Антиагреганты и антикоагулянты в первичной и вторичной профилактике инсультов у пациентов с АГ презентация

с АГ

Российский государственный медицинский университет
О.А.Кисляк

заболевания

Прочие болезни

Атеротромбоз – ведущая причина смерти

Ра

СПИД

Заболевания
Легких

Травмы

Рак

Инфекционные
Болезни

Атеротромбоз

Смертность

окклюзия), сужение сосуда > 75%, артерио-артериальная эмболия (около 50% всех ИИ)
Поражение мелких (перфорирующих) церебральных артерий вследствие АГ и сахарного диабета по типу небольших по размеру лакунарных,инсультов (около 15-30% всех )
Кардиогенная эмболия – формирование эмболических фрагментов на клапанах сердца и образования внутрисердечного тромба (около 20% всех ИИ)

Причины ишемических инсультов

LIP-05-11

повторные ТИА при стенозе > 70%, нарастающие по частоте и длительности ТИА при стенозе< 70%)
Антитромботическая терапия (антиагреганты и антикоагулянты)

рецепторов
Ингибитор ФДЭ Повышение продукции простациклина

Новые блокаторы АДФ рецепторов: прасугрел, тикагрелор
Антагонист активируемого протеазой рецептора 1: атопаксар

Клопидогрел

и вторичная профилактика ССЗ и ССС)
Российские и международные рекомендации
Дополнительные эффекты препарата
Соотношение стоимость/эффективность

инсульта (p=0.04)

24% снижение риска ишемического инсульта (p=0.009)

10

0

0

2

4

6

8

0.02

0.01

Годы

Частота возникновения инсульта

0

0

2

4

6

8

10

0.01

0.02

Годы

Частота возникновения ишемического инсульта

АСК

Плацебо

ИИ без увеличения риска ГИ

0

0

2

4

6

8

10

0.01

Наблюдение (годы)

Частота геморрагического инсульта

АСК

Плацебо

WHS, Women’s Health Study.

пациентов

Patrono C, et al. Chest 2004;126:234S–64S.

У б-х с высоким риском СС событий польза от лечения АТП
больше, чем потенциальные риски

в достижении первичных и вторичных конечных точек
(смертельное или несмертельное СС событие, ИМ, МИ, ТИА и др. )
Отмечено увеличение риска геморрагических осложнений и язвенных процессов в ЖКТ

Antitrombotic Trialists Collaboration, 2009

Отмечено 12% снижение всех серьезных СС событий у лиц с низким и умеренным риском

SCORE (ВАЖНО! Контроль АД) АСК - НД
У пациентов с СД лечение такое же, как у пациентов без СД

ESC,2007

J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

*ВС – внезапная смерть в течение 1 часа от развития симптомов, связанная с ИБС
†включает только фатальный ИМ и смерть вследствие ИБС, не включает случаи нефатального ИМ

Риск повторного сосудистого осложнения

риск эмболизма (МА)
Другое (например, СД)
Все исследования 22% ±2

1.0

0.5

0.0

1.5

2.0

Контроль

АСК-НД

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002; 324:71–86

Вторичная профилактика

CV, cardiovascular; IS, ischemic stroke; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral arterial disease; RRR, relative risk reduction.
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39.

CAPRIE: снижении СС событий при лечении клопидогрелем

АСК (325mg/day)

Клопидогрел (75mg/day)

Снижение 8.7% (p=0.043) конечной точки (ИИ, ИМ или СС смерть) при лечении клопидогрелем

Наблюдение (месяцы)

Частота событий (%)

0

3

6

9

12

18

15

24

21

27

33

30

36

4

8

12

16

20

CV, cardiovascular; IS, ischemic stroke; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral arterial disease. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39.

–40

–30

–20

–10

0

10

20

30

40

АСК лучше

Клопидогрел лучше

ИИ

Относительное
Снижение риска (%)

ИМ

ЗПА

Все больные

and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid.
Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354:1706–17.

Профилактика СС событий (ИМ,ИИ, СС смерть)

Лучше клопидогрел+АСК-НД

Лучше монотерапия АСК-НД

0.5

1.0

1.5

Без ССЗ

ССЗ

заболеванием периферических артерий;
у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС):
без подъема сегмента SТ (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без формирования зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК);
с подъемом сегмента SТ (острый инфаркт миокарда), в комбинации с АСК при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболитической терапии.

РФ, доказывающие его высокую эффективность и безопасность.

prevention study) (риск инсульта уменьшился при АСК на 18%, дипиридамола МВ на 16%, а при комбинации АСК+Дипиридамол на 37%)
ESPRIT (через 2,5 года лечения частота ССС была достоверно ниже при АСК+Дипиридамол)

PROFESS (Клопидогрел равен по профилактике ТИА и ИИ комбинации АСК+Дипиридамол, но вызывает меньше геморрагических осложнений)

ST
ОКС
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях
Стабильная ИБС
ЗПА
МИ, ТИА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ
МИ, ТИА

монотерапии и в комбинации с АСК.

75

ДА

НЕТ

2≥ 2 ФР**

ДА

ОАК

НЕТ

** Возраст 65-74 года ……Женский пол…………………СС заболевание

1 ФР**

ДА

ОАК или АСК

НЕТ

Ничего или АСК

- Ген субъединицы 1 комплекса эпоксид редуктазы Витамина К

явлений тромбоза и кровотечений драматически возрастает при выходе за пределы узкого терапевтического окна (МНО 2.0–3.0)

20

15

10

5

1

Относительный риск

1.0

МНО

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

Риск внутричерепного кровотечения

Риск ишемического инсульта

Риск ишемического инсульта
Риск внутричерепного кровотечения

почек 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. www.clinicaltrials.gov, номер клинического исследования: NCT00781391; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159:348-353; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J 2010;159:340-347; 5. Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159:331-339; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371:315-321; 7. Пресс-релиз Санофи: http://en.sanofi-aventis.com/binaries/20091221_rdupdate_en_tcm28-26977.pdf Доступ в марте 2010.

0.26 (95% ДИ: 0.14–0.49)
P<0.001 (преимущество)

RRR
69%

RRR
74%

ОР 0.31 (95% ДИ: 0.17–0.56)
P<0.001 (преимущество)

Д = Дабигатран; ОР = относительный риск; RRR= снижение относительного риска.
.
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

мг 2 р/сут

Д150 мг 2 р/сут

Варфарин

ОР 0.90 (95% ДИ: 0.74–1.10)
P<0.001 (не меньшая эффективность)

RRR
35%

ОР 0.65 (95% ДИ: 0.52–0.81)
P<0.001 (преимущество)

Д = Дабигатран; ОР = относительный риск; RRR= относительное снижение риска; ИСЭ = инсульт и системные эмболии.
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010;363:1875-1876.

События/n:

Прадакса

compared with [vitamin K antagonists], with better safety" in clinical trials. They are thus "broadly preferable" in the vast majority of patients with non-valvular AFAs a key point summary, the guidelines state that the novel anticoagulants "offer efficacy, safety, and convenience compared with oral anticoagulation with [vitamin K antagonists]". Thus, where an oral anticoagulant is recommended, one of the novel anticoagulants — either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (eg, rivaroxaban or apixaban if and when approved by regulatory authorities) — should be considered for most patients with AF.

New oral anticoagulants 'offer efficacy, safety and convenience' for stroke prevention in atrial fibrillation

 
2012 ESC Guidelines