АстмаТитова Елена АлександровнаКаф. терапии и семейной медицины АГМУ2011 г. презентация

Содержание

Документы 1.GINA – 2006,2008 Global Initiative for Asthma 2.Клин. Рек. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2007, 2008, 2009 3.Стандарт амб. – 2007 4.Федер. Рук. по использованию ЛС –

Слайд 1 Астма Титова Елена Александровна Каф. терапии и семейной медицины АГМУ 2011 г.

Слайд 2Документы
1.GINA – 2006,2008
Global Initiative for Asthma
2.Клин. Рек. Пульмонология / Под ред.

А.Г. Чучалина. – М., 2007, 2008, 2009
3.Стандарт амб. – 2007
4.Федер. Рук. по использованию ЛС – 2009
Приложение к приказу МЗ и соц. развития РФ 7.04.10 №222н (Порядок оказания мед помощи больным с бр-лег заболеваниями)



Слайд 3Распространенность
4-10% населения
В мире – 300 млн больных БА
В РФ – 7

млн, из них:
Умирает 4-5 тыс в год

Слайд 4Классификации
МКБ -10
По тяжести течения
По уровню контроля
По тяжести обострения

Слайд 5МКБ -10 Клинические формы

РРО – Росс. Респираторное Общ. -2005
J45. 0 Экзогенная

форма
Аллергическая
Атопическая
J45. 1 Эндогенная форма
Неаллергическая

Слайд 6 Аспириновая
Особые формы
Профессиональная

Астма физического усилия
Кашлевая
Ночная
J46 Астматический статус

Слайд 7 Таб. 1 Классификация БА по тяжести течения до начала

терапии

Слайд 10Таб. 2 Уровни контроля БА

Слайд 13Таб. 3 Оценка тяжести обострения БА

Слайд 17Наиболее частые причины обострения БА
Инфекции (вирусные, бактериальные)
Аллергены
Некоторые лекарства
Аэрополлютанты
Психоэмоциональные факторы
Метеорологические факторы
Недостаточная терапия

БА

Слайд 18Клиника
Свистящее дыхание –виизинг!
Приступы удушья
Ночные симптомы
Эффективность Б2А-КД

Всё, что свистит – БА,
пока

не доказано иное


Слайд 19Диагностика
Опрос, анамнез – дневник
Спирометрия
Исключить ХОБЛ
Спирометрия – доказать:
Бронхиальная обструкция (БО)
- Наличие

– Степень – Обратимость
- Вариабельность

Слайд 20Методика спирометрии
1. Определить исходные
- ОФВ1 – объем форсир. выдоха за

1-ю сек
- ПСВ – пиковая скорость выдоха
Они выражаются в % должной величины и мл

Слайд 212. Ингаляция Б2А-КД
Бета-2-агониста короткого действия
Сальбутамол 4 дозы – 400 или
Фенотерол (беротек)

4 дозы – 400 мкг
3. Повторное определение ОФВ, ПСВ – через 5-10 мин

Слайд 22Оценка
Наличие БО
ОФВ1, ПСВ < 80%
Норма ≥ 80 %
Степень БО

См. тяжесть течения

БА

Слайд 23Обратимость БО
1. БО обратима, если после Б2А-КД увеличивается
ОФВ1 на ≥ 12

% или на ≥ 200 мл
ПСВ на ≥ 60 л/мин или на≥ 20%
2. При отрицательном результате
повт. опр. – в другой день
> дозы или другой препарат

Слайд 24Исходный ОФВ1 – норма
Тогда – провокационные пробы для выявления ГБ –

гиперреактивности бронхов - Тесты с:
Метахолин
Гистамин
Маннитол
Физической Нагрузкой

Слайд 25ФН – физическая нагрузка
Определить ОФВ1, ПСВ
Ходьба 6 мин
Повторно определить ОФВ1, ПСВ
Оценка:

тест положительный, если снижение
ОФВ1 на ≥ 15 % (12%) или
ПСВ на ≥ 20%
Тесты с ЛС – только в спец условиях

Слайд 26Вариабельность БО- амплитуда ПСВ за день, выраженная в % от среднего

дневного ПСВ и среднего за 1-2 недели

ПСВ пациент определяет 2 р в день или суток
Утром – после пробуждения до Б2А-КД
Днем – между 12ч и 14 ч на фоне бронхолитиков или вечером
Так – в течение 1-2 нед
График - врачу

Слайд 27Оценка теста на вариабельность
Тест положительный, т.е. имеется ГБ (подтверждается БА), если

колебания ПСВ:
В течение дня > 10 %
В течение суток > 20 %
Вариабельность определяет уровень контроля БА

Слайд 28БО- для разграничения обострения от неконтролируемой БА
Обострение – нарастание БО
Симптомы постоянны

или нарастают
ОФВ1 и ПСВ – снижаются
Неконтролируемая БА
Симптомы и
ОФВ1 и ПСВ – на одном уровне
Но если контроль отсутствует в течение недели – это обострение БА

Слайд 29Формулировка диагноза
1. БА
2. Форма: атопическая / аллергическая (указать аллергены и т

д)
неатопическая /эндогенная и др.
3. Тяжесть течения
До лечения

Слайд 30РРО – Росс Респир Общ
Степень тяжести может устанавливаться через некоторое время

после начала терапии в зависимости от объема терапии

Степень тяжести может пересматриваться в зависимости от изменения терапии

Слайд 31
4. Стадия
Уровень контроля. В старом написании – стадия ремиссии
Обострения – степень

тяжести

Слайд 325. Осложнения: ДН, пневмоторакс и т.д.
ДН – это нарушения газов крови
Одышка

– коренной признак самой БА
При нагрузке! Asthma – удушье – греч.

Слайд 33
6. Сопутствующие заболевания:
АГ, КБС и др.

Слайд 34РРО. Примеры диагноза
БА среднетяжелого течения, стадия полного контроля, раньше – ремиссия
БА

тяжелого течения, стадия неполного контроля

Слайд 35Management - Ведение
Цель: длительный контроль БА
Компоненты
Сотрудничество между пациентом и врачом
ФР –

элиминация, уменьшение
Оценка состояния, лечение и монитор БА
Лечение обострений

Слайд 36Фармакотерапия (ФТ) вне обострения Выбор объема ФТ – ступенчатый подход
Увеличить

Уменьшить

ступени терапии

Слайд 37Увеличить объем
Уменьшить объем


Ступени терапии

Слайд 391. Быстро купируют симптомы БА: сальбутамол, фенотерол (беротек), атровент, формотерол, теофиллин-КД
2.

Они используются не чаще 3-4 р/сут
3. Регулярное применение Б2А-КД и Б2А-ДД (формотерол, сальметерол)

Только на фоне регулярного применения ИС – ингаляционных стероидов!
Иначе – парадоксальный бронхоспазм (хотя и редко)

Слайд 40Оценка эффективности ФТ
Критерии достижения контроля БА – каждые три месяца
1. МИНИМАЛЬНЫЕ
Симптомы,

в идеале отсутствуют
Обострения
Использование Б2А-КД, в идеале – отсутствуют
Потребность в скорой помощи
Побочные реакции

Слайд 412. Отсутствие ограничений физической активности

3. ПСВ – нормальный/почти нормальный

Слайд 424. ПСВ – суточные колебания < 20%
АСТ-Тест
Asthma control test
Тест контроля астмы
Больной

ведет дневник

Слайд 43Беременность
1. Течение БА
Не изменяется – у 1/3
Улучшение – у 1/3

коррекция
Утяжеление – у 1/3 ФТ
2. Для плода опасность – плохой контроль БА
3. Лечение безопасно


Слайд 44Лекарственные средства, применяемые во время беременности (FDA)
Тербуталин ( в РФ не

используется)
Сальбутамол (действие до конца
не изучено)
Сальметерол (действие до конца
не изучено)
Теофиллин (действие до конца
не изучено)
Аминофиллин

Слайд 45Ипратропия бромид
Кромолин, недокромил
Беклометазон, Будесонид
Флунизолид (действие до конца
не изучено)
Преднизолон, метилпреднизолон
Зафирлукаст

Слайд 46Мониторирование контроля
1. Пациент посещает врача:
После первичного визита – через 1-3 мес
Затем

– каждые 3 мес
После обострения – в течение 24 ч
2. При каждом визите проверять:
Технику ингаляций
Выполнение рекомендаций
ФР

Слайд 47Начало Фармакотерапии
1. Оценить уровень контроля БА
Таб 2. АСТ-тест.
2. Выбрать ступень
3. Оценка

эффективности – через ≥ 3 мес

Слайд 48Выбор ступени
А. Впервые выявленная БА или ранее не получал ИС

Ступень 2

– низкие дозы ИС
Б. При более тяжелом течении

Ступень 3 – низкие дозы ИС + Б2А-ДД (формотерол, салметерол)
В. При тяжелом течении БА – со ступени 4

Слайд 49Дальнейшее ведение
На выбранной ступени эффект лечения проявляется:
На 2-й и 3-й ступени

– через 3-4 мес
На 4-й ступени – через 3-6 мес

Слайд 50Через эти сроки – решения:
Контроль БА достигнут и сохраняется > 3

мес

Переход на > низкую ступень
Контроль не достигнут

Переход на > высокую ступень

Слайд 51Переход на более низкую ступень
Объем Фармакотерапии снижают так:
1. Больной на ст.2

– низкие дозы ИС
Возможен прием ИС 1 р/сут – доказано для будесонида
Если контроль на минимальной дозе ИС сохраняется в течение 1 года

ИС можно отменить!
Это - новое

Слайд 522. Больной на ст. 3
– средние/высокие дозы ИС
Дозу ИС снижать

на 50% каждые 3 мес – до минимально эффективной для поддержания контроля
3. Больной на комбинации «ИС + Б2А-ДД»
Снизить дозу ИС на 50%, а дозу Б2А-ДД оставить той же

Слайд 53Контроль БА сохраняется – тогда
Перейти на низкую дозу ИС и
Отменить

Б2А-ДД
или
Дозу ИС оставить прежней и
Отменить Б2А-ДД
4. А. ФТ начинали со ст.4 – переход на более низкую ступень можно сделать раньше
Б. На 4 ст. контроль не достигнут


Слайд 54Добиваться «компромиссного» уровня контроля БА – допустимы
ФН – небольшие ограничения
Симптомы –

минимальные
Побочные явления – небольшие
Направить – к пульмонологу
На фоне лечения – можно
пересмотреть тяжесть течения БА

Слайд 55Новая технология лечения БА вне обострения
SMART
Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
Поддерживающая купирующая

терапия симибикортом
Симбикорт – будесонид 160 мкг + формотерол 4,5 мкг
Турбухалер
Будесонид – ИС – базисная терапия
Формотерол – действует быстро – купирует – и длительно –до 12 ч

Слайд 56Идея: использовать 1 комб. препарат для базисной и купирующей (вместо Б2А-КД)

терапии
«Два в одном»
Показания:
1. Достоверный диагноз БА
2. Больной вне обострения в стабильном состоянии
3. Больной адекватно воспринимает потребность в Б2А-КД:
Не старается «перетерпеть» симптомы
Но и не злоупотребляет Б2А-КД

Слайд 574. Больной знает признаки тяжелого обострения БА, при котором необходимо вызвать

скорую помощь
5. Больной обучен пользоваться турбухалером
Не показана SMART:
1. Легкая персистирующая БА
2. Больной постоянно принимает ГКС внутрь
3. При сочетании БА с ХОБЛ (искл. III-IV степени тяжести с частыми обострениями)
В целом: методика хороша у
Ответственных и
Подготовленных пациентов

Слайд 58Методика (Белевский А.С. и др. 2007)
1. Симбикорт 160/4,5 мкг по 1

инг. Утром и вечером ежедневно – независимо от состояния
2. Дополнительно Симбикорт – по потребности – при ухудшении состояния (удушье, хрипы) вместо Б2А-КД (сальбутамола и др.)
3. Максимальная доза Симбикорта – не > 12 доз в сутки

Слайд 594. Помнить: увеличение потребности в ингаляциях – самый ранний признак начинающегося

обострения
5. Немедленно связаться с врачом, если потребность в ингаляциях остается высокой: > 8 р. в сутки в течение 2-3 дней
6. Вызвать скорую помощь – удушье не уменьшается после Симбикорта

Обучить SMART – легче, чем
методике обычной терапии БА

Слайд 60Обострение БА – это
Любое быстрое и значительное усиление симптомов в течение

5 дней
Отсутствие контроля в течение недели: любые 3 из следующих:
симптомы днем хотя бы 3 дня в неделю

Слайд 61все случаи, когда ограничена физическая активность
все случаи пробуждения ночью из-за симптомов
потребность

в Б2А-КД хотя бы 3 дня в неделю
ПСВ / ОФВ1 < 80%

Слайд 62Лечение
1. Амбулаторное – легкое/среднее обострение
2. Стационарное
Показания к госпитализации
Угроза остановки дыхания
Тяжелое обострение

: чд>30, PS>100, ПСВ< 200-250 л/мин

Слайд 63Тяжелое обострение в последний год
Отсутствие эффекта амбулаторной терапии
Прекращение приема ГКС
Социальные показания
Сопутствующие

ССЗ и ХОБЛ
Местные установки

Слайд 64Амбулаторное лечение
Легкое / среднее обострение

Фармакотерапия
Б2А-КД – высокие дозы
Преднизолон
ИС

Слайд 65
Б2А-КД: сальбутамол/фенотерол от 2 до 4 инг. каждые 20 мин в

течение 1 часа через спейсер
Федер. Рук. − 2008: небулизация

Преднизолон – если:
нет немедленного ответа на Б2А-КД
ранее принимал ГКС
тяжелый приступ

Слайд 66Преднизолон 40-50 мг внутрь в 1 прием
Курс 5-10 дней
Отменять сразу
ИС –

с 1-го дня лечения. Если принимал ранее – дозу ИС увеличить в 1,5 р – на 12 нед
Оценка эффекта – через 1 час

Слайд 67Ответ:
1-й вариант – хороший, если:
ПСВ > 80%
Эффект сохраняется 4 часа

– это легкое обострение
Дальнейшее ведение
2-4 дозы Б2А-КД каждые 4-6 ч через спейсер в течение 1-2 сут
к врачу – план лечения

Слайд 682-й вариант ответа через 1 ч
ПСВ 60-80%
Клиника выраженная
Это приступ средней тяжести,

тогда:
4-6-10 доз Б2А-КД (сальбутамола или фенотерола) или
3-4 дозы беродуала
Каждые 1-2 ч в течение 3-6 ч
Преднизолон – см. выше
Добавить атровент 40 мкг

Слайд 69Улучшение через 1-2 ч,
тогда
Б2А-КД – каждые 1-3 ч
К врачу (план лечения)

Слайд 703-й вариант – плохой ответ
Тяжелое обострение
ПСВ < 50%, тогда:
Б2А-КД – до

10 вдохов через спейсер с интервалами < 1 ч
ГКС в/в добавить
Атровент 2 дозы
Немедленная госпитализация → СП

Слайд 71В машине СП
Сальбутамол – небулизация
O2
ГКС в/в
ИВЛ –при показаниях
Госпитализация в БИТ или

ОРИТ

Слайд 72Лечение обострения БА в стационаре
Кл. Рек. – 2007 -2008/ Под ред.

А.Г. Чучалина

Показания к неотложной госпитализации
Плохой ответ на амб. лечение: ПСВ < 50% или < 250 л/мин
Ухудшение состояния
Нет улучшения в течение 4-6 ч после начала лечения преднизолоном

Слайд 73Лечение
Б2А-КД
О2
Преднизолон
ИС
Магния сульфат

Слайд 741. Б2А-КД -небулизация
Один из следующих ЛП
Сальбутамол 2,5-5 мг (2,5 мл)
Фенотерол 0,5-1

мг (0,5-1 мл)
Каждые 20 мин в течение 1 ч или
Беродуал 2 мл каждые 30 мин в течение 1 ч
Более эффективна –непрерывная небулизация

Слайд 752. О2 – терапия
3. Преднизолон 0,5 – 1 мг/кг внутрь в

1 или 2 приема

Через 1 ч – эффекта нет: ПСВ < 50%

Продолжать : -небулизацию
-преднизолон

Слайд 76Небулизация
Один из следующих ЛП:
Сальбутамол 5 мг (5 мл)
Фенотерол 1 мг (1

мл)
Фенотерол 1 мг (1 мл) + ипратропий 0,5 мг (2 мл)
Беродуал 2 мл

Слайд 77Небулизация – каждые 60 мин
в течение 2-3 ч
Затем через 4-6

ч
Преднизолон 90 мг в/в через 4-6 ч

Эффекта через 6-12 ч нет: ПСВ<30%, РаО2<60 мм, РаСО2>45 мм

В ОРИТ

Слайд 78Вместо преднизолона можно Будесонид 2 мг – 2р/д – 5-7 дней
При

отсутствии небулайзера - БД через спейсер (камера 0,75 л)
Б2А-КД- через спейсер
Один из след. ЛП:
Сальбутамол 2-4 дозы (200-400 мкг)
Фенотерол 200-400 мкг
Беродуал 2-3 дозы

Слайд 79Ингаляции через спейсер каждые 20-30 мин в течение часа

Дальнейшее лечение –

см. амбулаторное лечение обострения средней тяжести

Эффект: да
нет – в ОРИТ

Слайд 80После купирования острого астматического приступа при ПСВ > 60 л/мин через

2-3 сут назначаются:
Беклометазон
Доза –в 2 р > чем при базисной терапии лечение – на весь период стац. лечения и продолжается 12 нед
Б2А-ДД

Слайд 81Отсутствие эффекта лечения тяжелого обострения БА
в течение 3 ч
Нарушение

сознания
«Немое» легкое
ПСВ ≤ 100 л/мин

В ОРИТ

Слайд 82Дополнения из GINA-2006
Лечение тяжелого обострения БА в отделении неотложной терапии
Б2А-КД: усиленный

режим
О2
Преднизолон 40 мг внутрь, курс 7 дней
ИС – Эффективны в лечении обострений, но дороги
Магния сульфат (10% р-р 20 мл) 2 г в/в
за 20 мин
если:
Исходный ОФВ1 25-30% или
Через 1 ч после лечения ОФВ1< 1 л

Слайд 83Терапия, не рекомендованная больным с обострением БА
Седативные препараты
Муколитики
Тиопентал
Кинезотерапия (лат. лечение движением)
Введение

больших объемов жидкости
Антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции –пневмонии, синусита)
Бронхоальвеолярный лаваж
Плазмаферез

Слайд 84ЛП для длительного контроля
Противовоспалительное действие
1. ГКС -глюкокортикостероиды
Ингаляционные стероиды (ИС)
Системные стероиды
2. Кромоны
3.

Модификаторы лейкотриенов
4. Антитела к IgE

Слайд 85Дозировка ИС

Слайд 86Суточная доза – дробно
Частота ингаляций –
1-4
При легкой БА -1р
Чаще всего

– 2 р/сут

Слайд 87Новые ИС - 2011
1.Будесонид
Тафен Новолайзер
Порошковый ингалятор – ПИ
200 мкг/доза Словения
Не содержит

пропеллент
Будиэйр (с джет системой)

Слайд 882. Беклометазон
Кленил ДАИ 200 доз 50 мкг, 250 мкг

Технология Modulite Chiesi

(Кьези) – Италия

Беклоджет или Кленил с джет – системой
( компактный вихревой спейсер)

Кленил УДВ (суспензия для ингаляций) – первый беклометазон для небулайзерной терапии 2мл содержат беклометазона дипропионат 800 мкг






Слайд 89Фостер (мелкодисперсный беклометазон 100мкг+формотерол 6мкг 1-2 инг 2 раза в день)

фирма Кьези
Частички аэрозоля – 1,1 мкм, в фреоновом -3,5
Форадил Комби =
форадил+будесонид+аэролайзер (формотерол 12 мкг+будесонид 200 или 400 мкг капсулы с порошком для инг;
1-2 капс. 2 р/сут) фирма Novartis

Слайд 90Системные стероиды – внутрь, в/в
Показания
Плановая ФТ – ступень 5
Обострение БА, кроме

легких
Действие
Начало –через 3-6 ч, при тяжелом обострении – через 12-24 ч
Пик – 9 ч
Длительность – до 24 ч
В/в и внутрь – равно эффективно

Слайд 91Критерии выписки из стационара
Перед выпиской пациент должен не менее 12, а

лучше 24 ч получать ЛП по схеме, на которой он будет выписан – для лечения дома
Б2А-КД – потребность не чаще, чем через каждые 6 ч
SaO2 > 90%
Пациент свободно передвигается
Не просыпается ночью
После Б2А-КД ПСВ/ОФВ1 > 70%
Пациент обучен

Слайд 92После выписки из стационара:
К врачу в течение 24 ч
Врач определяет поддерживающую

терапию
- Письменный план

Слайд 93Экспертиза трудоспособности
J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
53,

54 Легкая форма – 12-18 дней
Средней тяжести – 30-60
трудоустройство
Тяжелая форма – 85-90, МСЭ
J 46 Астматический статус
53,54 30-60 дней
МСЭ
NB Такие сроки – не соответствуют мощным возможностям современной терапии БА

Слайд 94Диспансеризация
Частота наблюдений – не реже 3 р в год
Количество исследований в

год:
ан. крови, ан. мокроты – 3
спирометрия, ПСВ – 2
ан. мочи – 2
R-гр. гр. кл. (ККФ) и ЭКГ – 1
кожные пробы – по пок.
Консультации:
пульмонолог – 3 р в год; ЛОР, стоматолог – 2; фтизиатр – по пок.

Слайд 95Федеральное Рук. по ЛС – 2010
Лекарственные препараты – ЛП
длительного контроля БА
бронходилататоры

(БД)
АБ и другие

Слайд 96Дозы
Плановая ФТ - преднизолон
В идеале не > 7,5 мг/сут
Прием: утром в

8 ч всю дозу, после еды
Лучше – через день
Сразу всю дозу за 2 дня

Обострения
Преднизолон 40-50 мг
утром, всю дозу
курс 5-10 дней
Отменять – сразу или переход на поддерживающую

БА – ГКС
Стероидобоязнь в России

Слайд 97Комбинации ИС + Б2А-ДД
Симбикорт: Будесонид + Формотерол
Турбухалер ПИ 80/4,5, 160/4,5 мкг
Дозы:

от 1 до 4 инг./день
SMART
Серетид: флутиказон + сальметерол
Мультидиск ПИ 100/50, 250/50, 500/50 мкг
ДАИ 50/25, 125/25, 250/25 мкг


Слайд 98Кромоны ( при легкой персистирующей астме и астме физического усилия)
Кромогликат натрия
Интал

ПИ Спинхалер
По 20-40 мг (1-2 дозы) 4 р/сут
Интал-плюс: кромогликат + альбутерол
Дитек: кромогликат + фенотерол
Недокромил натрия
Тайлед ДАИ по 4 мг (2 дозы) 2-4 р/сут

Слайд 99Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
1. Монтелукаст
Сингуляр 10 мг/р вечером
Зафирлукаст
Аколат 20 мг

2 р/сут
Антитела к IgE
Омализумаб
Ксолэйр (Xolair)
Инъекции 1 р в 4 нед., но и >

Слайд 100Бронходилататоры
БГА-КД: бета-2-антагонисты короткого действия
Сальбутамол
Фенотерол (Беротек)

Слайд 101БГА – длительного действия – БГА-ДД
Сальметерол
Серевент 25 мкг 2 р/сут

Формотерол 4,5

– 9 – 12 мкг 2 р/сут
Действует быстро – через 1-3 мин. и длительно – до 12 ч.
Препараты: Оксис
Форадил

Слайд 102АХЭ – антихолинергетические препараты
Ипратропий (Атровент)
Тиотропий
Спирива 18 мкг 1 р./сут.
Комбинации
Беродуал: фенотерол

+ ипратропий

Слайд 103Техника применения
ДАИ, ПИ, небулайзер
Спейсер (камера)
При больших дозах – 0,75 л
В него

впрыснуть 8-15 доз сальбутамола или 5-7 доз беротека
Затем дышать из него
спокойно
делая глубокие вдохи
в течение 10-15 мин.

Слайд 104Теофиллины – пролонг. – до 12 ч.
Показания
плановая ФТ
для контроля ночной БА

прием – в 20 ч.
Препараты: теотард, теопэк, ретадил и др.
Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в
При обострении БА – 3-я линия


Слайд 105Антибиотики – АБ
Показания:
лихорадка с гнойной мокрой
пневмония
синусит бактериальный

Похожие презентации

Модернизация банковского сектора как фактор повышения конкурентоспособности национальной экономики 221
Не приём, не метод, а система является ключевым понятием в педагогике будущего. 227
АССАМБЛЕЯ-МSL 222
Галузь промисловості - металургія 299
ТИХИЙ ОКЕАН 379
ЧТО ДЕЛАЕТ МИШКА? 232

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика