Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент- синдром презентация

В

Кафедра анестезиологии и реаниматологии
им. В. Л. Ваневского СЗГМУ им. И.И. Мечникова
г. Санкт-Петербург

сердечного выброса
Гиперкарбия рефрактерная к увеличению вентиляции легких
Гипоксемия рефрактерная к оксигенации и ПДКВ (маленькие но чистые легкие на рентгенограмме)

терапия

определенной проблеме)

http://olialukoe.livejournal.com/278838.html

Мнение авторитета

Оноре Домье «Доктора –Схоласты»

Авторитетное мнение специалистов

раздутых петель кишечника

ВБД – 22 мм рт.ст.

Marey (1830-1904)
установил прямую зависимость выраженности дыхательной недостаточности от напряжённости передней брюшной стенки
(Marey E-J. Physiologie medicale de la circulation du sang, basee sur l’etude graphique des mouvements du coeur et du pouls arteriel avec application aux maladies de l’appareil circulatoire. Paris: A. Delahaye, 1863).

Etienne-Jules Marey (1830-1904)
со своей аппаратурой

1911 год
Эпохальными явились труды Haven Emerson:
1. Описание взаимосвязи кардиоваскулярного коллапса при повышении ВБД.
2. Сокращение диафрагмы во время вдоха является ведущим фактором в увеличении ВБД

год
S.E. Bradley и G.P. Bradley предложили рассматривать живот как резервуар с жидкостью, где все подчинено закону Паскаля
(Bradley S.E., Bradley G.P. The effect of intra-abdominal pressure on renal
function in man // J.Clin. Invest. – 1947. – Vol.26-P.1010-1022)

Давление производимое на жидкость или газ, передается без изменения в каждую точку объема жидкости или газа.
Это утверждение и называется законом Паскаля.

до некоторых конечных значений

(G.L. Bloomfield, J.M. Dalton, H.J. Sugerman et al. 1995)
Синдром высокого внутрибрюшного давления
(M. Sugrue, K.M. Hilman – Springer_Verlag, 1998)
Синдром внутрибрюшного напряжения
(Рощин Г.Г., Рощенко Д.Л., Шлапак И.П. и др. 2002)

Синдром брюшной полости, синдром внутрибрюшной гипертензии
(V. Muntean, R. Galasiu, O. Fabian. 2002)

Синдром повышенного внутрибрюшного давления
(J.D. Hunter, Z. Damani.2004)

Абдоминальный компартмент-синдром
(A.F. Moore, R. Hargest, M. Martin et al. 2004)

Синдром интраабдоминальной гипертензии
(Гельфанд Б.Р., Проценк Д.Н.,.Игнатенко О.В,
Ярошецкий А.И. 2005 Шеянов С. Д., Кравчук Я. Н.,
Харитонова Е. А. 2009)
Синдром замкнутого абдоминального пространства

Абдоминальный краш-синдром

Congress 2007
Abdominal compartment syndrome
Antwerp. Belgium

внутри брюшной полости
(Нормальный уровень ВБД составляет от 0 до 5 мм рт. ст.)

Malbrain et al. Intensive Care Med. 2006; 1722-1732

или повторяющийся подъем
ВБД > 12 мм рт.ст.
Определение : классификация ВБГ
I степень: ВБД 12-15 мм рт.ст.
II степень: ВБД 16-20 мм рт.ст.
III степень: ВБД 21-25 мм рт.ст.
IV степень: ВБД > 25 мм рт.ст.

