Презентация на тему Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий Проф. И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет

Презентация на тему Презентация на тему Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий Проф. И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет, предмет презентации: Разное. Этот материал содержит 69 слайдов. Красочные слайды и илюстрации помогут Вам заинтересовать свою аудиторию. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций ThePresentation.ru в закладки!

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1
Текст слайда:




Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий
Проф. И.П.Назаров
Красноярский государственный
медицинский
университет


Слайд 2

Слайд 3
Текст слайда:

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ

ОБСТРУКЦИЯ ВЕН
С ПОРАЖЕНИЕМ
КЛАПАНОВ

СМЕРТЬ

НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ
ЛЕГОЧНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ

ПОСТ-
ТРОМБОТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ













Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6
Текст слайда:

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
ЕЖЕГОДНО регистрируется в

160 СЛУЧАЯХ НА 100 000 ЧЕЛОВЕК

СМЕРТЕЛЬНАЯ ТЭЛА -
50 СЛУЧАЕВ НА 100 000.


Международный консенсус,Int.Angiology 1997


Слайд 7
Текст слайда:

Проблемы российского здравоохранения

В России в 1999 году было зарегистрировано:

Вирусный гепатит 178 000 случаев
Туберкулез 124 000 случаев
СПИД 18 230 случаев
ТГВ 240 000 случаев
ТЭЛА 100 000 случаев
в том числе фатальная ТЭЛА

,

Источник: «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году» Москва, 2000 г.


Слайд 8
Текст слайда:

Министерство здравоохранения РФ

Приказ
09.06.2003 г. Москва № 233

Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»


Слайд 9
Текст слайда:

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ


Слайд 10
Текст слайда:

Частота Тромботических Осложнений у Онкологических и Неонкологических Пациентов

%

Kakkar VV et al., Deep vein thrombosis of the leg: Is there a “high risk” group. Am J Surg 1970; 120: 527-530.


Слайд 11
Текст слайда:

Механизм Развития Тромбозов

Опухоль

Гиперкоагуляция
крови

Повреждение
эндотелия

Стаз
крови

Опухользависимый тканевой тромбопластин;
Активаторы фибринолиза (плазминоген, активаторы плазминогена
урокиназного типа и его ингибиторы (PAI-1, анексин-II));
Специфические прокоагулянты (повышают активность Х фактора).


Слайд 12
Текст слайда:

Тромбозы и тромбоэмболии являются второй (!) по частоте причиной летальности у пациентов с онкопатологией

Agnelli G. Thrombosis and Haemostasis 78, 1997


Слайд 13
Текст слайда:

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения

Частота массивной ТЭЛА*

Терапия

7,1 %

7,2 %

Хирургия

8,3 %

Неврология

10,4 %

Гинекология

11,2 %

*Данные патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова

Урология


Слайд 14
Текст слайда:


ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ - необходимость профилактики

(1) Bell WR, Simon TL. Am Heart J 103:239-262, 1982
(2) Dalen JE, Alpert JS.Prog Cardiovasc Dis 17:259-270, 1975
(3) Collins R, Scrimgeour A, Yusif S, et al. N Engl J Med 318: 11672-11673, 1998

Каждая третья смерть в клинике обусловлена ТЭЛА (1,2)

11% всех пациентов с ТЭЛА умирает в течение первого часа (1,2)

Профилактика предупреждает около половины всех ТЭЛА и 2/3 всех ТГВ(3)





Слайд 15
Текст слайда:

Общая хирургия

Клиницисты недооценивают эту опасность, так как
Риск развития тромбозов:
80% случаев тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде «немые», т.е. не имеют клинических проялений ( Planes A. et al;1996)
Часто ТЭЛА развивается после выписки из стационара, что создает иллюзию низкой частоты тромбоэмболических осложнений;





Слайд 16
Текст слайда:

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТЭЛА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ у больных, перенесших различные общехирургические операции


Слайд 17
Текст слайда:

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения ( Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000)


ТЭЛА /венозный тромбоз в анамнезе/
Варикозные вены
Онкологические заболевания
Характер и длительность операции
П/о осложнения
Общая анестезия
Возраст > 40 лет
Ожирение



Дегидратация/полицитемия
Инфекция/сепсис
Лечение эстрогенами
Недостаточность кровообращения
Дыхательная недостаточность
Постельный режим
Травма
Послеродовый период
Тромбофилии


Факторы риска


Слайд 18
Текст слайда:

Факторы Риска Развития Венозных Тромбозов


Слайд 19
Текст слайда:

Высокий риск развития тромбозов при проведении хирургических операций, большое количество отягощающих факторов диктуют абсолютную необходимость проведения профилактики тромбозов.


Слайд 20
Текст слайда:

Экономический аспект:

«В ситуациях умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга тромбоза глубоких вен с использованием специальных инструментальных методов (тест с меченным фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения значительно превышает стоимость профилактики»
«Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», Консенсус, 2000





Слайд 21
Текст слайда:

Профилактику ТГВ и ТЭЛА следует начинать до операции во всех группах риска, т.к. в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе

Российский Консенсус, 2000


Слайд 22
Текст слайда:

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ
СТЕПЕНИ РИСКА
Стратегии профилактики


Слайд 23
Текст слайда:

Профилактика Венозных Тромбозов


Методы профилактики


Специфические


Неспецифические

Антикоагулянты;
Дезагреганты;

Эластичное бинтование;
Электростимуляция ИМ;
Интермитирующая
пневмокомпрессия голени
- Стресспротекция


Слайд 24
Текст слайда:

Прямые антикоагулянты

Нефракционированный
Гепарин (НФГ)

Фракционированный
Гепарин (НМГ)

Clexane (Enoxaparin)
Fraxiparine
Fragmine


Слайд 25
Текст слайда:

Особенности Клинического Применения Гепарина

Низкая биодоступность (не превышает 29%);
Малопредсказуемый антикоагулянтный эффект;
Необходимость постоянного контроля АЧТВ для оценки эффекта и коррекции используемых доз;
Возможность развития гепариноиндуцированной тромбоцитопении, что может осложнить течение заболевания;
Необходимость ежедневного подсчета тромбоцитов;

International Consensus Statement, 1997


Слайд 26
Текст слайда:

Профилактика с использованием НМГ

В 1992 г. На Европейском согласительном совещании было сделано заключение о надежности, затратной эффективности и безопасности профилактической терапии у больных групп умеренного и высокого риска низкомолекулярными гепаринами ( Borris et al.,1994), в том числе Клексаном.


Слайд 27
Текст слайда:

Сравнительный Анализ Применения Клексана и Гепарина Для Профилактики Тромботических Осложнений (Многоцентровое Рандомизированное Исследование)

ENOXACAN Study Group. Br Journal of Surgery 1997; 84: 1099-1103

%


Слайд 28
Текст слайда:

Особенности Клинического Применения НМГ

Hизкая частота применения НМГ (1-2 раза в сутки) по сравнению с НФГ (3-4 раза в сутки);
95% биодоступность при п/к введении;
Более селективное действие НМГ, связанное со специфическим воздействием на плазменные факторы свертывания (Ха);
Воздействие на клеточное звено гемостаза;
Отсутствие необходимости в лабораторном контроле;
Предполагаемый антинеопластический эффект применения НМГ (блокада ангиогенеза)


Слайд 29
Текст слайда:

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений *

* C. Samama и M. Samama в модификации


Слайд 30
Текст слайда:

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.
Российский Консенсус, 2000


Слайд 31
Текст слайда:

Противопоказания для проведения терапии Антикоагулянтами

Тромбоцитопения;
Опухоли головного мозга;
Метастазы в ЦНС;
Инфильтративные формы рака органов ЖКТ при наличии глубокого изъязвления либо геморрагических осложнений в анамнезе .


Слайд 32
Текст слайда:

Риск тромбоэмболических осложнений в ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Без профилактики: (1)
- Частота ТГВ - 45% ( из них 1/3 - проксимальные); - Частота ТЭЛА - от 2 до 4 %; - Частота смертельной ТЭЛА - 1.2 %
С использованием НФГ: -Частота ТГВ - до 30 %

(1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4


Слайд 33
Текст слайда:

Эффективность КЛЕКСАНа в сравнении с Гепарином при высоком риске развития ТГВ.

