Экстракорпоральная детоксикация при критических состояниях:почечные и внепочечные показания презентация

Содержание

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Патогенетическое обоснование RRT как мульти-органной поддержки RRT для

Слайд 1Экстракорпоральная детоксикация при критических состояниях: почечные и внепочечные показания

Слайд 2 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Патогенетическое обоснование RRT как мульти-органной поддержки
RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах:
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии
• Анализ собственных данных

Слайд 3
Ronco C. et al.// Artif. Organs, 2003, 27
Патогенетическое обоснование ЭКД

как MOST: гипотеза «пиковой концентрации» остается ведущей, но все же гипотезой

Слайд 4Гипотеза пиковой концентрации : что нам сейчас неясно?
Специфические

молекулярные мишени и их «иерархия» (цитокины, лейкотриены, фракции комплемента, кинины, молекулы адгезии, неизвестные?)
Смягчает ли удаление цитокинов их дисбаланс?
Мало данных о влиянии ЭКД на противоинфек-ционную защиту и сосудистый микротромбоз
Реальные возможности для значимого удале-ния медиаторов пока ограничены
J.A. Kellum, R. Bellomo, R. Mehta et al.
//Blood Purif., 2003, №1

Слайд 5CRRT: стратегии для повышения элиминации медиаторов воспаления
1) Максимальное

использование адсорбционной способности мембран
2) «Super-high flux» мембраны (сut off > 60 kD)
3) Увеличение Qf (конвективной дозы)

Слайд 6HVHF увеличивает элиминацию медиаторов
Journois D., Davenport А. :

- 11 больных с СШ, 6 л/час Intensive Care Med. 2001;27(6)


J. Tao, D. Ji et al :
10 больных с ОРДС, 6 л/час 72 часа Blood Purif. 2004; 22



Ghani R., Zainudin S. et al:
Септический шок :
15 больных, 100 мл/кг/час

и 18 больных 35 мл/кг/час
Nephrology 2006 , 11(5)




По сравнению с тради-ционной дозой CHF:
больше ↓ плазменной концентрации С3 - С5, IL1β, IL6, IL8


↓ IL6 в 4,2 раза (р = 0,05)




Значимое ↓ IL6 при HVHF (р = 0,02)

Слайд 7Кроме ограничения SIRS, CRRT имеет другие органопротективные механизмы
Влияние на тепловой энергобаланс

→ снижение потребности в кислороде
Поддержка водно – электролитного и осмо-лярного гомеостаза во всех секторах
Коррекция лактат – ацидоза
Регрессия тканевого отека
Массивное удаление различных этиопато-генных субстратов (при ожогах, панкреати-те, рабдомиолизе, отравлениях)
Стабилизация органной перфузии
A. A. House, C. Ronco // Blood Purif., 2008, v 26

Слайд 8«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Патогенетическое обоснование RRT как мультиорганной поддержки дока-зано многими исследованиями, хотя нуждается в уточнении ряда воп-росов в аспекте оптимальных технологий.

Слайд 9 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Патогенетическое обоснование ЭКД как мульти-органной поддержки
RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах:
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии
• Анализ собственных данных

Слайд 10Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях

с ОПН и без ОПН

Септический шок
Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС)
Тяжелый панкреатит
Рабдомиолиз
Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких)
Обеспечение инфузионной терапии
Острое церебральное повреждение с отеком мозга
Декомпенсированный лактат - ацидоз

Tumor lysis syndrom
Злокачественная гипертермия
Некоторые отравления


Слайд 11HVHF: клинические результаты при септическом шоке (прогностическая летальность > 70%)
P.M. Honore,

J.Jamez et al, 2000 г.: 20 больных с рефрактерным септичес-ким шоком
Joannes-Boyau O., Rapaport S., 2004 г.: 24 больных с септичес-ким шоком Доза: 40-60 мл/кг/час 4 cуток
Ratanarat R., Brendolan A., 2006 г.: 15 больных Pulse HVHF 85 мл/кг/час 6-8 часов/ сутки





Улучшение гемодинамики в течение 2-4 часов. Летальность 55%, достоверно связана с дозой и началом лечения


Быстрое улучшение гемоди-намики 28- дн. летальность 46%


Быстрое улучшение гемоди-намики

Слайд 12 HVHF после внегоспитальной остановки сердца Laurent I., Adrie C. et al //J

Am Coll Cardiol., 2005, v 46 №3

Рандомиз. 2 -центровое исследование
61 больной с рефрактер-ным кардиогенным шоком
1 группа: контроль
2 группа: HVHF 200 мл/ кг/час 8 часов
3 группа: HVHF 24 часа + гипотермия 32 град.С

Относительный риск смерти
(в течение 6 месяцев)
1 группа 0,29
2 + 3 группы 0,21

Слайд 13CRRT при ОЛП/ ОРДС
Механизмы действия:
- ↓ внутрилегочной воды



- удаление медиаторов ОРДС (IL-6, IL-8, С3a – С5b)

- ↓ давления в легочных сосудах

- ↓ внутрилегочного шунти-
рования крови

↓ ↓ ↓ ↓
Нормализация оксигенирующей функции легких

Клинические результаты

T. Koperna, S. E. Vogl, 1998: 7 больных с ОРДС. Выживаемость 7 из 7.
Riera J. et al, 1997:
Улучшение оксигенации у больных с политравмой
Jing Tao et al, 2004: :
9 больных после транс-плантации почки.
Улучшение оксигенации, выживаемость 33%

Nikiforov Iu.V., 2006: 13 кардиохирургических больных. Регрессия ОЛП.


Слайд 14 HVHF и традиционная CHF: сравнительные результаты при септическом шоке с

ОЛП /ОРДС Piccini P, Dan M et al// Intens Care Med, 2006; 32

80 больных с септическим шоком :

Pulse HVHF (n 40) 45 мл/кг/час по 12 часов
vs CHF (n 40)
20 мл/кг/час

При HVHF : 1) ↑ раО2/ FiО2 до 240 vs 160
2) Снято с ИВЛ в 70%
vs в 30%
3) Длительность ИВЛ
11 суток vs 30 суток
4) 28-дн. летальность : прогностическая 55%, фактическая 45%
vs прогностическая 27,5% и фактическая 70%
Все различия достоверны (р < 0,05)



Слайд 15Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях

с ОПН и без ОПН

Септический шок
Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС)
Тяжелый панкреатит
Рабдомиолиз (травматический и нетравматический)
Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких)
Обеспечение инфузионной терапии
Острое церебральное повреждение с отеком мозга

Tumor lysis syndrom
Злокачественная гипертермия
Некоторые отравления


Слайд 16 Раннее начало CRRT улучшает исходы при тяжелом панкреатите (с ОПН и

без ОПН)

37 пациентов
Возраст 51,4+11,6 лет
Внепочечные показания:
шок, ОРДС, энцефалопатия, симптомы SIRS

Выживаемость:
Раннее начало: 88,9%
Позднее начало: 73,7% p<0.01

Jiang H. et al. // World J. Gastroenterol., 2005, v. 11(31)


Раннее начало

Позднее начало


Слайд 17Рабдомиолиз, ожоги
100 больных с политравмой и ОПН:


при раннем начале CRRT (мочевина < 10 ммоль/л) выживаемость 39% vs 20%, р < 0,01
Gettings L.G. et al// Intens. Care Med. 1999;25(8)

• Внепочечные показания с ОПН и без ОПН:
ОРДС, шок, ацидоз, обеспечение инфузион-ной терапии, профилактика ОПН


Bilodeau M.L. et al // 5th Intern. CRRT Conf., 2000
Smith C. et al // 7th Intern. CRRT Conf., 2002
Сaruso D.M. et al/ /7th Intern. CRRT Conf., 2002


Слайд 18Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН
Септический

шок
Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС)
Тяжелый панкреатит
Рабдомиолиз (травматический и нетравматический)
Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких)
Обеспечение инфузионной терапии
Острое церебральное повреждение с отеком мозга

Tumor lysis syndrom
Злокачественная гипертермия
Некоторые отравления


Слайд 19ADQI Classification for Heart Failure
Class I: критические состояния с объемной перегрузкой:

Ia: 5-10% от веса тела; Ib: 10-20% Ic: > 20% Id: organ dysfunctions
Class II: Acute heart failure (with or without ARF) IIa: Post-cardiac surgery IIb: Оthers (острый коронарный синдром, миокардит, острая митральная регургитация, торакальная травма)
Class III: Chronic heart failure IIIa: Stable IIIb: Acute decompensation

Слайд 20Потенциальные осложнения iUF
Гиповолемия → гипотензия, нарушения ритма
Снижение сердечного выброса
Ухудшение ренальных функций


Гиперкалиемия

Слайд 21Водный баланс и гемодинамический ответ при iUF и SCUF (C. Ronco

et al., 1999)

Слайд 22 Почему при острой объемной перегрузке постоянная ГФ (CHF) предпочтительнее, чем постоянная

УФ (SCUF) ?

SCUF выводит только избыток воды;
а CHF также избыток соли и кардиодеп-рессивные субстраты,
- CHF более эффективна в снижении активности РААС,
- и в нормализации избыточной про-дукции натриуретического гормона.

Слайд 23Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН
Септический

шок
Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС)
Тяжелый панкреатит
Рабдомиолиз (травматический и нетравматический)
Декомпенсированная сердечная недостаточность с объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких)
Обеспечение инфузионной терапии
Острое церебральное повреждение с отеком мозга


Tumor lysis syndrom
Злокачественная гипертермия
Некоторые отравления


Слайд 24 CRRT – метод выбора у больных с церебральным отеком (или его

высоким риском) A. Davenport //Amer.J. Kidn. Desease, 2001,v.57 M.L. Moritz //from «Sepsis, Kidney and MODs» 2004

Изученные популяции больных:
- печеночная кома (с ОПН и без ОПН),
- ОПН при черепно-мозговой травме и в нейрохирургии,
- преэклампсия беременных (с ОПН и без ОПН),
- гиперосмолярная кома с гиперNa-емией

Слайд 25CRRT с высоконатриевым субституатом при гиперосмолярной коме с гиперNa-емией
Принцип: замедленное снижение Na

и осмоляльности плазмы
Описаны единичные случаи (всего в литера-туре найдено 9, из них 8 с ОПН) max Na плазмы 202 ммоль/л, max осмоляльность 455 мосм/л)

Результаты: удовлетворительные
Mc Brydl et al.// 6 Intern. Conf. CRRT, 2001, San - Diego
Lin J.J. et al.// Ped. Nephrol., 2002, 17
Bunchman T.E. et al.//Pediatr. Crit. Care, 2005, 6(2)
Chang Y.F. et al.// Nephrol. Dial. Transpl., 2005, 20(9)

Слайд 26 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Биологическая рациональность ЭКД как мульти-органной поддержки
RRT для MOST - ключевые вопросы и современная позиция :
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии
• Анализ собственных данных

Слайд 27Критерии инициации СRRT при ассоциированной ОПН

Levy M. et al. // Crit

Care Med. 2005; 33
- Креатинин < 180 и < 440 мкм/л vs > 440 мкм/л

-
Sugahara S et al //Hemodial. Int
2004; 8
- Диурез < 100 мл/ 8 часов (0,8± 0,2 сутки п/о)
vs мочевина > 30 ммоль/л (2,5 ± 2,2 сутки п/о)

- Диурез < 30 мл/ 3 часа + ↑ Cr на 44 мкм/л/ сутки
M. Elahi et al //Eur J Cardiothorac Surg 2004;26






28-дн. выживаемость 80% и 60% vs 40% (р < 0,05)



• Госпитальная леталь-ность 22%
vs 43% (р < 0,05)

• ↑ выживаемости на 14 сутки



Слайд 28Диуретики улучшают течение ОПН при критических состояниях ?? Mehta R.I., Pascual M.T.

et al //JAMA, 2002, 288

Мультицентровое исследование 552 случаев ОПН
Критерии ОПН: BUN >14,3 ммоль/л или Cr >177 мкм/л или рост Cr на 88,4 мкм/л от базового; олигурия 400 мл/сутки

1 группа - не получавшие фуросемид (ранний диализ)

2 группа (n 326) - получавшие фуросемид в пределах первой недели (разные дозы и разные сроки)

Слайд 29 Результаты
В группе фуросемида :


- риск летальных исходов: OR =1,68
- невосстановления ренальных функций
OR = 1,79
Максимальный риск у получавших 1-2 или 3 суток большие дозы фуросемида (>1 мг / мл суточного диуреза) без ответа на него: OR = 3,6 и 7,1

Выводы:
- Применение диуретиков при критических состоя-ниях с ОПН ассоциировано со значительным ухудше-нием исходов.
- Высокие дозы фуросемида при нечувствительности к нему неприемлемы для реанимационных больных.


Слайд 30RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах
Внепочечные показания для

СRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН – перспективное направ-ление для улучшения исходов.
При любых показаниях раннее начало является принципиаль-ным условием.

Слайд 31 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Биологическая рациональность ЭКД как мульти-оганной поддержки
RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах:
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии (перспективы и последние инновации)
• Анализ собственных данных

Слайд 32Доза CRRT: конвективная или общая ??
Конвективная доза (CHF 35 – 60 мл/кг/час

vs 20 мл/кг/час) Достоверное улучшение выживаемости на 16 – 25% в 3 рандом. исследованиях Ronco C., Bellomo R. et al., 2001; Piccini P. et al, 2006; Laurent I., et al, 2005
Общая доза по эффлюенту (CHDF 35 мл/кг /час vs 20 мл/кг/час; QD = Qf) Нет влияния на исходы (рандом. много-центровое исследование) ATN-Study // NEJM, 2008, v 357, №1

Слайд 33RRT для MOST : какая доза лучше?
«По обобщенным результатам, доза влияет на

выживае-мость. В настоящее время рационально использовать:

- при CRRT общую дозу (по эффлюенту)
не менее 35 мл/кг/час,
- дозу iHD 1,2 - 1,4 по KT/V.»
J.A. Kellum // 6 междунар. конф. «ЭКД в интенсивной терапии», Москва,
2008

«Увеличенная конвективная доза CRRT (не менее 35 мл/кг/час) и раннее начало – детерминанты благоприятных исходов.»


R. Bellomo, R. Mehta, C. Ronco et al // Blood Purification, 2003, №1
W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v 24 № 5-6

Слайд 34 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Биологическая рациональность ЭКД как мульти-оганной поддержки
RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах:
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии (перспективы и последние инновации)
• Анализ собственных данных

Слайд 35К выбору модальности RRT при критических состояниях
Ежедневный ГД, SLED-d :

- Низкопроницаемые мембраны неприемлемы для элиминации медиато-ров воспаления.
ADQI, Workgroup 1, 2005 г.



Слайд 36 К выбору модальности RRT при тяжелой ОПН

1. Клиренс β2 МГ:

CHF 35 мл/кг/час 18 мл/мин
ежедневный ГД на High flux диализаторе 7 мл/мин
Liao Z. et al// Artificial organs, 2003; 27

2. Исходы в диализ - зависимую тХПН :

(1262 больных, BEST Kidney Study)

- если начальный или единственный вид - CRRT в 11%
- если начальный или единственный вид - iHD или SLED- HDF
в 35% (р < 0,001)

W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v 24 № 5-6



Слайд 37 CRRT и SLED : гемодинамическая безопасность равноценна ?
- SLED-d:

при тяжести состояния > 30 баллов по АРАСНЕ ΙΙ частота гипотензивных реакций выше,чем при CRRT (15% vs 5%, р < 0,001) I.Yegenaga, R. Vanholder et al // 9-th Int. CRRT Conf, 2004
- SLED -d : частота гипотензивных реакций 27%
E.Q. Lima et al // 13th Intern. CRRT Conf., 2008
- SLED-HDF: отмечено увеличение средней дозы норадреналина с 8,8 мкг/мин до 12,6 мкг/мин
Naca T., R. Bellomo et al // Intensive J.Artific. Organs, 2004, v 27(5)

Слайд 38RRT для MOST при критических состояниях: выбор модальности ?

…Выбор зависит от цели. Если при ОПН другие органные функции не контролируют-ся, то метод выбора - CRRT. J.A. Kellum // 6 междунар. конф. «ЭКД в интенсив-ной терапии», Москва, 2008
… Все преимущества в клинических ис-ходах касаются только CRRT с корректной конвективной дозой и, в целом, недоступны для iHD и SLED.
W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v 24 № 5-6

Слайд 39 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Биологическая рациональность ЭКД как мульти-оганной поддержки
RRT для MOST - ключевые вопросы и оптимальные решения :
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии
• Анализ собственных данных

Слайд 40 Показания к плазмообмену при критических состояниях
Тромботические синдромы, осложненные органными дисфункциями :


- Прогрессирующий ДВС – синдром
- HIT (heparin-induced thrombopenia with thrombosis)
- Тромботические микроангиопатии (HELLP и ТМА беременных, а также длительная Тр – пения в дебюте MODs любого генеза)
ADQI, 2005 г.
Trung C. Nguyen et al //Critical Care, 2006, 10

Слайд 41 Селективная иммуносорбция при тяжелом сепсисе
Технология:
Polymyxin B - adsorbtion


Tani T. et al,1999
D.N. Cruz et al// Critical Care 2007, 11

СPFA
C. Tetta et al, 1998 - 2004

Сорбент СТР (Miwa K, Fukuyama M et al,
2003 - 2006

Субстрат элиминации:
LPS с одновременным ↓ плазменного IL6, IL1β,
IL10, TNFα, HMGB1, PAI1, эндотелина

TNFα, IL1β, IL10, IL1β rа


TSST-1 (суперантиген Staph. аureus), пептидо-гликаны, LPS, снижение плазменного TNFα, IL1β

Слайд 42Оптимальные показания

к РМХВ - адсорбции

Тяжелый сепсис с положительной гемокультурой (Грам - отрицат. или Грам - полож.) в сочетании с SIRS и/ или органными дисфункциями, включая септический шок и ОРДС, ОПН
D.N. Cruz et al// Critical Care, 2007, 11

Слайд 43 «ARF in ICU : from only renal replacement therapy to

multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002

Биологическая рациональность ЭКД как мульти-оганной поддержки
RRT для MOST - ключевые вопросы и современная позиция :
- показания
- критерии инициации
- дозирование
- выбор модальности
• Аферетические и сорбентные технологии (перспективы и последние инновации)
• Анализ собственных данных

Слайд 44 За 1996 – 06.2008 г.г. в Новосибирском НИИПК пролечено 364 взрослых кардиохирургических

больных различными методами ЗПТ ( iHD, оn line HDF, CRRT, PD, SLED-d, SLED-HF/ HDF)

Из них 338 в послеоперационном периоде
Доминирующая категория: с ОПН на фоне ПОН, в том числе с легочно - сердечной недостаточностью, церебральной комой

Слайд 46Влияние CRRT на сердечно – легочную недостаточность (данные НИИПК, 2000 – 2008

г.г.)

Слайд 47Б-й Б., 61 год. Ангиопластика со стентированием. Инфаркт миокарда, ОРДС. ВАБК.

HVHF 60 мл/кг/час

Слайд 48HVHF (50-60 мл/кг/час) на ранних стадиях ОЛП / ОРДС

Слайд 49Б-й Б., 61 год. Инфаркт миокарда, ОРДС. ВАБК. HVHF 60 мл/кг/час.


HVHV 60 мл/кг/час

Слайд 50 Больная З., 55 лет. АКШ. Инфаркт миокарда, кардиогенный шок, ОРДС, отек

легких. HVHF 50 мл/кг/час

Слайд 51CRRT С ВЫСОКОНАТРИЕВЫМИ РАСТВОРАМИ ПРИ ГИПЕРОСМОЛЯРНЫХ КОМАХ

Слайд 52 Г., 70 лет. 3 – хклапанная коррекция. Ишемический инсульт, отек мозга,

церебральная кома (шкала Glasgo 7 баллов)


Восстановление
сознания


Слайд 53SLED-HF / HDF при диуретик -рефрактерной СН («кардиоренальный синдром»)

Слайд 54SLED-HF /HDF при диуретик - рефрактерной СН ( * различия

достоверны)

Слайд 55 Госпитальная летальность больных с послеоперационной

RRT (данные НИИПК, 2008)

Слайд 56Выводы
При критических состояниях с ОПН и ПОН:

ранняя CRRT является оптимальной органопротективной технологией

CRRT по внепочечным показаниям – целесообразная стратегия в улучшении исходов

Перспективный подход - увеличенная конвективная доза (35 – 45 мл/кг\час и, возможно, более)




Слайд 57Выводы
SLED – перспективная альтернатива CRRT, но нуждается в уточнении критериев отбора

При

интермиттирующей терапии корректная доставленная доза
KT/ V 1,2 – 1,4
ПО - метод выбора в лечении генерализо-ванных микротромбозов с органными дис-функциями
(или их высоким риском)

Слайд 58Спасибо за внимание!
НИИ патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина
г. Новосибирск

Похожие презентации

Системы счисления 300
Проект Зимующие птицы – нашего края 372
Закон Архимеда 305
Створення й ведення власного блогу 250
Быть светлым лучом для других, самому излучать свет – вот высшее счастье для человека. К. Д. Ушинский. 177
razdel portfolio 34 205

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика