Заболевание пневмония презентация

Ольга Никитична

и лабораторных показателей.

и лабораторных показателей.

респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

с указанием вида возбудителя)
2. Клинико-эпидемиологические варианты пневмоний(в зависимости от условий возникновения)
2.1 Внегоспитальная пневмония
2.2 Госпитальная пневмония
2.3 Аспирационная пневмония
2.4 Атипичные пневмонии
2.5 Пневмонии на фоне нейтропении
2.6 Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями
3. Локализация и протяженность пневмонии
4. Степень тяжести пневмонии
5. Осложнения (легочные и внелегочные)
6. Фаза заболевания (разгар, разрешение,реконвалесценция,затяжное течение.

(приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная).
Аспирационная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

У лиц старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями, нетяжелая.
Тяжелая пневмония, независимо от возраста.

или диагностированное в первые 48ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничная пневмония

всех возрастных группах (30% и более);
Haemophilus influenzae - грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у 5-18% взрослых, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом (в этиологии пневмоний главную роль играют бескапсульные, серологически не типируемые штаммы, штаммы H. influenzae серотипа ( вызывают генерализованные инфекции - менингит);
Moraxella (Branhamella) catarrhalis - грамотрицательные коккобациллы, неактуальный возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), имеет этиологическое значение, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

- неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (менее 5% случаев), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);
Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (менее 5% случаев), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).
Legionella - грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp.(прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, - вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет; этиологический “вклад” этого возбудителя в старших возрастных группах более скромный (1-9%). Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация.
Chlamydia pneumoniae - микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими “легочными” патогенами

с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях другой этиологии.

в отделениях общего профиля у больных без факторов риска:
S.pneumoniae,
Enterobacteriaceae, H. influenzae, Реже - Pseudomonas spp., S. aureus
Поздние ВАП, развившиеся у больных в ОИТР и пневмонии, возникшие у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска:
Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.

с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую диструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов.
Нарушение секреции лизоцима.иммуноглобулинов и др.

из внелегочного очага инфекции (септический тромбофлебит вен таза).
Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени).

в небольшом количестве.
Тупой перкуторный звук и характерные аускультативные данные.
Лейкоцитоз (редко лейкопения) с нейтрофильным сдвигом.
Инфильтрация при рентгеновском исследовании. Этот стандарт может быть дополнен бактериоскопией с окраской по Граму и посевом мокроты.

M.J., 2003]

Характер мокроты

Варьирует в зависимости от этиологического фактора и патоморфологических признаков:
«Ржавая» при крупозной пневмонии.
Кровянисто-тягучая при пневмонии, вызванной клебсиелой.
Гнойно-кровянистая при пневмониях стафилококкового или стрептококкового генеза.
Скудная, слизисто-гнойная в сочетании с упорным приступообразным кашлем и чувством «саднения» в горле при микоплазменных пневмониях.

крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
Микробиологическая диагностика:
микроскопия мазка, окрашенного по Граму
культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам
исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен).

Насыщение крови кислородом < 90%
Гипотензия
- систолическое АД < 90 мм рт. ст.
- диагностилическое АД < 60 мм рт. ст.
Двух – или многодолевое поражение
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Лабораторные

Лейкопения (< 4 x 10 9/л )
Гипоксемия
SaO2 < 90%
PO2 < 60 мм рт. ст.
Гемоглобин < 100 г/л
Гематокрит < 30%
Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л)

При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая

Thorax 2003; 58: 377-382]

сопутствующих заболеваний

Антибиотики для перорального применения:

1. Амоксициклин 500мг 3 раза в сутки внутрь.
2. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) 625 мг 3 раза в сутки внутрь. Амоксициллин/клавуланат 875/125 мг два раза в сутки
3. Макролидные антибиотики:

Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь.
Спирамицин 3 млн. МЕ 2 раза в сутки внутрь.
Азитромицин (суммамед) 500 мг внутрь в первые сутки, затем 250 мг 1 раз в сутки 4 суток.
Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

Респираторные фторхинолоны:
Левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в день.
Моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз в день.
Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в день.
Доксициклин.

Антибиотики для парентерального применения.
Бензилпенициллин в/в, в/м 1-2 млн 6 р/сут
Ампициллин в/в, в/м 1-2г 4 р/сут
Амоксициллин/клавуланат в/в 1.2 г 3-4 р/сут
Цефуроксим в/в, в/м 0,75 – 1 г 3 р/сут
Цефотаксим в/в, в/м 1-2 г 3 р/сут.
Цефтриаксон в/в, в/м 1-2 г 1р/сут.
+ макролиды внутрь

раз в день.
- Моксифлоксацин (авелокс) в/в 400 мг 1 раз в день.
- Азитромицин в/в капельно 0,5 г 1 раз в сутки.

парентерального введения или ингибиторозащищенные пеницилины + макролиды для парентерального введения
Альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального введения и их комбинация с цефалоспоринами третьего поколения.

каждые 4 часа.
2) Амоксицилин: внутрь по 0,5 -1,0 г. 3 раза в сутки.
3) Макролиды: азитромицин-суммамед 0,5 г. внутривенно капельно1 раз в день или 0,5 внутрь первые сутки, затем по 0,25 внутрь 1 раз в сутки.
4) Линкозамиды:- линкомицин по 0,6 -1.2 г внутривенно капельно 2 раза в сутки или внутрь по 0,5г 3 раза в сутки.
5) Цефалоспорины: 3-4 поколения цефотаксим, цефтриаксон 1-2г внутривенно
6) Гликопептоды: ванкомицин 0,5 внутривенно капелино каждые 6 часов.

отделениях общего профиля у больных без факторов риска

Цефалоспорины III поколения для парентерального введения.
При тяжелых инфекциях использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона

больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска

Карбапенемы; Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды; Антипсевдомонадные пенициллины (в т.ч. защищенные) + аминогликозиды; Азтреонам + аминогликозиды; Фторхинолоны; Гликопептиды

аминогликозиды; Антипсевдомонадные пенициллины (в том числе, защищенные) + аминогликозиды; Азтреонам + аминогликозиды; Фторхинолоны; Гликопептиды; Амфотерацин В; Флюконазрол

aeruginosa (i) и аспирации:
цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампицилин/ сульбактам, цефепим, цефтаролин,
эртапенем внутривенно+азитромицин или кларитромицин внутривенно
или
моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно

Пациенты с факторами риска инфицирования P.aeruginosa (i):
пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + ципрофлоксацин левофлоксацин (ii) внутривенно
или
пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид I-III поколения (iii) внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно
или
пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид I-III поколения (iii) внутривенно + моксифлоксацин или левофлоксацин внутривенно

Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией:
амоксициллин/клавуланат, ампицилин/сульбактам, пиперациллин/ тазобактам, эртапенем, меропенем,
имипенем/ циластатин внутривенно
или
цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться оселтамивир (iv) внутрь или занамивир ингаляционно


Примечание: (i) длительная терапия сГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП, (ii) левофлоксацин назначается в дозе 500 мг в сутки, (iii) могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин, выбор препарата зависит от региональных /локальных данных чувствительности P.aeruginosa, (iv) у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру.

включением в схему лечения антианаэробных препаратов.

после окончания антибактериальной терапии;
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей ;
Рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки.

дыхания менее 20 в минуту)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов в крови < 10 x 10 9/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
Отсутствие отрицательных динамики на рентгенограмме.

температуры. 7-10 дней.
Микоплазма, хламидия 14-21 день.
Легионелла, певмоциста-21 день.

по 0.1г 3 раза в день
- метилморфин (кодеин) о,015 2-3 раза в день
- кодтерпин
- таблетки от кашля (кодеин,натрия гирокарбонат,корень солодки,трава термопсиса).
- этилморфин по 0,01г 2-3 раза в день.
Ненаркотические противокашлевые средства центального действия.
Либексин по 0.1 г 3-4 раза в день
Тусупрекс по 0,01г 3 раза вдень
Бутамират (синекод). Сироп по 30 мл 2-3 раза в день.

Жаропонижающие и болеутоляющие.

плевральный выпот (неосложенный и осложненный)
эмпиема плевры,
отек легких, дистресс – синдром,
бронхообструктивный синдром, пневмоторакс.

2. Внелёгочные

Острая сосудистая недостаточность
 Острое легочное сердце
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-аллергический миокардит
Бактериальный эндокардит
Гнойный перикардит и миадестенит
Энцефалит и менингоэнцефалит
Вторичный гнойный менингит
Инфекционно-токсическое поражение печени, почек, суставов, слюнных желе з, гепатит, гломерулонефрит
Интоксикационные психозы, ДВС-синдром.

провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:
1.локальная бронхиальная обструкция. 2.рецидивирующая тромбоэмболия легких, 3.застойная сердечная недостаточность, 4.медикаментозная лихорадка, другие.

ВП с вторичной
бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую
очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae.
(категория доказательств А).

необходимость строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии в каждом конкретном случае пневмонии.