секунды-минуты
(физическая нагрузка, смех, кашель, чихание, дефекация)

2. Острая ВБГ – часы
(травма или интраабдоминальное кровотечение)

3. Подострая ВБГ – дни
(комбинация предрасполагающих факторов)

4. Хроническая ВБГ – месяцы (беременность),
годы (ожирение, опухоль, перитонеальный диализ, асцит, цирроз)

формированием струпов на передней брюшной стенке
Плевропневмония
Пневмоперитонеум
Ушивание передней брюшной стенки в условиях её высокого натяжения
Натяжная пластика гигантских вентральных грыж
Положение тела на животе
Искусственная вентиляция лёгких, особенно при сопротивлению дыхательному аппарату
Использование ПДКВ (PEEP) либо наличие ауто-ПДКВ (auto-PEEP

полости
Аневризма брюшного отдела аорты
Отёк либо гематома забрюшинного пространства
Беременность

тела)
Сепсис
Бактериемия
Ацидоз (pH ниже 7,2)
Коагулопатия (тромбоциты < 50 000/мм3или АЧТВ в 2 раза выше нормы, либо МНО выше 1,5)
Массивная инфузионная терапия (более 5л коллоидов или кристаллоидов за 8-10 ч)
Политрансфузия (более 10 единиц Эр. массы в сутки)

intracranial pressure;
CPP – cerebral perfusion pressure;
ITP – intrathoracic pressure;
IVC – inferior vena cava;
SMA – superior mesenteric artery;
pHi – gastric intramuscosal pH;
APP – abdominal perfusion pressure;
PIP- peak inspiratory pressure;
Paw – mean airway pressure;
PaO2 – oxygen tension;
PaCO2 – carbon dioxide tension;
Qs/Qt – intrapulmonary shunt;
Vd/Vt – pulmonary dead space ;
CO – cardiac output;
SVR – systemic vascular resistance;
PVR – pulmonary vascular resistance;
PAOP – pulmonary artery occlusion pressure;
CVP – central venous pressure;
GFR – glomerular filtration rate.

(Michael L Cheatham. Abdominal Compartment Syndrome: pathophysiology and definitions // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:10 http://www.sjtrem.com/content/17/1/10)

сердечной сократимости
↑ системного АД в начальный период
↑ ЦВД
↑ ДЗЛА

вдохе
Снижение дыхательного объема

гормона
↓ Na+ и ↑ К+ в выделяемой моче
↓ почечного кровотока
↓ GF (гломерулярной фильтрации)
Острый тубулярный некроз
↓ темпа диуреза, почечная недостаточность (олиго/анурия)

перфузионного давления головного мозга
Отек и ишемия головного мозга

в кровяное русло

Увеличение давления в печеночной вене и изменение
метаболизма печени

Снижение АПД (абдоминального перфузионного давления)

АПД= АД ср-ВБД

Определение: ГФ=ГФД – ПТД= АД ср - 2ВБД
ГФ-гломерулярная фильтрация
ГФД –гломерулярное фильтрационное давление (АД ср - ВБД)
ПТД – проксимальное тубулярное давление (ВБД)
АД ср – среднее артериальное давление
ВБД – внутрибрюшное давление

Сompartment
с английского – отделение, отсек,
ячейка, ограниченное или
изолированное пространство


(Англо-русский медицинский словарь / Мультановский М.П.,
Иванова А.Я. – Государственное изд-во мед. литературы.
– М., 1958. –С. 145.)

ВБД > 20 мм рт.ст. (при наличии или
отсутствии АПД < 60 мм рт.ст)
ассоциированное с новой органной
дисфункцией/недостаточностью.

абдоминально-пельвикальной области, которые часто требуют срочного хирургического или инвазивного радиологического вмешательства

Вторичный АКС
Возникает при состояниях, не связанных с абдоминально-пельвикальной областью (сепсис, обширные ожоги и т.д. и т.п.)

Рекуррентный АКС
Состояние, при которых АКС возникает вновь после хирургического или медикаментозного лечения первичного или вторичного АКС

Системного
Сосудистого
сопротивления

⭣Мозгового
кровотока

⭡Внутричерепного
давления

⭣Церебрально-
перфузионного
давления

⭡Мезентериального
Сосудистого
сопротивления

Дыхательная
недостаточность

⭡Давление
в дых. путях

⭡ЦВД

в критическом состоянии, поступающих в ОРИТ, и в 65% — у хирургических больных. При этом АКС развивается в 8,2% случаев ВБГ (Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P. et.al 2004)

У 40-47% пациентов в критическом состоянии повышено ВБД (Malbrain M.L. et.al. 2004; Cheatham M.L. et.al. -2007)

Синдром полиорганной недостаточности у 40% пациентов сопровождается развитием АКС. (Шапо В.П., Гладкая С.В., Струкова И.В. и др. 2009)

в среднем 38%
(Eddy V.A., Key S.P., Morris J.A. - 1994)

Повышение ВБД более 10 мм рт.ст. в течении 1-2 суток приводит к летальности в 3-7% наблюдений, а превышение 35 мм рт.ст. в течении 6-7 часов ассоциировано с летальностью 100% случаев
(Eddy V.A., Key S.P., Morris J.A – 1994)

После больших хирургических операций у пациентов с ВБГ > 20 мм рт.ст. летальность наблюдалась в 48% по сравнению с 8% пациентов с нормальным ВБД
(Sugrue M., Jones F., Deane S.A. et al. – 1999)

Летальность при АКС составляет 42 -68%. Без проведения лечения АКС летальность приближается к 100%
(Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. et al. - 2000)

через прямую кишку
1870 год
Paul Bert (1833-1886) измерил ВБД через трубку вводимую в трахею
1872 год
Friedrich Schatz (1841 – 1920) измерение ВБД через матку
1875 год
Ernst Oderbrech измерил ВБД через мочевой пузырь

экспериментальных и клинических работах показали, что измерение ВБД может быт стандартом при обследовании пациентов и показанием к проведению декомпрессии
2004 год
измерение ВБД через мочевой пузырь принято как «Золотой стандарт»
(Malbrain ML (2004) Different techniques to measure intra-abdominal
(IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 30:357-371)

рт.ст. = 1,36 см Н2О) в конце выдоха в горизонтальном положении на спине при отсутствии мышечных сокращений и обнуленным трансдюсером на уровне средней подмышечной линии

мочевой пузырь с максимальной
инстилляцией физ. раствора = 25 мл.

Определение: Нормальное ВБД у взрослых
больных в критических состояниях 5-7 мм Hg.

Abdo-PressureTM
(http://www.a-medical.ru/articles/_a3.html)

рт.ст. = 1,36 см Н2О) в конце выдоха, в горизонтальном положении на спине, при отсутствии мышечных сокращений и обнуленным трансдюсером на уровне средней подмышечной линии.

пузырь.

//The Intensivist. Apr.2010. P. 8-15)

массивная интраоперационная инфузионная терапия >5 л, более 4 Ед эр. массы в течение 8 ч и т.д.)

2. Патологические процессы брюшной полости или забрюшинного пространства
(асцит, гигантские опухоли брюшной полости и забрюшинного
пространства, обширные гематомы забрюшинного пространства
и передней брюшной стенки, патологический илеус)

3. Хирургия
(распространенный перитонит, ушивание лапаротомной раны в условиях натяжения её краёв, разрыв брюшного отдела аорты, острое нарушение мезентериального кровообращения, кардиохирургические операции торакоабдоминальным доступом, гастрошизис / омфалоцеле)

4. Травма
(хирургия по принципам «борьба с повреждением» (damage control surgery), ожоговая деформация передней брюшной стенки)

Инноваций

С использованием отработанных методик

тракта

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions.// Intensive Care Med. 2006; № 32: p1722–1732)

ВБД > 12 мм рт.ст. – начало лечения ВБГ
ВБД измеряется каждые 4-6 часов.

Эвакуация
содержимого
ЖКТ

Эвакуация
содержимого
брюшной
полости

Повышение
податливости
брюшной
стенки

Оптимизация
баланса
жидкости

Оптимизация
АД и
органной
перфузии

трубка
УЗИ органов брюшной полости с целью исключения
асцита
Адекватная анестезия и обезболивание
Избегать больших объемов инфузии (стремится к
«0» или умеренно отрицательному жидкостному
балансу
Прокинетики
Устранение внешней компрессии живота
Поддержание АПД > 60 мм рт. СТ.

