Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий Проф. И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет презентация

Содержание

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ОБСТРУКЦИЯ ВЕН С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАНОВ СМЕРТЬ НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОСТ- ТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Слайд 1


Профилактика послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболий
Проф. И.П.Назаров
Красноярский государственный
медицинский
университет

Слайд 2

Слайд 3ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
ОБСТРУКЦИЯ ВЕН
С ПОРАЖЕНИЕМ
КЛАПАНОВ
СМЕРТЬ
НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ

ЛЕГОЧНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ

ПОСТ-
ТРОМБОТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ












Слайд 6ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
ЕЖЕГОДНО регистрируется

в

160 СЛУЧАЯХ НА 100 000 ЧЕЛОВЕК

СМЕРТЕЛЬНАЯ ТЭЛА -
50 СЛУЧАЕВ НА 100 000.


Международный консенсус,Int.Angiology 1997

Слайд 7Проблемы российского здравоохранения
В России в 1999 году было зарегистрировано:

Вирусный гепатит 178 000

случаев
Туберкулез 124 000 случаев
СПИД 18 230 случаев
ТГВ 240 000 случаев
ТЭЛА 100 000 случаев
в том числе фатальная ТЭЛА

,

Источник: «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году» Москва, 2000 г.

Слайд 8Министерство здравоохранения РФ
Приказ
09.06.2003 г. Москва

№ 233

Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»

Слайд 9ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

Слайд 10Частота Тромботических Осложнений у Онкологических и Неонкологических Пациентов
%
Kakkar VV et al.,

Deep vein thrombosis of the leg: Is there a “high risk” group. Am J Surg 1970; 120: 527-530.

Слайд 11Механизм Развития Тромбозов
Опухоль
Гиперкоагуляция
крови
Повреждение
эндотелия
Стаз
крови
Опухользависимый тканевой тромбопластин;
Активаторы фибринолиза (плазминоген, активаторы плазминогена
урокиназного

типа и его ингибиторы (PAI-1, анексин-II));
Специфические прокоагулянты (повышают активность Х фактора).

Слайд 12Тромбозы и тромбоэмболии являются второй (!) по частоте причиной летальности у

пациентов с онкопатологией

Agnelli G. Thrombosis and Haemostasis 78, 1997

Слайд 13Послеоперационные тромбоэмболические осложнения
Частота массивной ТЭЛА*
Терапия
7,1 %
7,2 %
Хирургия


8,3 %

Неврология

10,4 %

Гинекология

11,2 %

*Данные патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова

Урология

Слайд 14
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ - необходимость профилактики
(1) Bell WR, Simon TL. Am

Heart J 103:239-262, 1982
(2) Dalen JE, Alpert JS.Prog Cardiovasc Dis 17:259-270, 1975
(3) Collins R, Scrimgeour A, Yusif S, et al. N Engl J Med 318: 11672-11673, 1998

Каждая третья смерть в клинике обусловлена ТЭЛА (1,2)

11% всех пациентов с ТЭЛА умирает в течение первого часа (1,2)

Профилактика предупреждает около половины всех ТЭЛА и 2/3 всех ТГВ(3)




Слайд 15Общая хирургия
Клиницисты недооценивают эту опасность, так как
Риск развития тромбозов:

80% случаев тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде «немые», т.е. не имеют клинических проялений ( Planes A. et al;1996)
Часто ТЭЛА развивается после выписки из стационара, что создает иллюзию низкой частоты тромбоэмболических осложнений;




Слайд 16ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТЭЛА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ у больных, перенесших различные общехирургические операции

Слайд 17Послеоперационные тромбоэмболические осложнения ( Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000)

ТЭЛА /венозный

тромбоз в анамнезе/
Варикозные вены
Онкологические заболевания
Характер и длительность операции
П/о осложнения
Общая анестезия
Возраст > 40 лет
Ожирение



Дегидратация/полицитемия
Инфекция/сепсис
Лечение эстрогенами
Недостаточность кровообращения
Дыхательная недостаточность
Постельный режим
Травма
Послеродовый период
Тромбофилии


Факторы риска

Слайд 18Факторы Риска Развития Венозных Тромбозов

Слайд 19Высокий риск развития тромбозов при проведении хирургических операций, большое количество отягощающих

факторов диктуют абсолютную необходимость проведения профилактики тромбозов.

Слайд 20Экономический аспект:
«В ситуациях умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга тромбоза

глубоких вен с использованием специальных инструментальных методов (тест с меченным фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения значительно превышает стоимость профилактики»
«Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», Консенсус, 2000




Слайд 21Профилактику ТГВ и ТЭЛА следует начинать до операции во всех группах

риска, т.к. в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе

Российский Консенсус, 2000

Слайд 22ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ
СТЕПЕНИ РИСКА
Стратегии профилактики

Слайд 23Профилактика Венозных Тромбозов

Методы профилактики

Специфические


Неспецифические

Антикоагулянты;
Дезагреганты;

Эластичное бинтование;
Электростимуляция ИМ;
Интермитирующая
пневмокомпрессия голени
- Стресспротекция

Слайд 24Прямые антикоагулянты
Нефракционированный
Гепарин (НФГ)
Фракционированный
Гепарин (НМГ)
Clexane (Enoxaparin)
Fraxiparine
Fragmine

Слайд 25Особенности Клинического Применения Гепарина
Низкая биодоступность (не превышает 29%);
Малопредсказуемый антикоагулянтный эффект;
Необходимость

постоянного контроля АЧТВ для оценки эффекта и коррекции используемых доз;
Возможность развития гепариноиндуцированной тромбоцитопении, что может осложнить течение заболевания;
Необходимость ежедневного подсчета тромбоцитов;

International Consensus Statement, 1997

Слайд 26Профилактика с использованием НМГ
В 1992 г. На Европейском согласительном совещании было

сделано заключение о надежности, затратной эффективности и безопасности профилактической терапии у больных групп умеренного и высокого риска низкомолекулярными гепаринами ( Borris et al.,1994), в том числе Клексаном.

Слайд 27Сравнительный Анализ Применения Клексана и Гепарина Для Профилактики Тромботических Осложнений (Многоцентровое

Рандомизированное Исследование)

ENOXACAN Study Group. Br Journal of Surgery 1997; 84: 1099-1103

%

Слайд 28Особенности Клинического Применения НМГ
Hизкая частота применения НМГ (1-2 раза в сутки)

по сравнению с НФГ (3-4 раза в сутки);
95% биодоступность при п/к введении;
Более селективное действие НМГ, связанное со специфическим воздействием на плазменные факторы свертывания (Ха);
Воздействие на клеточное звено гемостаза;
Отсутствие необходимости в лабораторном контроле;
Предполагаемый антинеопластический эффект применения НМГ (блокада ангиогенеза)

Слайд 29Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений *
* C. Samama и M.

Samama в модификации

Слайд 30Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Указанные мероприятия следует проводить у всех без

исключения пациентов.
Российский Консенсус, 2000

Слайд 31Противопоказания для проведения терапии Антикоагулянтами
Тромбоцитопения;
Опухоли головного мозга;
Метастазы в ЦНС;
Инфильтративные формы рака

органов ЖКТ при наличии глубокого изъязвления либо геморрагических осложнений в анамнезе .

Слайд 32Риск тромбоэмболических осложнений в ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.
Без профилактики: (1)
- Частота ТГВ -

45% ( из них 1/3 - проксимальные); - Частота ТЭЛА - от 2 до 4 %; - Частота смертельной ТЭЛА - 1.2 %
С использованием НФГ: -Частота ТГВ - до 30 %

(1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4

Слайд 33Эффективность КЛЕКСАНа в сравнении с Гепарином при высоком риске развития ТГВ.


