Выбор антиаритмического препарата в определённой клинической ситуации презентация

Содержание

Пациент Г., 23 года без структурной патологии сердца (СПС), но на ЭКГ - ЖЭС?!

Слайд 1Выбор антиаритмического препарата в определённой клинической ситуации
Профессор Миллер О.Н.
Новосибирский государственный
медицинский университет

Слайд 2Пациент Г., 23 года без структурной патологии сердца (СПС), но на

ЭКГ - ЖЭС?!


Слайд 3Первое, что необходимо сделать – выявить и устранить провоцирующие факторы!!!
Волнение, страх,

стресс (вегетативная дисфункция)
Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай
Нарушение электролитного баланса
Рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (патология мозга, каротидного синуса, позвоночника, легких, средостения, ЖКТ и органов малого таза)
Острая и хроническая интоксикация
Лекарственные препараты


СПС – структурная патология сердца
ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

Слайд 4Пациент Г., 23 года с «набором» маркёров синдрома ДСТ
ПМК с МР I-II

степени, ДСХ в полости ЛЖ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Поражение вен (варикозное расширение)
Синдром вегетативной дисфункции
Нефроптоз I ст.
Миопия
Астигматизм
Гипермобильность суставов

ПМК – пролапс митрального клапана
МР – митральная регургитация

Слайд 5Как правильно сформулировать диагноз?
Основное заболевание. Пролапс митрального клапана II степени с

регургитацией (I 34.1), ассоциированный с малой аномалией развития сердца – аномально расположенной хордой левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия, временами по типу бигеминии.

Фоновое заболевание. ДСТ: торакодиафрагмальный синдром: воронкообразная деформация грудной клетки II степени. Констриктивный вариант торакодиафрагмального сердца. Кардиомиопатия I степени. ВСД. Миопия средней степени тяжести обоих глаз. Астигматизм. Гипермобильность суставов и т.д.

Осложнения: ДН-0.

Слайд 6Рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми желудочковыми аритмиями (ЖА)
Экспертный консенсусный документ

EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС – структурная патология сердца
ААТ – антиаритмическая терапия



Слайд 7Возможность развития аритмогенной КМП

В ряде работ продемонстрирована связь между нарушением функции

ЛЖ и количеством ЖЭ, составляющим 10-25% от всех сердечных сокращений

Например, если средняя ЧСС 70 уд/мин. 70 Х 60 мин Х 24 часа = 100.800 сокращений (100%), то 10-25% = 10.080 – 25.200 ЖЭС в сутки

ЖЭ без СПС – благоприятный прогноз за исключением больных с наследственными аритмогенными синдромами и ЖЭ с коротким интервалом сцепления (менее 300 мс)

Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС – структурное поражение сердца
КМП - кардиомиопатия

Слайд 8Рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми желудочковыми аритмиями (ЖА)
Экспертный консенсусный документ

EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС – структурная патология сердца
ААТ – антиаритмическая терапия



Слайд 9Показания для РЧА при ЖЭС без СПС
Высокосимптомное течение аритмии несмотря на

применение консервативной терапии

Нарушение функции ЛЖ на фоне высокой частоты ЖЭС

Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС- структурное поражение сердца

Слайд 10Пациент Л., 27 лет без структурной патологии сердца (СПС), но с

ЖЭС?!

Слайд 11Нежелательные эффекты Амиодарона
Фотодерматоз (8-10%)
Пегментная кератопатия (91-100%)
Пневмонит (2-17%)
Повышение уровня печеночных трансаминаз (4-25%)
Гепатит

(3%)
Расстройства со стороны ЖКТ (5%)
Неврологическая симптоматика (20-40%)
Брадикардия (1%)
Проаримитмогенное (ЖТ типа «пируэт») – 0,3%
Нарушение функции щитовидной железы (2-24%)

Слайд 13Пациент К., 38 лет
Синдром ДСТ: ПМК с МР II-III степени
Пароксизмальная ФП
МЖП

= 10 мм
ЗСЛЖ = 9 мм
КДР = 54 мм
ЛП = 42 мм
ФВ = 56%

Как можно реже используйте термин «идиопатические» НРС!



Слайд 14Основное заболевание. Пролапс митрального клапана II-III степени с регургитацией (I 34.1),

ассоциированный с малой аномалией развития сердца. Пароксизмальная ФП, тахисистолическая форма.

Фоновое заболевание. ДСТ: ВСД. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Слайд 15Почему не Соталол?
Абсорбция препарата снижается при приеме его с пищей (до

еды)
β-АБ действие возникает при приеме 40 мг, а АА эффект – только после приема 160 мг и выше
Первая доза – 40 мг, а далее по 80 мг х 2 раза/сут
Для профилактики ФП доза составляет 240-320 мг
Побочное действие – удлинение интервала QT

Соталол


Слайд 16Пациентка Ф., 27 лет без СПС с ЖЭС. Беременность 28 нед.


Факторы, способствующие НСР:
Прием кофеина, алкоголя
Курение
Употребление наркотиков
Применение ЛС с аритмогенным
действием
Физические перегрузки
Эмоциональные перегрузки

Нет

Да

Устранение факторов

Проведение ААТ в случаях, если НРС персистирует, сопровождается
клиническими проявлениями или гемодинамическими изменениями,
угрожающими жизни матери и/или плода

Слайд 17Лечение НЖЭС и ЖЭС у беременных «плохо переносимых»
Общие принципы:
Устранение провоцирующих факторов
Купирующая

терапия:
Предпочтительно назначать препараты внутрь (пропранолол 10-20 мг, реже верапамил 40-80 мг, новокаинамид 250-500 мг, но не Амиодарон!!!)
Если ЭС на фоне брадикардии – препараты белладонны
При неврозах (панические атаки) + ЭС – седативные ЛС + β-АБ (пропранолол)
Профилактическая терапия:
Препараты магния
При НЖЭС или ЖЭС – Метопролол сукцинат, пропафенон, новокаинамид, соталол



Слайд 18Пациент с патологией печени…
Пациент И. 28 лет

ЖЭС, частая, парная, симптомная, возникающая

в состоянии покоя, ночью, после переедания или употребления алкоголя

Заболевание печени в виде алкогольного стеатоза

По ЭхоКГ: ЛП=37 мм, МЖП=10,1 мм, ЗСЛЖ=10,5 мм, ФВ=61%

Какой из ААП
применить по поводу
симптомной аритмий?

Слайд 19Амиодарон обладает дозозависимой гепатотоксичностью, которая развивается в 15-50% случаев в период

его приема от 1 месяца до 1 года

http://ilive.com.ua/health/spisok

Слайд 20

Если во время курсового лечения отмечается уширение комплекса QRS или удлинение

интервала QT более чем на 20%, по сравнению с исходными значениями, следует уменьшить дозу или временно отменить пропафенон

Начинать применение Пропафенона у пациентов с весом тела до 70 кг и пожилых людей следует с более низкой дозы с постепенным ее увеличением только после восьми дней терапии


Можно ли использовать Пропанорм® у лиц пожилого возраста?
Можно! Но…

Слайд 21Систолическая СН, если ФВ ЛЖ менее 40%
ОКС (нестабильная стенокардия, ИМпST, ИМбпST)


Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 14 мм
Рубцовые изменения миокарда

ПРОПАНОРМ® НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН ПРИ:
АГ, хронических формах ИБС, пороках сердца и т.д.

http://arrhythmology-club.ru
https://www.youtube.com/watch?v=SSgCTNpk8OA&feature=youtu.be

Слайд 22Если имеет место внутрижелудочковая бифасцикулярная блокада у больных без электрокардиостимулятора, то

ААП IC класса не назначаются!


Можно ли использовать Пропанорм® у пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости?

Слайд 23Можно ли использовать Пропанорм® у пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости?
Полная блокада

ЛНПГ

Слайд 24Можно ли использовать Пропанорм® у пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости?
Неполная блокада

ПНПГ

Слайд 25Рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми ЖА и СПС
Экспертный консенсусный документ

EHRA/HRS/APHRS, 2015

СПС – структурная патология сердца
НУЖА – неустойчивая желудочковая аритмия


Слайд 26Рекомендации по применению ААП у пациентов с неустойчивыми ЖА
Экспертный консенсусный документ

EHRA/HRS/APHRS, 2015

КМП – кардиомиопатия
ХБП – хроническая болезнь почек
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор



Слайд 27Однако, помните про КИ SCD-HeFT ! 2521 больной с ФВ < 35%,

из которых 21-25% имели ЖТ наблюдение 5 лет

%

Смертность

месяцы

месяцы

%

Смертность

Все больные с ХСН

Больные с ХСН III ФК


N.Engl.J.Med. 2005; 352: 225-237
Российские национальные Рекомендации РКО и ОССН, 2013

ИКД с плацебо (р=0,007)

Амиодарон с плацебо (р=0,01)

Слайд 28ААТ у пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ на фоне СПС

ААП

в виде монотерапии не увеличивают выживаемость у больных с устойчивой мономорфной ЖТ

Соталол – препарат первой линии для профилактики рецидивов устойчивой мономорфной ЖТ у пациентов с нормальным интервалом QT без нарушения функции почек

Длительная терапия Амиодароном может сопровождаться увеличением смертности и серьезных НЯ, в том числе, увеличением частоты рецидивов ЖТ


Экспертный консенсусный документ EHRA/HRS/APHRS, 2015

Слайд 29Пациент М., 63 года
АГ. ИБС. ПИКС. ХСН II А (IV ФК

NYHA)
Пароксизмальная ЖТ
ФВ = 36%
Метопролол сукцинат + амиодарон
Развивается амиодарон-ассоциированный гипотиреоз или тиреотоксикоз

Слайд 30До начала длительного использования амиодарона определите функцию щитовидной железы!
Определение ТТГ
Определение Т4

св. при измененном уровне ТТГ
УЗИ ЩЖ
Определение уровня антител тиреоидной пероксидазе (АТ к ТП)
При наличии узлового или многоузлового зоба – сцинтиграфия ЩЖ
При наличии узлов, подозрении на новообразование – пункционная биопсия
Если нет противопоказаний к Амиодарону - повторное исследование через 3 мес от начала терапии, затем 2 раза в год

Слайд 31Амиодарон и аутоиммунные процессы в щитовидной железе

Иммунная система начинает продуцировать антитела

(аутоантитела) против собственных белков ЩЖ, которые повреждают ткань железы

Классические маркеры аутоиммунного процесса – антитела к тиреоидным гормонам и тиреоидная пероксидаза (ТПО)

АТ к ТПО регистрируются как на ранних этапах лечения, так и в течение 6-и месяцев после отмены препарата

Этот феномен объясняется ранним токсическим эффектом амиодарона на ЩЖ



Слайд 32Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз
Наиболее часто встречается у лиц с аутоиммунным тиреоидитом (71%)
Лечение амиодароном

ускоряет развитие гипотиреоза
Преимущественно у женщин и пожилых людей
Амиодарон, благодаря своей липофильности, попадает внутрь клеток и внутри тиреоцитов из препарата высвобождается йод + цитотоксическое действие
Повышение уровня ТТГ, снижение Т4, Т3 (либо в норме) + клиника
Часто: депрессия и ухудшение липидного спектра
Нет потери антиаритмической активности Амиодарона


Слайд 33Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз
Наиболее часто встречается в йоддефицитных регионах
Преимущественно у мужчин
Может развиваться даже

через несколько месяцев после отмены препарата
Снижение уровня ТТГ, повышение Т4, Т3 (при субклиническом варианте – Т4 и Т3 в норме) + клиника
Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 1 типа (ТА 1 типа) – с исходной патологией ЩЖ (узловой зоб, субклинический вариант дифф. токсического зоба)
ТА 2 типа – без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ связан с действием самого амиодарона, а не только йода (т.е. форма лекарственного тиреоидита)

Слайд 34Пациент М., 63 года
АГ. ИБС. ПИКС. ХСН II А (IV ФК

NYHA)
Пароксизмальная ЖТ
ФВ = 36%
Метопролол сукцинат + амиодарон
Развивается амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз

Отменяем Амиодарон – рецидивы ЖТ!!!

Слайд 35Принципы подбора ААТ
Начинаем с монотерапии

Если монотерапия не приносит желаемого результата, то

прибегают к комбинированной терапии

Комбинированная ААТ начинается с назначения каждого из препаратов в половине среднесуточной дозы

При отсутствии эффекта можно увеличить дозу каждого из препаратов до 2/3 от среднесуточной

При комбинированной терапии у пожилых пациентов используются препараты в половинной дозе

ААТ – антиаритмическая терапия
ААП – антиаритмический препарат

Слайд 36Правила индивидуального выбора средств для длительной ААТ
Исходно ХМ ЭКГ

Препараты назначаются в

тех терапевтических дозах, которые предполагаются к длительному применению

Оценка действия препаратов может проводиться только после достижения насыщения

Назначение каждого нового препарата возможно не раньше, чем через 5 периодов полувыведения после отмены предыдущего ЛС

Результаты действия препарата оцениваются на основе сравнения с данными контрольного ХМ ЭКГ


Слайд 37Как перевести пациента с одного ААП, если таковой не эффективен, на

пропафенон (Пропанорм®)?

Пациент получал Верапамил. Т ½ при длительном применении = 4-12 часов, т.е. только через 60 часов (2,5 суток) можно назначить Пропанорм®

Использовался Соталол: Т ½ от 10 до 20 часов…

С амиодароном - сложнее. Данные по периоду полувыведения противоречивы. Выведение амиодарона после приема внутрь осуществляется в 2-е фазы: начальный период – от 4 до 21 часов, во второй фазе Т ½ – от 25 до 110 дней (в среднем 20-100 дней)

После продолжительного приема амиодарона внутрь средний Т ½ – 40 дней, в то время как полное выведение может продлиться до 4 месяцев и более…

Слайд 38ЭКГ изменения при приеме амиодарона
Умеренно выраженная брадикардия (уменьшает ЧСС на 15-20%

от исходной величины)

Удлинение интервала QT

Сглаженность Т волны и появление инцизуры

Появление U волны

Исчезновение признаков предвозбуждения

Замедление АВ проводимости

Слайд 39Таким образом, чтобы обеспечить безопасность применения любого ААП, необходимо соблюдать основные

принципы их использования!

Первый принцип: избегайте назначения ААП всегда, когда это возможно. Использование ААП оправдано в 2-х случаях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии; 2) при проявлении выраженной симптоматики

Второй принцип: устанавливайте агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения

Третий принцип: соблюдайте все меры предосторожности при использовании ААП

R. Fogoros, 1996

Похожие презентации

Лекция №18. Симптоматология, диагностика сахарного диабета 362
Медики - структура. Структура медицинского образования в Германии 279
Крон ауруы 528
Этико-деонтологические и юридические аспекты врача скорой медицинской помощи 397
Употребление и злоупотребление кокаином 710
Синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков 670

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика