Запальні захворювання органів малого тазу презентация

та гінекології

Зав. кафедрою акушерства та гінекологіЇ
д.мед.н. проф. Геник Н.І.

з актуальних медичних проблем, що суттєво впливають на здоров’я мільйонів жінок дітородного віку. Особи із ЗЗОМТ складають 60-70% гінекологічних хворих, які звертаються за медичною допомогою в жіночу консультацію. В усіх країнах світу зростає частота ЗЗОМТ: гострі запальні процеси зросли на 13 % в загальній популяції, на 25 % -у жінок, які користуються внутрішньоматковими контрацептивами.
ЗЗОМТ є наслідком висхідного інфікування із шийки матки, яке призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріального абсцесу та/або тазового перитоніту.
На інвазію того чи іншого мікроорганізму виникає запальна відповідь, яку, виходячи з останніх концепцій розвитку септичного процесу, принято називати системною запальною відповіддю.

епідермальний, піогенний та ін.),
стрептококи (насамперед групи В),
кишкова паличка,
вульгарний протей,
ентерококи,
клебсієла,
анаеробні бактерії (бактероїди, пептококи),
гарднерели,
дріжджоподібні гриби роду Candida, актиноміцети та інші мікроорганізми.
Згідно із сучасними даними у 96,7 % хворих мають місце полімікробні асоціації з домінуванням у 73,3 % випадків умовно-патогенної мікрофлори (кишкова паличка, ентерокок, епідермальний стафілокок) і анаеробів - бактероїдів.    

Treponema pallidum
Гонорейна інфекція                Neissena gonorrhoeae
Урогенітальний хламідіоз         Chlamydia trachomatis
Угогенітальний трихомоніаз     Trichomonas vaginalis
Урогенітальний мікоплазмоз         Mykoplasma hommis
Кандидозні вульвовагініти Candida albicans
Генітальний герпес                       Herpes simplex virus
Гострокінцеві бородавки               Papillomavirus hommis
Генітальний контагіозний молюск    Molluscovirus hommis
Бактеріальний вагіноз                       Gardnerella vaginalis
Лобковий педикульоз)                       Phthyrus pubis
Короста Sarcoptes scabiei
Інфекція, зумовлена ВІЛ            Human immunodeficiency
virus

вагіни, зумовлені впливом гормонів яєчника. 2. Неспецифічні та гуморальні імунні механізми захисту. 3. Циклічні зміни в цервікальному каналі шийки матки протягом менструального циклу.
4. Слизова пробка цервікального каналу володіє бактерицидною, протеолітичною.
5. Захисна роль лактобацил проявляється в:    - Утворенні кислого середовища за рахунок високої концентрації молочної кислоти (pH - 3,8-4,5).    - Продукуванні перекису водню.    - Конкуренції за адгезію до стінок вагінального епітелію (лактобацили не дозволяють адгезуватись патогенним бактеріям).    - Лактобацили мають імуностимулюючу дію. 6. Періодичне відторгнення функціонального шару ендометрію під час менструації.
7. Значне кровозабезпечення матки забезпечує її гуморальними факторами.

та викликають розвиток запальних процесів:    1. Пологові травми промежини, які спричиняють зіяння статевої щілини.    2. Опущення стінки вагіни.    3. Механічні, хімічні, термічні чинники, які пошкоджують епітелій слизової оболонки вагіни (порушення гігієни, часті спринцювання, введення хімічних протизаплідних засобів у вагіну).    4. Розриви шийки матки.    5. Пологи, аборти, менструація, гінекологічні операції.    6. Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК).
  7. Застосування вагінальних тампонів.    8. Внутрішньоматкові процедури
(зондування, гістеросальпінгографія,
гідротубації).

і бартолініти.
Вульвіт - це запалення великих і малих статевих губ, клітора і присінка вагіни.
Розрізняють первинний і вторинний вульвіти.
Первинний - виникає здебільшого в дитячому та старечому віці (недотримання правил особистої гігієни, механічне подразнення чи пошкодження вульви при свербінні зовнішніх статевих органів, цукровий діабет, ентеробіоз, деякі шкірні захворювання, нетримання сечі).
Вторинний - виникає при запаленні внутрішніх статевих органів.
Виникненню як первинних, так і
Вторинних вульвітів сприяє гіпофункція
яєчників.

зовнішніх статевих органів, особливо після сечовипускання, біль при рухах, гнійні виділення. При огляді спостерігаються набряк тканин, гіперемія вульви, значні виділення (їх характер залежить від етіологічних факторів). Нерідко гіперемія переходить на пахові складки і внутрішню поверхню стегон.    В хронічній стадії зменшуються гіперемія, набряк, ексудація, свербіння стихає, але періодично відновлюється.    Діагностика: бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження.    Лікування визначається причиною. Місцеве лікування:
санація зовнішніх статевих органів розчином KMnO4 (1:10000);
сидячі ванни з відваром ромашки чи евкаліпту;
вагінальні свічки – тержинан, гіналгін, гіно-певарил, мікожинакс, клотримазол, бетадин (протягом 7-10 днів).

запаленні присінка вагіни мікроби проникають у вивідні протоки бартолінієвої залози, викликаючи запалення - каналікуліти. В результаті закупорки вивідної протоки утворюється несправжній абсцес; якщо запалення переходить на навколишню клітковину - виникає справжній абсцес.
Скарги на біль в ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з статевих шляхів. Загальний стан хворої задовільний. При огляді: гіперемія навколо вивідної протоки, при натисканні виділяється крапелька гною, яку потрібно дослідити бактеріоскопічно.     При несправжньому абсцесі великої
бартолінієвої залози: підвищення
температури тіла, різкий біль при
ходьбі в ділянці зовнішніх статевих
органів.

декілька днів несправжній абсцес випорожнюється самостійно. Неповне витікання гною з вогнища запалення призводить до рецидиву абсцесу чи розвитку хронічного бартолініту. Загальний стан хворих відносно задовільний. При огляді виявляють припухлість великої і малої статевих губ, при пальпації та розкритті статевої щілини виникає різка болючість. Шкіра над пухлиною гіперемована, набрякла, але рухома.    Справжній абсцес бартолінієвої залози виникає при проникненні в її паренхіму гнійних мікроорганізмів. Паренхіма залози при цьому повністю розплавляється. Скарги на підвищення температури тіла до 39оС, різкий постійний біль навіть в спокої, різкий біль при ходьбі. Загальний стан хворої важкий. При огляді: гіперемія, набряк в ділянці статевих губ, болючість при пальпації, збільшення пахових лімфатичних вузлів.

режим, антибіотики (відповідно до чутливості мікроорганізмів), знеболюючі, холод на промежину. Якщо протягом 2-3 днів покращення не настає, то призначають процедури, які сприяють швидкому абсцедуванню (тепло, мазь Вишневського). Коли з’являється флуктуація, гнійник розкривають.     Лікування несправжнього та справжнього абсцесів полягає у широкому розкритті і дренуванні гнійника. Призначають антибактеріальну та детоксикаційну терапію, в порожнину гнійника вводять антибіотики і
дренаж.
Рецидивні псевдоабсцеси підлягають
оперативному лікуванню – видалення
залози. Оперувати слід в холодний
період.

захворювання вагіни
 - ендоцервіцит і цервіцит - запальні захворювання шийки матки
 - ендометрит, метроендометрит, панметрит - запальні захворювання матки  
- сальпінгіт, оофорит, сальпінгооофорит (аднексит), запальні пухлини (аднекстумори) - запальні захворювання придатків матки
 - параметрит, пельвіоцелюліт –
запалення навколоматкової
клітковини
- пельвіоперитоніт – запалення
тазової очереви
 - дифузний перитоніт – розлите
запалення очеревини.

на виділення з статевих шляхів, свербіння, відчуття
печії в вагіні та в ділянці вульви, ниючий біль і печію при
сечовипусканні. Огляд в дзеркалах: слизова оболонка
гіперемована, набрякла, місцями покрита серозним чи
серозно-гнійним нальотом, скупчення гною, інколи виявляють
дрібноточкову зернистість.
Бактеріоскопічне та бактеріологічне
дослідження виділень.
Лікування: вагінальні свічки (мікожинакс,
тержинан, клотримазол), зрошення
розчинами антисептика (7-10 днів).

анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів та різким
зниженням чи відсутністю молочкокислих бактерій.
Умовно-патогенна флора: Bacteroides, Peptococcus,
Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis,
Gardnerella Vaginalis.
Поширеність БВ складає від 4 % до 64 %.
Скарги на значні виділення з статевих шляхів (20-50 мл в
день при нормі до 8 мл) сірого чи білого кольору, з
неприємним запахом, що підсилюються після менструації.
Виділення пінисті чи гомогенні, липкі, рівномірно
розподіляються на стінках вагіни. Свербіння, дизуричні
розлади, диспареунія зустрічається рідко, з’являються
періодично чи взагалі відсутні.          

Наявність характерних гомогенних, липких, сірих чи сіро-
жовтих виділень з неприємним запахом «гнилої риби».   
2. Зміна рН вагінального вмісту (рН більше 4,5).  
3. Позитивний амінний тест.   
4. Наявність в нативному мазку "ключових
клітин” (поверхневі клітини вагінального
епітелію, які покриті великою кількістю
грамваріабельних паличок, переважають
G.vaginalis і вагінальні анаероби).
Лікування: Метронідазол всередину по 500 мг 2 рази в
день протягом 7 днів або одноразово 2 г; кліндаміцин 150-
300 мг 2-4 раза в день per os і інтравагінально у вигляді
крему 2 рази в день 5 днів; еубіотики (лактобактерин,
біфідумбактерин, біфікол, біфі-форм, вагілак) у вигляді
тампонів інтравагінально 2,5-3 дози двічі на день, курс
лікування 7-10 днів.

огляді шийки матки в дзеркалах
навколо зовнішнього вічка
цервікального каналу виявляють гіперемію, мутні (рідше гнійні) виділення з каналу. При тривалому перебізі - гіпертрофія шийки матки.    Лікування цервіциту проводять одночасно з терапією фонових і передракових захворювань шийки матки. Мета лікування - ліквідація неспецифічного запального процесу, підвищення кількості факторів специфічної і неспецифічної резистентності організму, нормалізація обміну речовин, стимуляція процесів регенерації.

- міометрит; - піометра;
- абсцес матки
Ендометрит - інфікування внутрішньої поверхні матки в основному базального шару ендометрію.
Розвивається після абортів, пологів, діагностичного вишкрібання матки.
- початок гострий через 3-4 дні після інфікування;
- загальний стан середньої важкості чи важкий;
- підвищення температура тіла з ознобом;
- біль в нижніх відділах живота з
іррадіацією в крижові, пахові
ділянки;
гнійні чи кров’янисто-гнійні
виділення з статевих шляхів, при
залишках плідного яйця може бути
сильна кровотеча; -   

болючий при пальпації в нижніх відділах;
- в загальному аналізі крові лейкоцитоз і зсув формули вліво,
зростання ШОЕ. Вагінальне дослідження: матка дещо побільшена, болюча
при пальпації, інволюція її значно затримується. При
залишках в порожнині матки плідного яйця цервікальний
канал залишається привідкритим. Придатки та параметрії в
нормі. Виділення серозно-гнійні, тривалий час сукровичні.
УЗД з ендометритом після аборту: порожнина матки
розширена; в центрі ехопозитивні включення - згортки крові
обмежені з усіх боків ехонегативною зоною товщиною до 15
мм (запальний інфільтрат з перифокальним набряком).
Бактеріологічне дослідження до антибіотикотерапії.
В загальному аналізі крові - запальний процес.
Гостра стадія ендометриту триває 8-10 днів, при правильному лікуванні процес закінчується видужанням, рідше переходить в підгостру, хронічну форми.

ексудату внаслідок звуження
перешийку чи шийкового каналу раковою пухлиною, міомою
матки, ендометріозом; часто перебігає без клінічних проявів.
Скарги на високу температуру, біль в нижніх відділах
живота; гнійні виділення з статевих шляхів можуть бути відсутні чи незначні.
При гінекологічному огляді: шийка матки
атрофічна чи звичайна; тіло матки
збільшене, кругле, м’якої чи
щільноеластичної консистенції. Зондування
цервікального каналу чи перешийку сприяє
відтоку гною. Забір гнійних виділень для
бактеріологічного дослідження та визначення чутливості до
антибіотиків та гістологічного дослідження.    

живота;
зрошення порожнини матки антисептичними середниками (фурацилін, хлоргексидин) в поєднанні з атибактеріальними засобами; - утеротонічні засоби (окситоцин в/м,
дезаміноокситоцин трансбуккально;
антибактеріальна та детоксикаційна
терапія;
при ендометриті на фоні ВМК - видалення контрацептиву (з поверхні ВМК взяти матеріал для посіву, бактеріоскопічного і цитологічного досліджень); - інструментальна ревізія порожнини матки (вакуум-аспірація затриманих частин плідного яйця в перші 3-4 дні). при наявності інфікованих залишків плідного яйця.

слизовій оболонці матки. Основним симптомом захворювання є маткові кровотечі внаслідок неповноцінності трансформації ендометрію та порушення процесів десквамації і регенерації функціонального шару, що є основною причиною пост- і передменструальних кров'янистих виділень. До причин, які зумовлюють маткові кровотечі, належать зниження скоротливої діяльності матки, порушення агрегаційних властивостей тромбоцитів. Скарги на наявність серозних чи серозно-гнійних виділень із статевих шляхів, ниючий біль внизу живота. При вагінальному дослідженні відмічають збільшення і ущільнення матки. Лікування. В гострій стадії ендометриту призначають антибіотики, нестероїдні протизапальні, при необхідності проводять інфузійну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію.

труби (ендосальпінгіт), в якій розвиваються гіперемія, розлади мікроциркуляції, ексудація, утворюються периваскулярні інфільтрати. При поширенні запального процесу на м’язеву оболонку, маткова труба потовщується і подовжується, стає набряклою. Гострий сальпінгіт Скарги:
- підвищення температури тіла, озноб,
- погіршення загального стану,
- сильний біль внизу живота,
- дизуричні розлади.
При огляді живіт напружений, болючий
при пальпації. При гінекологічному
огляді біль посилюється; контури придатків
матки нечіткі за рахунок набряку, вони
збільшені, пастозні, рухомість їх обмежена.
  В аналізі крові: запальна реакція,
підвищення вмісту С-реактивного білка.

чутливість при рухах шийки матки,
біль в ділянках придатків в поєднанні
хоча б з одним додатковим критерієм:
(температура тіла вище 38оС,
лейкоцитоз більше 10 000, зростання
ШОЕ, наявність запальних утворів при бімануальному дослідженні чи УЗД, при пункції заднього склепіння вагіни отримано гній).
Лікування: фізичний і психічний спокій, призначають їжу, яка
легко засвоюється, адекватну кількість
рідини, контроль за функцією кишечника,
видільних органів.   

збудників Neissеria gonorroeae,
Chlamydia trachomatis та анаеробних мікроорганізмів, має
включати антибіотики широкого спектру дії. Основний курс
терапії високими дозами антибіотиків в/в або в/м - протягом
3 – 5 – 7 діб (ще одну добу після клінічного покращення), з
наступним переходом на пероральні схеми, або, при
необхідності, зміною антибіотику та шляхів його введення.
Схеми стаціонарного лікування:
І . Цефалоспорини ІІ покоління (цефокситин по 1,0 – 2,0 г 3-4 р/добу в/в або в/м) + Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в 2 р/добу або перорально по 100 мг 2/добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально 2 р/добу) + метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу.
ІІ . Цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим по 1,0 г в/в три - 4 р/добу; цефтріаксон 1,0 – 2,0 г в/в 1 р/добу) + Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в 2 р/добу або перорально по 100 мг 2 р/добу) + метронідазол по 400 мг перорально 2 р/добу.

мг/кг 3 р/добу в/в або в/м) не менше 4 – 5 діб, потім доксіциклін по 100 мг перорально 2 р/добу + метронідазол по 400 мг перорально 2 р/добу.
IV. Цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим по 1,0 – 2,0 г в/в 2 – 3 р/добу) + гентаміцин (2,0 мг/кг в/в або в/м 1 р/ добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально 2 р/добу + метронідазол по 400 мг перорально 2 р/добу.

Альтернативні схеми лікування:
І. Офлоксацин по 400 мг в/в 2 р/добу + метранідазол 500 мг в/в 3 р/добу (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення).
ІІ. Ципрофлоксацин по 200 мг в/в 2 р/день + доксиціклін по 100 мг в/в (або перорально) 2 р/день + метронідазол по 500 мг в/в 3 р/день (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення).
Загальна тривалість лікування має складати не менше 14 д.

препаратів (загальна кількість рідини 2-2,5 л/добу),вітаміни, 4-5 % розчин бікарбонату натрію (500-1000 мл) для корекції кислотно-лужного стану, антигістамінні препарати: димедрол, супрастин.    Фізичні методи - холод на низ живота по 2 год.    При наявності тубооваріальної пухлини виконують пункцію через склепіння вагіни з введенням антибіотиків, оперативне лікування.    В підгострій стадії - аутогемотерапія,
алое, фізіотерапія: УФ опромінення,
електрофорез з калієм, магнієм, цинком,
вібромасаж, УВЧ - терапію.    При утворенні гнійних утворів
(піосальпінкс, піоварій) показане
оперативне лікування.

а може розвиватись без гострої стадії.     Хронічній стадії властиві наявність інфільтратів, втрата фізіологічних функцій слизової та м’язової оболонок маткової труби, розвиток сполучної тканини, звуження просвіту судин, склеротичні процеси. При тривалому перебігу нерідко виникає непрохідність маткових труб із утворенням гідросальпінксу та спайкового процесу навколо яєчників. Можуть утворитися перитубарні та периоваріальні спайки, які перешкоджають заплідненню.    Скарги: - біль (тупий, ниючий), який посилюється при охолодженні, інтеркурентних захворюваннях, перед і під час менструації;
- порушення менструальної функції (поліменорея, олігоменорея, альгодисменорея);

у 35-40 % хворих;
- розлади секреторної функції (білі), причиною яких може
бути супутній кольпіт і ендоцервіцит.
При вагінальному дослідженні звертають увагу на
положення матки, рухомість, стан придатків, стан крижово-
маткових зв’язок і стінок тазу.
УЗД - наявність гідро- чи піосальпінксу.
Гістеросальпінгографія виявляє зміни в маткових трубах.
   

з бокових відділів тазової клітковини (боковий право - чи лівобічний параметрит, допереду в бік сечового міхура - передній параметрит, дозаду - задній параметрит) чи охоплювати клітковину малого тазу
(пельвіоцелюліт). - безперервний біль внизу живота,
температура тіла 38-39оС, озноб.
порушення сечовипускання
(почащене, болюче),
диспептичні порушення (запор,
пронос, тенезми).     В початковій стадії розвитку
параметриту при пальпації передня
черевна стінка майже неболюча,
перкуторний звук не притуплений.

з нечіткими контурами. В подальшому інфільтрат поширюється в сторони аж до стінок тазу, вгору і вниз до пахової і лонної ділянок, згладжуючи чи вип'ячуючи склепіння вагіни. При нагноєнні визначається флуктуація. Матка зміщена в здорову сторону. При задньому параметриті інфільтрат тісно охоплює пряму кишку, з’являються тенезми і виділення слизу з заднього проходу.
Можливе самостійне проривання в сечовий міхур або пряму кишку - стан хворої покращується, температура знижується.
Лікування гострої стадії:
спокій,
холод на низ живота,
антибактеріальна терапія,
нестероїдні протизапальні середники
при нагноєнні параметрального інфільтрату розріз в ділянці заднього склепіння, дренуваня, промивання.    

захворювань матки і маткових труб.
Три стадії перебігу:
1) гостра; 2) підгостра; 3) хронічна.
висока температура, озноб,
сильний біль внизу живота,
нудота, блювання, метеоризм,
атонія кишечника,
часте болюче сечовипускання.
черевна стінка напружена,
при перкусії - різко болюча в нижніх
відділах живота.
симптом Щоткіна-Блюмберга різко
позитивний.
При вагінальному дослідженні через напруження передньої черевної стінки і різку болючість топічна діагностика утруднена. Аналіз крові – запальна реакція.

Загальний стан хворої покращується, здуття і болючість при пальпації зберігаються в нижніх відділах живота, знижується температура тіла.    При вагінальному дослідженні позаду матки випіт, який зміщує матку допереду і доверху і вип’ячує заднє склепіння.
- При сприятливому перебізі процесу ексудат розсмоктується, залишаються спайки між органами, які зміщують і обмежують рухомість тазових органів.
- При несприятливих випадках процес переходить в хронічну стадію - тривалий перебіг, періодичні загострення. При цьому може утворитись абсцес.
Лікування залежить від стадії. В початковій гострій стадії терапія спрямована на обмеження запального процесу: строгий ліжковий режим, холод на низ живота, антибактеріальні препарати детоксикаційна терапія, антигістамінні препарати, знеболюючі.    

черевну порожнину перебіг хвороби ускладнюється висхідною інфекцією сечових шляхів чи розлитим перитонітом.

кесарського розтину, гінекологічних операцій);
при розриві гнійних запальних пухлин (піосальпінкс, гнійний параметрит);
при поширенні інфекції лімфогенним і гематогенним шляхами;
прояв генералізованої септичної інфекції.     Розрізняють первинний і вторинний перитоніт.
первинний - при проникненні інфекції з вагіни в матку, маткові труби і в черевну порожнину або гемато- і лімфогенно.
вторинний - потрапляння інфекції з абсцесів внутрішніх статевих органів.    В перебігу перитоніту розрізняють три фази: реактивну, токсичну і термінальну.    

сухість в роті при відсутності спраги, збудження, тахікардія, тахіпное, які не відповідають температурі.
язик сухий, обкладений.
загальна слабість, здуття живота, грудний тип дихання.
напруження м’язів живота, випіт в черевну порожнину,
позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Реактивна фаза переходить в токсичну:
- виражена інтоксикація,
- збудженням, дезорієнтацієя,
- адинамія,
- вигляд хворої вистражданий,
- ціаноз шкіри,
- частий ниткоподібний пульс,
- низький АТ,
- високий лейкоцитоз.

порушений обмін речовин,
прогресивна втрата білків, солі, рідини,
оліго- або анурія.
почащується пульс і дихання, знижується АТ.
Рентгенологічне обстеження: для накопиченої в петлях
кишківника рідини характерні
горизонтальні рівні - чаші Клейбера.

   

білкового обміну;
- відновлення порушеної функції внутрішніх органів;
- боротьба з інфекцією і інтоксикацією.
Місцева терапія:
- раннє видалення вогнища інфекції
- боротьба з паралітичною кишковою непрохідністю.
   
При встановленні діагнозу єдиним методом лікування дифузного перитоніту є хірургічнне втручання, завданням якого є:    - видалення джерел інфекції (гнійні пухлини яєчників і маткових труб, абсцеси в параметральній клітковині, видалення матки);    - видалення токсичних речовин з черевної порожнини.