Закофальк в клинической практике. Схемы терапии при различных гастроэнтерологических заболеваниях презентация

кишечные инфекции (этиологический фактор)

Основные хронические заболевания ЖКТ
Воспалительные заболевания кишечника
Дивертикулярная болезнь
СРК
Антибиотико-ассоциированные диареи
Мукозиты, обусловленные химиотерапией и лучевой терапией
Цирроз печени
Хронический панкреатит
ЖКБ

в животе, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке

Системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма

нормального состава кишечной микрофлоры


Восстановление кишечного слизистого барьера

Нормализация структурно-функциональных нарушений в органах, вовлекающихся в патологический процесс при транслокации бактерий за пределы кишечника

Сопряженные процессы, поскольку нормальная кишечная микрофлора сильно ассоциирована с эпителием кишечника

собственной микрофлоры
Синбиотики

способны колонизировать слизистую кишечника

Фактически, бактерия в пробиотическом препарате выступает в виде капсулы, содержащей синтезированные ею биологически активные вещества: ферменты, витамины (группы В, витамин К, С), антибиотикоподобные субстанции (бактерицины) и некоторые аминокислоты, жирные кислоты

В лучшем случае, живая бактерия введенная извне при наличии подходящих условий (питательной среды и пр.) продолжает синтезировать и выделять активные субстанции пока проходит транзитом через кишечник (предпочтительны в составе пищевых продуктов)

В ряде случаев не имеет большого значения вводятся живые или инактивированные штаммы

Состав активных субстанций у разных бактерий разный!

Например, при лактазной недостаточности используются лактобактерии, поскольку они синтезируют фермент лактазу

тонкой кишке у пациентов с лактазной недостаточностью после приема йогурта с живыми бактериями ( ) и пастеризованного йогурта ( );
Длительность действия живых бактерий только 2 часа после приема йогурта с бактериями: проходят транзитом, не способны колонизировать кишку

Часы

Концентрация
лактазы в
подвздошной кишке

*Marteau P, Flourie B, Pochart P. et al. Role of the microbilal lactase activity from yogurt on the intestinal absoprption of lactose: in vivo study in lactase deficient humans. Br J Nutr 1990; 64:71-9

casei Широта был выделен в 1930

Здоровые добровольцы выпивали по две 65 мл бутылки ферментированного молока в день, содержащего штамм Lactobacillus casei Широта, в течение 3 недель*

Содержание штамма Lactobacillus casei Широта определялось в кале на 7, 14, 21 и 28 дни

Log10 количества бактерий
на 1 кг кала

Дни

*Tuohy, K.M., Pinart-Gilberga, M., Jones, M., Hoyles, L., McCartney, A.L., and Gibson, G.R., Survivability of a probiotic Lactobacillus casei in the gastrointestinal tract of healthy human volunteers and its impact on the faecal microflora. J. Appl. Microbiol., 102, 1026–1032, 2007

действуют в проксимальном отделе толстой кишки, тогда как дистальный отдел толстой кишки в наибольшей степени подвержен риску развитию заболеваний

Только медленноферментируемые пребиотики (с большей длинной цепи и разветвленные) способны оказывать частичный эффект на дистальные отделы толстой кишки

Или второй путь: применение пребиотиков в специальной лекарственной форме, например, инулин и масляная кислота в составе Закофалька

его колонопротективное (противовоспалительное, антиатрофическое, проапоптическое) действие не опосредовано микрофлорой, а является прямым
за счет масляной кислоты (бутирата)!

Классические
про- и пребиотики

Закофальк NMX

Опосредованное пребиотическое действие: создание благоприятной среды для роста собственной полезной микрофлоры

Прямое пребиотическое действие:
стимулирует рост полезной микрофлоры

Прямое воздействие на слизистую оболочку: улучшение состояние слизистой приводит к более быстрому и эффективному восстановлению микрофлоры

Эпителий толстой кишки
с ассоциированными бактериями – единый орган

Morselli-Labate AM, Santini D, Cogliandro RF, De Giorgio R, Stanghellini V, Corinaldesi R, Barbara G. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependence and association with digestive symptoms. Am J Gastroenterol. 2009 Feb;104(2):392-400.

толстой кишки

Субклиническое воспаление

Клинически выраженное
воспаление

Норма

Нарушения микрофлоры толстой кишки

Классические
про- и
пребиотики

Закофальк
в монотерапии

Закофальк в комбинации
(например, с Салофальком)

---------------------------------------------

----------------------------------------------

Закофалька при органических заболеваниях толстой кишки

Противоспалительное

Антиатрофическое действие

Проапоптотическое действие

Ведущие эффекты Закофалька
при функциональных
заболеваниях толстой кишки

Антидиарейное и нормализирующее моторику действие

Пребиотическое действие

терапии:
Месалазин (Салофальк гранулы 3 г) в сутки + Закофальк 1-4 таблетки 1 р в день или дробно до достижения ремиссии

Пациенты в ремиссии, но с имеющимися симптомами дискомфорта в животе (боль, вздутие, урчание, флатуленция и пр.)
Месалазин (Салофальк гранулы) 1,5 г в сутки + Закофальк 1-4 таблетки 1 р в день или дробно до купирования симптомов или длительно

Факторы риска:
Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение, низкая физ. нагрузка

Дивертикулярное кровотечение

Без симптомов

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь

Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит

* V. Gross, Falk Symposium # 178, Кёльн, 2011

~ 25%

Факторы риска:
Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение, низкая физ. нагрузка

Дивертикулярное кровотечение

Без симптомов

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь

Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит

Закофальк

Закофальк

Закофальк

процессы

Восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки

Противовоспалительное действие

Регуляция дифференцировки и пролиферации эпителия (в том числе профилактика колоректального рака)

Пребиотическое действие

Восстановление защитного барьера слизистой толстой кишки

Бристольской шкалы формы кала (Рим III)

1. СРК с запором (IBS-C, CPK-3) — твердый или бобовидный кал при > 25 % и разжиженный (кашицеобразный) или водянистый кал при < 25 % из числа опорожнений кишечника
2. СРК с диареей (IBS-D, СРК-Д) — разжиженный (кашицеобразный) или водянистый кал при > 25 % и твердый или бобовидный кал < 25 % из числа опорожнений кишечника
3. СРК смешанный тип (IBS-M, CPK- С) - твердый или бобовидный кал при ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул при ≥ 25 % из числа опорожнений кишечника
4. Неклассифицированный СРК (IBS-U, CPK-H) - недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для вышеуказанных типов (СРК-3, Д или С)

кишечника

Нормализация состава кишечных бактерий

Уменьшение агрессивности кишечного содержимого и защита слизистой оболочки толстой кишки

Снижение висцеральной чувствительности

Нормализация функции центральной нервной системы

Снижение активности местного воспаления и уменьшение кишечной проницаемости

Закофальк

У 80% больных с СРК и 100% ПИ-СРК эффективны мероприятия
направленные на нормализацию кишечной микрофлоры!

-хроническим субклиническим воспалением (увеличение количества воспалительных клеток, Ес-клеток и повышением уровня провоспалительных цитокинов -интерлейкин 1b) - изменением проницаемости кишечной стенки - изменением моторики кишки - висцеральной гипералгизией (D.Drossman 1994)

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры
Сопряженные процессы, поскольку нормальная кишечная микрофлора сильно ассоциирована с эпителием кишечника
Восстановление кишечного слизистого барьера

купирует диарею, но и воздействует на весь спектр патологических процессов

Масляная кислота

Воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки
Нарушение проницаемости слизистой оболочки
Ишемию толстой кишки
Нарушение метаболизма колоноцита
Нарушения микрофлоры

Прямое патогенетическое действие на другие патологические процессы:

Прямое патогенетическое действие на синдром диареи при СРК – восполнение дефицита бутирата

и нормализация моторики кишечника Тримедат 600 мг/сут не менее 1 мес
Подавление роста патогенной микрофлоры Альфа-Нормикс 800 мг в сутки 5 дней
Адсорбция излишков воды и нормализация моторики кишечника Мукофальк 2-3 пакета в сутки не менее 1 мес
Уменьшение секреции воды и нормализация метаболизма колоноцитов Закофальк 3-4 таблетки в сутки курсами по 2-4 недели
При неэффективности:
Лоперамид 2-4 капсулы в сутки не более чем на 1 -2 недели
Салофальк 2г в сутки 2-4 недели

определяется как три и более эпизода неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне или после приема приема антибактериальных препаратов (или в течение 4-х недель после их отмены).

Симптомы ААД у большинства пациентов возникают во время лечения антибиотиками, а у 30% больных через 1–10 дней после его прекращения.

Частота возникновения диареи при применении различных антибиотиков: - амоксициллин/клавуланат -10-25%
цефиксим- 15-20%
- ампициллин – 5-10%
макролиды и тетрациклин – 2-5%
фторхинолоны – 2%

Большинство случаев ААД (80-90%) составляют идиопатические формы, не связанные с каким-либо инфекционным агентом.

колита (ПМК) в 100 % случаев, ААД в 10-20% случаев.
Cl. Perfringens тип А, Staphylococcus aureus,
Salmonella spp., Candida albicans являются
причиной ААД у 2-10% больных.
В 80-90% случаях ААД не связана с воздействием
инфекционного агента.

В 1977 году Larson и соавт. сообщили о выделении из кала больных ПМК токсина, обладающего цитопатическим действием в тканевой культуре. Возбудителем, продуцирующим данный токсин, является спорообразующий анаэроб Clostridium difficile ( впервые выделен в 1935 году при исследовании микрофлоры новорожденных).

стула до 10-30 раз в сутки, абдоминальные боли, лихорадка, лейкоцитоз крови, гипоальбуминемия, лейкоциты в кале, возможны осложнения – токсическая мегаколон, электролитный дисбаланс, безбелковые отеки).
   2. Сегментарный геморрагический колит (диарея, кишечная колика, кровь и слизь в кале).
   3. Антибиотикоассоциированная диарея без колита (послабления стула без патологических примесей в кале, диарея чаще осмотического типа).
   4. "Mild illness« - умеренное недомогание (вздутия живота, избыточное газовыделение, абдоминальный дискомфорт – комплекс любых симптомов послаблений стула, которые не укладываются в классическое определение ААД).

и анаэробных штаммов

Деконьюгация желчных кислот

Разрушение и инактивация пищеварит. ферментов

Выработка токсинов

Потребление нутриентов

Дефицит
желчных кислот

Нарушение гидролиза нутриентов

Повреждение эпителиоцитов, воспаление

Бактериальная ферментация непереваренных нутриентов

Основные механизмы развития идиопатической ААД

Диарея
Метеоризм
мальабсорбция

тяжелом течении ААД (ванкомицин, метронидазол, рифаксимин)

Нормализация состава кишечных бактерий

Уменьшение агрессивности кишечного содержимого и защита слизистой оболочки толстой кишки

Снижение активности местного воспаления и уменьшение кишечной проницаемости

Оральная и парентеральная регидратация, дезинтоксикационная терапия (при тяжелом течении)

Антидиарейные препараты (лоперамид, опиаты, холинолитики) не назначаются в острую фазу заболевания из-за опасности развития токсической дилятации толстой кишки !!!

* Белоусова Е.А., Антибиотико-ассоциированные поражения кишечника. Эффективная Фармакотерапия. 4/2011.

оболочки толстой кишки

Прямое противовоспалительное действие и укрепление защитного барьера слизистой оболочки

Регуляция процессов дифферен-цировки и пролиферации клеток

Регуляция водно-электролитного баланса в толстой кишке

Создание благоприятной среды для роста собственной полезной микрофлоры и неблагоприятной для патогенной

Купирование диареи и метеоризма, нормализация газовыделения

Увеличение роста анаэробных сахаролитических бактерий, в первую очередь бифидобактерий

Восстановление целостности и проницаемости слизистой оболочки толстой кишки.

Восстановление метаболической активности колоноцитов

Снижение метаболической нагрузки на органы детоксикации

пациентов с прогностическими факторами
неблагоприятного течения
раннего постэрадикационного периода

Результаты клинической аппробации препарата Закофальк при ААД (Буторова Л.И.)

обострения; наличие не менее двух факторов риска развития ААД:
Сахарный диабет 2 типа,
Указание в анамнезе на проведение антибактериальной терапии вне связи с основным заболеванием в течение ближайших 6 месяцев
Длительный прием гормональных или химиотерапевтических препаратов
Онкологические заболевания толстой кишки в анамнезе

Обследовано 25 человек (мужчины -7, женщины-18), средний возраст 55 лет (45-65).
Больные рандомизированы на две группы:
1 группа (14 человек) - ИПП 40 мг + Кларитромицин 1000 мг +
Амоксициллин 2000 г + Закофальк 750 мг
2 группа (11 человек) ИПП 40 мг + Кларитромицин 1000 мг +
Амоксициллин 2000 г

больше 3 р. в сут.

Прекратили лечение

вздутие

1 группа (14 человек):
ИПП + антибиотики + Закофальк

2 группа (11 человек):
ИПП + антибиотики

5

8

4

4

9

4

Через 7 дней проведения эрадикационной терапии во 2 группе пациентов развитие антибиотикоассоциированной диареи отмечалась у 8 пациентов (72,7%).
В группе пациентов, получавших Закофальк, развития диареи не было зафиксировано.
Четыре пациента 2 группы отказались от продолжения эрадикационной терапии.

больше 3 р. в сут.

вздутие

1 группа (14 человек):
ИПП + антибиотики + Закофальк

2 группа (7 человек):
ИПП + антибиотики

5

7

2

7

4

Через 14 дней проведения эрадикационной терапии во 2 группе пациентов развитие антибиотикоассоциированной диареи отмечалась у 7 пациентов (100%)
В группе пациентов, получавших Закофальк, развития диареи зафиксировано у 4 пациентов (29%).

3

4

урчание

понос до 3 р. в сут.

антибиотики + Закофальк

2 группа (11 человек):
ИПП + антибиотики

Достижение эрадикации было зафиксировано у 11 (78,6%) в группе пациентов, принимавших ИПП + антибиотики + Закофальк.
В группе пациентов, не принимавших Закофальк достижение эрадикации отмечено у 3 (27%) пациентов.

11

11

3

побочных эффектов в виде антибиотикоассоциированной терапии на фоне антихеликобактерной терапии.

Обеспечивает хорошую переносимость антибиотиков.

Повышает эффективность антихеликобактерной терапии.

Повышает приверженность пациентов к лечению..

Выводы:

Закофальк для лечения и профилактики ААД - 3 таблетки в сутки курс 1 мес.

3-4 таблетки
2 недели
оценка эффективности терапии
Эффективно Симптомы сохраняются
1-2 таблетки Минимальный курс 1 мес. 3-4 таблетки

Поддерживающая терапия 1-2 таблетки в сутки (курс 2-3 мес.)

За 15-30 минут до еды, запивая водой (можно разбить на несколько приемов, либо всю дозу принять однократно)

тонкой и толстой кишок дополнительно к действию Закофалька
и в комбинации с Закофальком усиливает противоспалительный/цитопротоективный эффект терапии в толстой кишке