КЛЕКСАН 40мг/день
120 пациентов

НФГ 3х5000 IU/день
108 пациента

228 пациентов - плановое протезирование тазобедренного сустава
(всем пациентам была проведена билатеральная венография)

Профилактика КЛЕКСАНОМ в дозе 40 мг/день проста, в 2 раза
более эффективна, чем стандартные дозы НФГи хорошо переносится.
Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):407-410


Слайд 34
Текст слайда:

Преимущества для ортопеда

1-кратная инъекция;
Отсутствие необходимости в подборе доз;
Отсутствие необходимости лабораторного контроля;
Отсутствие индуцированной тромбоцитопении;
Ниже риск развития кровотечения (Hirsh, Levine,1992)
Высокая эффективность и безопасность;
Очень хорошая переносимость;
Положительный опыт отечественных авторов ( Г.Л.Плоткин, В.Д.Сикилинда, И.О.Прохоренко, Н.А.Шестерня, Н.И.Аржакова)



Слайд 35
Текст слайда:

Рекомендуемые дозы Клексана в зависимости от степени риска

Умеренная степень риска (переломы голени у больных моложе 40 лет) –
20 мг\ сут п.к. за 2 часа до операции
в течение 7 дней;
Высокая степень риска (операции остеосинтеза, протезирование на бедре, тазобедренном и коленном суставах) –
40 мг\сут п\к за за 12 часов до операции в течение 10 дней.


Слайд 36
Текст слайда:

Риск тромбоэмболических осложнений в общей хирургии.

Без профилактики: (1) -Частота ТГВ - 25% , из которых 7% - проксимальные; - Частота ТЭЛА - 1.6 % - Частота смертельной ТЭЛА - 0.6%
В случае злокачественного новообразования риск ТГВ увеличивается в 2.5 раза. (2,3)

(1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4
(2) Coon W. Ann Surg, 1997 186, 2: 149-64
(3) Levine M.N. Ann Int Med 1991, 114: 545-551


Слайд 37
Текст слайда:


Профилактика ТГВ Клексаном в общей хирургии в сравнении с НФГ GAZZANIGA G.M., 1993 (1)

(1) GAZZANIGA G.M., Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes en chirurgie gйnйrale, International Surgery 1993; 78: 271-275

Эффективность

Переносимость

Тромбоз ГВ

ТЭЛА

Смерть

Гематомы

Боль в месте иньекции

% событий

% событий

КЛЕКСАН 20мг/день


Гепарин 2 x 5 000 IU/день


n = 1122

n = 1122

p = 0,0001

p = 0,0001




Слайд 38
Текст слайда:

Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное
1427 пациентов
НФГ (n=709) 3х5000 МЕ/день
КЛЕКСАН (n=718) 20 мг/день

Профилактика ТГВ Клексаном в
общей хирургии в сравнении с НФГ Nurmochamed M.T., 1993 (1)

p<0,05

Лучшая переносимость при проведении
общехирургических операций по сравнению с НФГ.

Nurmochamed R.Thromb&Haemostasis 1993, New York 1993.


Слайд 39
Текст слайда:





























P = 0.02


0


5


10


15







4.8

12

0.6

0

1.8

0.6


Частота тромбоза ГВ Фаза двойного слепого исследования

%

Enoxacan II, Bergquist D., 2001


Слайд 40
Текст слайда:


























P = 0.01




0


5


10


15







13.8

5.5

0

1.2

2.4

1.2


Частота ГВТ (период 3-месячного мониторирования)

%

Enoxacan II, Bergquist D., 2001


Слайд 41
Текст слайда:

Выводы

Профилактическое применение Enoxaparin в течении 1 месяца после онкохирургического вмешательства снижает частоту ГВТ на 60% по сравнению с только п/о применением (7 дней);
Это соотношение сохраняется в течении 3 месяцев последующего наблюдения;
Удлинение сроков профилактики не увеличивает частоту геморрагических осложнений;
Необходимы дальнейшие исследования для определения необходимых сроков тромбозопрофилактики.

Enoxacan II, Bergquist D., 2001


Слайд 42
Текст слайда:

Рекомендуемые дозы Клексана в зависимости от степени риска

Высокая степень риска – 40 мг\сут п\к :
Гастрэктомия;
Панкреатоэктомия;
Колонэктомия

Введение проводится в течение 7-10 дней, начиная за 12 часов до операции.


Слайд 43
Текст слайда:

Риск тромбоэмболических осложнений в гинекологической хирургии.

Частота ТГВ - 16-20 %.
Частота ТЭЛА - 4%.
Частота смертельной ТЭЛА - 0.2 %.

Без профилактики: (1)

(1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4


Слайд 44
Текст слайда:

Риск развития тромбозов в гинекологии

В послеоперационном периоде – 20-50% в зависимости от типа операции,
Особенно высок риск после онкогинекологических операций, когда
ТЭЛА – основная причина смертности женщин (10,4+2,2% случаев)
Нередко тромбофлебиты и флеботромбозы являются маркерами скрытно протекающего опухолевого процесса







Слайд 45
Текст слайда:

Риск развития тромбозов в акушерстве:

Частота развития ТГВ во время беременности – 0,42%;
Тромбозы и эмболии в структуре материнской смертности в развитых странах составляют 8-26,3% и и занимают 1-3 место среди причин смерти;
В послеродовом периоде тромбозы встречаются в 3-5 раз чаще, чем во время беременности
Л.Озолиня, 1998












Слайд 46
Текст слайда:

Риск развития тромбозов в акушерстве возрастает при:

Стимуляции родовой деятельности;
Кесаревом сечении;
Наложении акушерских щипцов;
Ручном отделении плаценты

Частота смертельной ТЭЛА
после кесарева сечения –1,3-1,7%

Л.Озолиня, 1998



Слайд 47
Текст слайда:

Применение НМГ в гинекологии и акушерстве является предпочтительным, так как они

1) эффективно предупреждают развитие тромбозов в послеоперационном периоде;
2) не проникают через плаценту;
3) не оказывают мутагенного или тератогенного действия на плод.

Obstet Gynecol Surv, 1994, 49(6):424-31



Слайд 48
Текст слайда:

Преимущества для гинеколога

Возможность амбулаторного применения у беременных строго по показаниям после взвешивания отношения риск\польза
Возможность применять во время беременности в отличие от непрямых антикоагулянтов;


Слайд 49
Текст слайда:


ЛЕЧЕНИЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ


Слайд 50
Текст слайда:

КЛЕКСАН в сравнении с НФГ при лечении проксимального ТГВ (1 ).

Результаты:
-значительное уменьшение размеров тромба в течение 10 дней

-Не было значительных геморрагических осложнений в
обеих группах

Число ретромбозов в группе Клексана значительно
ниже, чем в группе гепарина (Р<0.002).

(1 )SimoneauG. et al. ArchInt Med, 1993, 153:1541-1546.

регрессия размеров тромба






Слайд 51
Текст слайда:

Профилактика ТГВ и ТЭЛА СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ (1)

Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций САС
Операционная стимуляция САС снижает ОЦК, увеличивает вязкость и свертываемость крови, способствует образованию тромбов в микросо-судах



Слайд 52
Текст слайда:

Профилактика ТГВ и ТЭЛА СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ (2)

Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбросу серотонина из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов
Эмоциональное и функциональное напряжение САС при операционной травме приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется в течение недели.


Слайд 53
Текст слайда:


На увеличение свертываемости крови под влиянием КХА и кортикоидов указывают многие авторы

(П.В.Сергеев с соавт., 1974; Н.Т.Терехов, 1976; Б.В.Петровский, С.В.Андреев, 1979; Б.В.Терентева, 1979; И.П.Назаров, 1983, 1999; А.Ш.Бышевский, В.Н.Кожевников, 1986; В.Д.Малышев, А.П.Плесков, 1992 и др.)


Слайд 54
Текст слайда:

СТРЕССПРОТЕКЦИЯ

Предотвращая стресспротекторами (ганглиолитиками, а- и в-адренолитиками, клофелином) гиперреакцию САС и надпочечников в ответ на хирургическую агрессию можно уменьшить гиперкоагуляцию крови и вероятность ТГВ и ТЭЛА


Слайд 55
Текст слайда:

По данным И.К.Деденко с соавт. (1975) у больных, получавших пентамин во время операции и в 1-3 сутки, состояние системы свертывания крови на 3-10 сутки после операции не ухудшалось.
Отмечено:
удлинение времени кровотечения, рекалицификации плазмы, тромбинового времени,
снизился протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, ретракция кровянного сгустка,
увеличилась фибринолитическая активность,
отмечено усиление выделения свободного гепарина


Слайд 56
Текст слайда:

ГАНГЛИОЛИТИКИ:

1. усиливают действие эндогенного гепарина,
2. повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови,
3. уменьшают уровень фибриногена и протромбина

Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии

(Г.Д.Молчанов, 1971; М.А.Уманский с соавт., 1970, А.В.Вальдман с соавт., 1978, И.П.Назаров, Ю.С.Винник, 1978; И.П.Назаров, 1983, 1999)


Слайд 57
Текст слайда:

Методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками

Премедикация: в/м за 40 минут до наркоза пентамин – 0.35-0.55 мг/кг
В операционной: пентамин 5-10 мг в/в через 5-15 минут, сумарно за операцию – 0.8-1.4 мг/кг
В послеоперационном периоде: пентамин 0.4-0.5 мг/кг в течение 5-7 дней


Слайд 58
Текст слайда:

Методика стресспротекции адреноганглиолитиками

Премедикация: в/м за 40 мин. до наркоза Пентамин – 0.3-0.4 мг/кг, Пирроксан – 0.15 мг/кг, Обзидан – 0.015-0.02 мг/кг
В операционной: Пирроксан в/в капельно 0.15 мг/кг, Пентамин – 2.5-10 мг в/в через 5-20 мин (за операцию 1-1.2 мг/кг), Обзидан – при необходимости (гипертензия, тахикардия) в/в 0.015-0.02 мг/кг
В послеоперационном периоде: Пентамин - 25 мг, Пирроксан – 10 мг, Обзидан – 1 мг в/м 3-4 раза в сутки 5-7 дней


Слайд 59
Текст слайда:

Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии !


Слайд 60
Текст слайда:

СТРЕССПРОТЕКЦИЯ

Анализ 1220 оперированных больных:
Из них 602 больных контрольной (КГ) и
618 больных исследуемой группы (ИГ).
В исследуемой группе больным проводили пролонгированную ганглионарную блокаду с нормотонией (ПГБН) – до- и во время операции, в течение 5-7 дней после операции


Слайд 61
Текст слайда:


Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в операционном периоде
(* - Р < 0,05 по сравнению с нормой).





Слайд 62
Текст слайда:


Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола,
инсулина и С-пептида в сыворотке крови
у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.)



Слайд 63
Текст слайда:

Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости


Слайд 64
Текст слайда:

Рис. 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (*Р<0.05 по сравнению с первым этапом)


Слайд 65
Текст слайда:

Рис. 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (*Р<0.05 по сравнению с первым этапом)


Слайд 66
Текст слайда:

Операционная травма и другие стрессовые воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови, наиболее выраженных на 3-5 день после неё.
Даже к выписке из стационара не все показатели гемостаза нормализуются.


Слайд 67
Текст слайда:

Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%
(в 7,2 раза)


Слайд 68
Текст слайда:

Подобные результаты получены нами и у больных, получавших пролонгированную стресспротекцию сочетанным применением ганглиолитиков и адренолитиков
Продукты деградации фибриногена в контроле встречались после операции у 6% больных.
На фоне пролонгированной стресспротекции адреноганглиолитиками ПДФ не обнаружено ни у одного больного.


Слайд 69
Текст слайда:

Приведенные данные позволяют рекомендовать применение стресспротекторов для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений.


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика