Выбор симптоматической терапии при ОРВИ. Что, когда и кому? презентация

ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2005г,
Грипп – стабильно 2-е место среди основных причин смерти от инфекционных болезней (в 2005г- 2-е место, в 2015 г-10-е место по нанесенному экономическому ущербу).
Доминирование типа вируса гриппа А(Н1N1)2009 в течение всего эпидсезона 2015-2016гг, не претерпевшего серьезных мутаций, но активно не циркулировавшего в последние 3 года, что обусловило накопление в популяции неиммунных к нему пациентов
Умеренная заболеваемость (2,7% от числа заболевших) и отсутствие тяжелых форм заболевания у привитых против гриппа лиц при соответствии циркулирующих вирусов вакцинным

Роспотребнадзор 2014-2016

и др.

Поражением дыхательных путей:
насморк, кашель, першение в горле, осиплость голоса и др.

группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа и ОРВИ
Показания для госпитализации:
• тяжелое (среднее) течение гриппа:
резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
лихорадка выше 38,5°С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток
развитие пневмонии
• беременность
• принадлежность к группе риска

соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения
Пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)
Пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, БА) и хроническими ССЗ
Пациенты с кахексией любого генеза
Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным СД
Беременные
Дети в возрасте до 1 года
Пациенты с гемоглобинопатиями

кашель и др.)

лабораторной верификации диагноза
ПВТ полезна у пациентов с тяжелыми формами или осложненным течением даже при позднем начале!

пациентов из группы риска в связи с высоким риском формирования резистентных штаммов (Protocol for the Use of Oseltamivir (Zanamivir) for the Post-Exposure Prophylaxis and Treatment of Seasonal Influensa (A or B) (Vers 5-Oct 2014)/ Согласно Memorandum WHO 22 Feb2013, не рекомендуется использование озельтамивира для профилактики при сезонном гриппе и гриппе А (H1N1). Для предупреждения заболевания и летального исхода с профилактической целью озельтамивир рекомендуется для лиц, имевших контакт и риск инфицирования с высокопатогенным вирусом гриппа птиц А (H5N1).
**- рекомендуется, если озельтамивир недоступен или у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и беременных
***- nota bene
В связи с широкой распространенностью в мире устойчивых штаммов гриппа к блокаторам М2-белка (ремантадин) – применение нецелесообразно

кашель и др.)

РМЖ, 2011

многочисленные сморкания);
• Воспаленные синусы (слизь начинает накапливаться в синусах, что приводит к воспалительному процессу, давление на стенки пазух);
• Интоксикация в организме (лихорадка приводит к расширению сосудов и увеличению их проницаемости; ликвор вырабатывается с большей силой - возникают интенсивные болевые ощущения)

испытывает мужчина с температурой 37,2»

Статья «Лечение ОРВИ»интернет ресурс

противовирусных препаратов с доказанной эффективностью (с учетом резистентности циркулирующих штаммов вирусов) – первые 48 ч (лучше-первые 12ч)- (сила рекомендаций А)
• Назначение противовоспалительных препаратов (ингибиторы ЦОГ2 (НПВП), антигистаминные препараты и др.) (сила рекомендаций В)
• Дезинтоксикационная терапия, назначение антиоксидантов (сила рекомендаций В)
• Своевременное назначение антибактериальных препаратов при развитии бак.осложнений (сила рекомендаций А)

Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых», 2014.

ряда для купирования лихорадки и боли (WHO, Geneva, 1993)
• Ибупрофен – препарат с «длительным анамнезом», безопасность хорошо изучена
Неселективный ингибитор ЦОГ, невысокое сродство к ЦОГ1 в низких и средних терапевтических дозах
• Парацетамол – нет противовоспалительной активности, анальгетик центрального действия, не вызывает токсических эффектов, обусловленных ингибирование ЦОГ
Парацетамол – единственный препарат, разрешенный к применению в комбинации с другими НПВП

а также в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации!

Peters; Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial; BMJ 2008; 337:a1302

Комбинация парацетамол + ибупрофен эффективнее купирует лихорадку, чем моно препараты

Комбинация парацетамол + ибупрофен увеличивает время без лихорадки в течение суток на 4,4 часа по сравнению с парацетамолом, и на 2,5 часа по сравнению с ибупрофеном

и болевом синдромах в амбулаторной практике, Клинический опыт, Фарматека№1-2012

Комбинация парацетамол + ибупрофен эффективнее купирует боль, чем моно препараты

Оценка выраженности болевого синдрома со 2-го по 5-й день терапии проводилась пациентами самостоятельно по 4-ех бальной шкале: 0 баллов - нет боли, 1 балл - незначительная боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль

Анализ динамики выраженности БС показал тенденцию к устойчивому регрессу боли с 3-го дня лечения, особенно на фоне приема Ибуклина:
3-й день - в 1,21-1,33 раза,
4-й день - в 1,45-1,88 раза,
5-й день - в 1,45-1,88 раза
(р<0,05)

болью, болью в мышцах и суставах, болью в горле;
- миалгия;
- невралгия;
- боли в спине;
- суставные боли, болевой синдром при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата;
- боли при ушибах, растяжениях, вывихах, переломах;
- посттравматический и послеоперационный болевой синдром;
- зубная боль;
- альгодисменорея (болезненная менструация).

Показания к применению ИБУКЛИНА

не эффективны
• Пробиотики – при коротких курсах антибиотиков не нужны
• Витамины – нормально питавшемуся человеку не показаны, вит. С не эффективен при ОРВИ

противовирусных препаратов с доказанной эффективностью (с учетом резистентности циркулирующих штаммов вирусов) – первые 48 ч (лучше-первые 12ч)- (сила рекомендаций А)
• Назначение противовоспалительных препаратов (НПВП), Антигистаминные препараты и др. (сила рекомендаций В)
• Дезинтоксикационная терапия, назначение антиоксидантов (сила рекомендаций В)
• Своевременное назначение антибактериальных препаратов при развитии бак.осложнений (сила рекомендаций А)

Адаптировано из Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых», 2014.

аллергического ринита (сходство и в патогенезе заболеваний: индукция вирусом синтеза Ig E, сенсибилизация организма к неинфекционным возбудителям аллергии, дегрануляцией тучных клеток и высвобождение главного медиатора - гистамина).

http://www.pharmvestnik.ru/publs/staryj-arxiv-gazety/antigistaminnye-preparaty-v-lechenii-orvi.html http://www.tiensmed.ru/news/post_new8892.html

зуд в носу, чихание) одинаковы, хотя у страдающих атопией ОРВИ чаще протекает с осложнениями.
Гистамин принимает непосредственное участие в проявлении клинических признаков гриппа. Уже на 2-й день у пациентов с ярко выраженными симптомами гриппа уровень гистамина в крови значительно повышается и может сохраняться на протяжении 2-5 дней

http://www.pharmvestnik.ru/publs/staryj-arxiv-gazety/antigistaminnye-preparaty-v-lechenii-orvi.html http://www.tiensmed.ru/news/post_new8892.html

активность
Отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания
Отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450
Отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначения препарата при наличии сопутствующих заболеваний
Быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (24 часа)
Низкая вероятность развития тахифилаксии.

(EAACI/ARIA Вена 2006г)

1. Н.С. Татаурщикова «Современные аспекты применения АГП в практике врача –терапевта» Фарматека № 11 — 2011

о том, что некоторые из них (астемизол, терфенадин и, возможно, эбастин) при определенных обстоятельствах способны вызывать фатальные аритмии, ассоциированные с удлинением интервала Q–T
(тахикардия torsade de pointes, или трепетание-мерцание желудочков) вследствие блокирования ионных калиевых каналов, контролирующих реполяризацию мембран миокарда

Woosley R. L. Cardiac actions of antihistamines. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:233–52

и отражён в Оранжевой книге FDA!

• Проведено наибольшее количество клинических исследований

• Своеобразный эталон противогистаминного и противоаллергического действия, используемый для сравнения при разработке новейших противоаллергических средств

• Пациентам, плохо отвечающим на терапию другими АГП, предпочтителен именно цетиризин

применения АГП в практике врача –терапевта» Фарматека № 11 — 2011
2. Инструкции к медицинскому применению препарата Цетрин

медицинскому применению препаратов

Основные преимущества

CYP 3А4 участвует в метаболизме 34% известных ЛС в том числе:

ЛОРАТАДИН2

ЦЕТРИН ® 1

Эффект – через 30 мин
T Сmax акт. метаболита – 2,5 часа

Риск взаимодействия с ЛС,
метаболизирующимися
в печени

Возможны нарушения
функции печени

Эффект – через 20 мин
T Cmax – 1 час

Низкий риск
лекарственного
взаимодействия

Не нарушает
функцию печени

с бронхиальной астмой,
глаукомой, ДГПЖ, ССЗ

Безопасен для пациентов,
получающих другие ЛС
или имеющих
заболевания печени

Не вызывает седацию

Не влияет на
когнитивные функции

Не блокирует М-ХР

Не метаболизируется
в печени

назначаются курсом в 1 месяц),
Препараты для улучшения носового дыхания.
Деконгенстанты: сосудосуживающее действие на слизистую носа, тем самым уменьшая пропотевание жидкости из капилляров, а значит, и отделяемого из носа.
Оксиметазолин (Називин); Нафазолин (Нафтизин, Санорин); Ксилометазолин (Отривин, Ксимелин, Длянос, Галазолин) и др.
Противокашлевые средства
Центрального действия: наркотические (кодеин, морфин) и ненаркотические (синекод, глаувент и др.)
Периферического действия: лидокаин, либексин и др.
Мукоактивные: отхаркивающие и муколитики (АЦЦ, Флуимуцил); Амброксол (Лазолван, Амбробене, Амброгексал
Против сухого кашля (Синекод и др.)
Комбинированное действие (Ренгалин, Эреспал)
Препараты, уменьшающие воспаление в ротоглотке (Аквалор, Гексорал и др.)

глазах, шум в ушах, нервозность, бессонница, судороги, сухость во рту, рвота, гастрит, диарея… Сижу и думаю: а может – ну его, этот насморк. Уже почти не беспокоит… »

Статья «Лечение ОРВИ» интернет ресурс сайта Врачи РФ

и продуцирование большого количества слизи - затруднение нормального процесса дыхания - ухудшение поступлениея кислорода в головной мозг.
• Результат: плохой сон, ночной храп, повышенная утомляемость, раздражительность.
• Чаще всего воспаление провоцируется инфекционными микроорганизмами – вирусами, бактериями, реже грибками. Возможен – аллергический ринит
• Частые осложнения ринита: ларингит, фарингит, синусит, отит, бронхит и бронхопневмония
Острый ринит – 7-10 дн

ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России, "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №1 | 2012

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕКОНГЕСТАНТОВ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ: ОКСИМЕТАЗОЛИН ОБЛАДАЕТ НАИБОЛЕЕ ПРОДОЖИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ1-2

al. 2012

Оксиметазолин обладает лучшей переносимостью по мнению врачей и пациентов

Пациенты

Врачи

и HRV-39 до 74 %
- Снижает уровень экспрессии белка клеточной поверхности ICAM-1 (места связывания вирусов) на 39 %
- Уменьшает инфекционность риновирусов на 22 %

Уровень ЛТВ4 после индукции воспалительной реакции

Подавление воспаления

Исходный уровень

ЛТВ4

В отсутствии оксиметазолина

В присутствии оксиметазолина

0,1 ммоль/л

0,4 ммоль/л

1 ммоль/л

Оксиметазолин демонстрирует противовоспалительный эффект, ингибирует образование провоспалительного LTB4

ДО 12 МЕСЯЦЕВ (N=638 ДЕТЕЙ)1-2 УСТАНОВЛЕНА ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ВЫСОКОЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ НАЗИВИНА

1. Ruggeberg, F. (1974), Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (NasivinTM 0,01%), Z. Allg. Med, 1974 (Vol. 11) р. 535-537.

2. Von, S. (2005), Reinecke, Tschaikin M. Untersuchung der Wirksamkeit von Oxymetazolin auf die Rhinitisdauer, MMWFortschritte der Medizin Orginalien, 2005 (Vol. 147) р. 113–118.

Уровень доказательности - А

3. А.Л. Заплатников, «Практика педиатра», февраль 2010, с. 54-58

кашлевого центра

Брадикинин воздействует на брадикининовые рецепторы:
изменяет тонус гладкой мускулатуры, способствует обструкции

Гистамин воздействует на гистаминовые рецепторы:
активирует воспаление, отек слизистой

Регуляция активности кашлевого центра

Уменьшение выраженности обструкции

Уменьшение выраженности воспаления и отека (АГП?)

Омнитус, Коделак НЕО
Бутамират: + Гвайфеназин: Стоптуссин
Окселадин: Тусупрекс)

Отхаркивающие лекарственные средства (препараты термопсиса, алтей
солодка, плющ и др)

Муколитические ЛС (ацетилцистеин: АЦЦ, Флуимуцил,
бромгексин, амброксол: Лазолван, Амбробене,
карбоцистеин: Флюдитек, Либексин муко, гвайфеназин: Туссин

2

T reg

T киллеры

В клетки

Микрофлора является главным тренером нашей иммунной системы

Налажен механизм непосредственного контакта через целостнную слизистую иммуных клеток с микрофлорой
Коммуникация (опосредованная и непосредственная) ведёт к активации, размножению и улучшению защитной функции иммунных клеток первого звена.
Сигналы каскадом передаются различным клеткам специфического иммунитета
В результате улучшается «боевая» готовность иммунных клеток, отвечающих за: противовирусный иммунитет и противобактериальный иммунитет,
а также
предотвращение аутоиммунных и аллергических заболеваний (иммунорегуляция)

оказывать прямое и непрямое воздействие на иммунитет.
К микронутриентам с доказанным влиянием на иммунитет относят:
Витамины- А, D, E , С, B6, B12, фолиевая кислота
Минералы- цинк, железо, селен, медь

Неадекватное поступление и низкий уровень витаминов и микроэлементов в организме может привести к угнетению иммунитета и развитию инфекций.

и безопасности

Минералы

Витамины

Включены все витамины и минералы, необходимые для слаженной работы иммунной системы

Тщательно подобранные штаммы,
доказано влияющие на иммунитет и усиливающие действие друг друга в комбинации

Трибион® Гармонис

Витамины

Минералы

12

12 (из 13)

Прием 1 р/д утром

возбудителей
заболевания

CD4 лимфоциты

CD8 (цитотоксические лимфоциты)

Избирательное уничтожение клеток,
инфицированных
вирусом

В-лимфоциты

Продукция антител

*De Vrese M, Winkler P, Rautenberg P, et al Clinical Nutrition, 2005

боль в горле, головные боли, лихорадка, мышечные боли, потеря аппетита) на 30%

-30%

*De Vrese M, Winkler P, Rautenberg P, et al Clinical Nutrition, 2005

р=0,056

● Снижение длительности острого респираторного заболевания на 2 дня

и др)
Деконгестанты (Називин)
Купирование кашля (противокашлевые/ муколитики/ отхаркивающие)
Пробиотики – (Бион 3-от 10 дней до месяца, 1р/д и др)
Витамины – (Бион 3 и др)