КЛЕКСАН 40мг/день
120 пациентов

НФГ 3х5000 IU/день
108 пациента

228 пациентов - плановое протезирование тазобедренного сустава
(всем пациентам была проведена билатеральная венография)

Профилактика КЛЕКСАНОМ в дозе 40 мг/день проста, в 2 раза
более эффективна, чем стандартные дозы НФГи хорошо переносится.
Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):407-410

Слайд 34Преимущества для ортопеда
1-кратная инъекция;
Отсутствие необходимости в подборе доз;
Отсутствие необходимости лабораторного контроля;
Отсутствие

индуцированной тромбоцитопении;
Ниже риск развития кровотечения (Hirsh, Levine,1992)
Высокая эффективность и безопасность;
Очень хорошая переносимость;
Положительный опыт отечественных авторов ( Г.Л.Плоткин, В.Д.Сикилинда, И.О.Прохоренко, Н.А.Шестерня, Н.И.Аржакова)


Слайд 35Рекомендуемые дозы Клексана в зависимости от степени риска
Умеренная степень риска (переломы

голени у больных моложе 40 лет) –
20 мг\ сут п.к. за 2 часа до операции
в течение 7 дней;
Высокая степень риска (операции остеосинтеза, протезирование на бедре, тазобедренном и коленном суставах) –
40 мг\сут п\к за за 12 часов до операции в течение 10 дней.

Слайд 36Риск тромбоэмболических осложнений в общей хирургии.
Без профилактики: (1)

-Частота ТГВ - 25% , из которых 7% - проксимальные; - Частота ТЭЛА - 1.6 % - Частота смертельной ТЭЛА - 0.6%
В случае злокачественного новообразования риск ТГВ увеличивается в 2.5 раза. (2,3)

(1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4
(2) Coon W. Ann Surg, 1997 186, 2: 149-64
(3) Levine M.N. Ann Int Med 1991, 114: 545-551

Слайд 37
Профилактика ТГВ Клексаном в общей хирургии в сравнении с НФГ GAZZANIGA

G.M., 1993 (1)

(1) GAZZANIGA G.M., Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes en chirurgie gйnйrale, International Surgery 1993; 78: 271-275

Эффективность

Переносимость

Тромбоз ГВ

ТЭЛА

Смерть

Гематомы

Боль в месте иньекции

% событий

% событий

КЛЕКСАН 20мг/день


Гепарин 2 x 5 000 IU/день


n = 1122

n = 1122

p = 0,0001

p = 0,0001



Слайд 38Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное
1427 пациентов
НФГ (n=709)

3х5000 МЕ/день
КЛЕКСАН (n=718) 20 мг/день

Профилактика ТГВ Клексаном в
общей хирургии в сравнении с НФГ Nurmochamed M.T., 1993 (1)

p<0,05

Лучшая переносимость при проведении
общехирургических операций по сравнению с НФГ.

Nurmochamed R.Thromb&Haemostasis 1993, New York 1993.

Слайд 39



























P = 0.02

0

5

10

15






4.8
12
0.6
0
1.8
0.6

Частота тромбоза ГВ Фаза двойного слепого исследования
%
Enoxacan II, Bergquist D.,

2001

Слайд 40
























P = 0.01



0

5

10

15






13.8
5.5
0
1.2
2.4
1.2

Частота ГВТ (период 3-месячного мониторирования)
%
Enoxacan II, Bergquist D., 2001

Слайд 41Выводы
Профилактическое применение Enoxaparin в течении 1 месяца после онкохирургического вмешательства снижает

частоту ГВТ на 60% по сравнению с только п/о применением (7 дней);
Это соотношение сохраняется в течении 3 месяцев последующего наблюдения;
Удлинение сроков профилактики не увеличивает частоту геморрагических осложнений;
Необходимы дальнейшие исследования для определения необходимых сроков тромбозопрофилактики.

Enoxacan II, Bergquist D., 2001

Слайд 42 Рекомендуемые дозы Клексана в зависимости от степени риска
Высокая степень риска

– 40 мг\сут п\к :
Гастрэктомия;
Панкреатоэктомия;
Колонэктомия

Введение проводится в течение 7-10 дней, начиная за 12 часов до операции.

Слайд 43Риск тромбоэмболических осложнений в гинекологической хирургии.
Частота ТГВ - 16-20 %.
Частота ТЭЛА

- 4%.
Частота смертельной ТЭЛА - 0.2 %.

Без профилактики: (1)

(1) Conference de consensus A.P.Paris, Mars 91. 1991, 100, 4

Слайд 44Риск развития тромбозов в гинекологии
В послеоперационном периоде – 20-50% в

зависимости от типа операции,
Особенно высок риск после онкогинекологических операций, когда
ТЭЛА – основная причина смертности женщин (10,4+2,2% случаев)
Нередко тромбофлебиты и флеботромбозы являются маркерами скрытно протекающего опухолевого процесса






Слайд 45Риск развития тромбозов в акушерстве:
Частота развития ТГВ во время беременности –

0,42%;
Тромбозы и эмболии в структуре материнской смертности в развитых странах составляют 8-26,3% и и занимают 1-3 место среди причин смерти;
В послеродовом периоде тромбозы встречаются в 3-5 раз чаще, чем во время беременности
Л.Озолиня, 1998











Слайд 46Риск развития тромбозов в акушерстве возрастает при:
Стимуляции родовой деятельности;
Кесаревом

сечении;
Наложении акушерских щипцов;
Ручном отделении плаценты

Частота смертельной ТЭЛА
после кесарева сечения –1,3-1,7%

Л.Озолиня, 1998


Слайд 47Применение НМГ в гинекологии и акушерстве является предпочтительным, так как они

1) эффективно предупреждают развитие тромбозов в послеоперационном периоде;
2) не проникают через плаценту;
3) не оказывают мутагенного или тератогенного действия на плод.

Obstet Gynecol Surv, 1994, 49(6):424-31


Слайд 48Преимущества для гинеколога
Возможность амбулаторного применения у беременных строго по показаниям после

взвешивания отношения риск\польза
Возможность применять во время беременности в отличие от непрямых антикоагулянтов;

Слайд 49
ЛЕЧЕНИЕ
ВЕНОЗНЫХ

ТРОМБОЗОВ

Слайд 50КЛЕКСАН в сравнении с НФГ при лечении проксимального ТГВ (1 ).
Результаты:


-значительное уменьшение размеров тромба в течение 10 дней

-Не было значительных геморрагических осложнений в
обеих группах

Число ретромбозов в группе Клексана значительно
ниже, чем в группе гепарина (Р<0.002).

(1 )SimoneauG. et al. ArchInt Med, 1993, 153:1541-1546.

регрессия размеров тромба





Слайд 51Профилактика ТГВ и ТЭЛА СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ (1)
Операционная травма нарушает свертываемость крови в

результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций САС
Операционная стимуляция САС снижает ОЦК, увеличивает вязкость и свертываемость крови, способствует образованию тромбов в микросо-судах


Слайд 52Профилактика ТГВ и ТЭЛА СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ (2)
Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбросу серотонина

из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов
Эмоциональное и функциональное напряжение САС при операционной травме приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется в течение недели.

Слайд 53
На увеличение свертываемости крови под влиянием КХА и кортикоидов указывают многие

авторы

(П.В.Сергеев с соавт., 1974; Н.Т.Терехов, 1976; Б.В.Петровский, С.В.Андреев, 1979; Б.В.Терентева, 1979; И.П.Назаров, 1983, 1999; А.Ш.Бышевский, В.Н.Кожевников, 1986; В.Д.Малышев, А.П.Плесков, 1992 и др.)

Слайд 54СТРЕССПРОТЕКЦИЯ
Предотвращая стресспротекторами (ганглиолитиками, а- и в-адренолитиками, клофелином) гиперреакцию САС и надпочечников

в ответ на хирургическую агрессию можно уменьшить гиперкоагуляцию крови и вероятность ТГВ и ТЭЛА

Слайд 55По данным И.К.Деденко с соавт. (1975) у больных, получавших пентамин во

время операции и в 1-3 сутки, состояние системы свертывания крови на 3-10 сутки после операции не ухудшалось.
Отмечено:
удлинение времени кровотечения, рекалицификации плазмы, тромбинового времени,
снизился протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, ретракция кровянного сгустка,
увеличилась фибринолитическая активность,
отмечено усиление выделения свободного гепарина

Слайд 56ГАНГЛИОЛИТИКИ:
1. усиливают действие эндогенного гепарина,
2. повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую

и антитромбиновую активность крови,
3. уменьшают уровень фибриногена и протромбина

Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии

(Г.Д.Молчанов, 1971; М.А.Уманский с соавт., 1970, А.В.Вальдман с соавт., 1978, И.П.Назаров, Ю.С.Винник, 1978; И.П.Назаров, 1983, 1999)

Слайд 57Методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками
Премедикация: в/м за 40 минут до наркоза

пентамин – 0.35-0.55 мг/кг
В операционной: пентамин 5-10 мг в/в через 5-15 минут, сумарно за операцию – 0.8-1.4 мг/кг
В послеоперационном периоде: пентамин 0.4-0.5 мг/кг в течение 5-7 дней

Слайд 58Методика стресспротекции адреноганглиолитиками
Премедикация: в/м за 40 мин. до наркоза Пентамин –

0.3-0.4 мг/кг, Пирроксан – 0.15 мг/кг, Обзидан – 0.015-0.02 мг/кг
В операционной: Пирроксан в/в капельно 0.15 мг/кг, Пентамин – 2.5-10 мг в/в через 5-20 мин (за операцию 1-1.2 мг/кг), Обзидан – при необходимости (гипертензия, тахикардия) в/в 0.015-0.02 мг/кг
В послеоперационном периоде: Пентамин - 25 мг, Пирроксан – 10 мг, Обзидан – 1 мг в/м 3-4 раза в сутки 5-7 дней

Слайд 59Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и

скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии !

Слайд 60СТРЕССПРОТЕКЦИЯ
Анализ 1220 оперированных больных:
Из них 602 больных контрольной (КГ) и
618

больных исследуемой группы (ИГ).
В исследуемой группе больным проводили пролонгированную ганглионарную блокаду с нормотонией (ПГБН) – до- и во время операции, в течение 5-7 дней после операции

Слайд 61
Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в

операционном периоде
(* - Р < 0,05 по сравнению с нормой).




Слайд 62
Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола,
инсулина и С-пептида в сыворотке крови
у хирургических

больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.)


Слайд 63Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на

органах брюшной полости

Слайд 64Рис. 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (*Р

по сравнению с первым этапом)

Слайд 65Рис. 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (*Р

по сравнению с первым этапом)

Слайд 66Операционная травма и другие стрессовые воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств

крови, наиболее выраженных на 3-5 день после неё.
Даже к выписке из стационара не все показатели гемостаза нормализуются.

Слайд 67Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число

тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%
(в 7,2 раза)

Слайд 68Подобные результаты получены нами и у больных, получавших пролонгированную стресспротекцию сочетанным

применением ганглиолитиков и адренолитиков
Продукты деградации фибриногена в контроле встречались после операции у 6% больных.
На фоне пролонгированной стресспротекции адреноганглиолитиками ПДФ не обнаружено ни у одного больного.

Слайд 69Приведенные данные позволяют рекомендовать применение стресспротекторов для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови

и тромбоэмболических осложнений.

Похожие презентации

Рисуем графиками уравнений 219
Логика проекта: 462
pddsobranie 213
C 18 № 2 191
4 гвардейская Кантемировская дивизия 276
презентация 181

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика