почек, селезенки, парааортальных и лимфоузлов брюшной полости.
Осложнения основного заболевания. Неспецифическая очаговая серозно-гнойная пневмония. Серозный миокардит. Гидраторакс. Отек легких. Глубокая дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующие заболевания. Хронический вирусный гепатит умеренной степени активности с начальными признаками фиброза портальных трактов. Сифилис (анализ от 12.01.10.)
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ
Больная С, 30 лет, страдала ВИЧ- инфекцией в терминальной стадии. Непосредственной причиной смерти послужила полиорганная недостаточность с преобладанием легочно- сердечной, обусловленной туберкулезным поражением внутренних органов.
Совпадение диагнозов. Зав. отделением А.Н. Бочкарев Патологоанатом А.Г.Мокрецов

быть назначено противотуберкулезное лечение.

На основании имеющихся данных трудно установить этиологию поражения у этой пациентки, имеющей массу сопутствующих заболеваний.
Диагноз милиарного туберкулеза чаще устанавливается на данных клиники и рентгенологической динамики. Пробы Манту в период, когда появились яркие клинические признаки - отрицательны. Микобактерии туберкулеза могли быть найдены в смывах из бронхов и в желудочном содержимом. В данном случае речь идет о смешанной патологии не специфической и туберкулезной. Ошибка фтизиатров состоит в том, что не был диагностирован милиарный туберкулез, поскольку наряду с ним протекала пневмония и плеврит. Диагностика милиарного туберкулеза базируется на клинике и динамике рентгенологических данных. Было необходимо назначить противотуберкулезные препараты даже в том случае, если больная лечилась в СПИД-центре.