КТ органов брюшной полости
Избегать прон-позиции и приподнятого головного
конца > 200
Коллоидные и гипертонические растворы для
инфузии
Начать мониторинг гемодинамики для контроля
инфузионной терапии
Очистительные клизмы
При асците принятие решения о проведении
лапароцентеза
По возможности обратный Тренделенбург
Диуретики

Хирургия патологических образований
Мышечные релаксанты
Гемодиализ и ультрафильтрация
Вазопрессоры для поддержания АПД > 60 мм рт.ст.
Принятие решения для эндоскопической декомпрессии
толстой кишки

Если ВБД > 25 мм рт.ст. ( и/или АПД < 60 мм рт.ст.), выявляется органная дисфункция, консервативная терапия неэффективна, то следует выполнять декомпрессионную лапаротомию.

1,4 см) устанавливается эндоскопически на 30-40 см за связку Трейца.
Критерии исключения:
а) тяжелой застойной сердечной недостаточности
б) свежих хирургических анастомозов ЖКТ

помощью шприца объемом 60 мл.
Продолжительность первой процедуры (введение 0,8-1,2 л кислорода) составляла от 30 до 160 мин.
В последующем осуществляли повторные болюсы (по 250 мл) с интервалом 3-4 часа.
Средний суточный объем инсуффлированного кислорода 2,5 л; продолжительность инсуффляции – 3-6 сут.

измеряли внутрибрюшное давление (ВБД) посредством его оценки в мочевом пузыре.
Во время инсуффляции осуществляли неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, SpO2
Оценка газового состава артериальной крови.
О нормализации механической работы кишечника судили на основании возобновления перистальтических шумов при аускультации брюшной полости, отхождения газов и появления стула.

патогенетическую направленность только перед подготовкой больного к операции
В случаях, когда декомпрессия не выполняется, массивные инфузии усиливают отек ишемизированного кишечника и еще больше увеличивают патологические проявление энтеральной недостаточности и АКС
(Mutoh T., Lamm, L.J W. EmdreeJ.E., Hildebrandt J-1992; Burrows R., Edington J., Robbs J.V –1995; Тубайдуллин P.P.- 2005; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. -2010)

концепции протективной вентиляции с целью
предотвращения вентилятор-ассоциированного
повреждения лёгких.
2. Оптимально использование малых дыхательных объёмов
(5-6 мл/кг) с целью предотвращения баро- и волюмотравмы.
(Watson RA, HowdieshellTR -1998; Тубайдуллин P.P.- 2005;
Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др -2010)
3. Подбор оптимального положительного давления конца
выдоха (PEEP) с целью увеличения функционально
активных альвеол за счет коллабированных базальных
сегментов согласно графику «давление-объем»
(Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P.etal -2005;)

жизненным показаниям выполняется в палате

3. При произведенной декомпрессионной
лапаротомии / релапаротомии летальность
составляет 20%, в более поздние сроки – от 43 до
65,5%
(Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др -2010 г)

брюшной полости
2. Обеспечить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения
3. Минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и передней брюшной стенки
4.Обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать максимальные условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов
5. Максимально обеспечить возможность последующей полной реконструкции передней брюшной стенки

декомпрессии

отсутствие повторной острой травмы брюшной
стенки при сведении и разведении краев раны

равномерная тракция всех слоев брюшной
стенки

7th ed.

Схема лапаростомии для плановой санации брюшной полости
.http://www.myrtus.ru/catalog/peritonit.html

Техника "сэндвич" при формировании лапаростомы
(http://www.surginet.info/nsa/1/6/ns02167.html)

Пакет Богота (3L GU Bag –Bogota Bag (Jeffrey Bailey and Marc Shapiro
Abdominal compartment syndrom Crit Care 2000, 4:23–29 http://ccforum.com/content/4/1/023)

прорезывании даже одного шва
ишемические повреждения тканей брюшной стенки
типичные осложнения связанные со способом фиксации (ишемический или гнойно-деструктивный некроз тканей в зоне фиксации приспособлений, некроз кожи и подкожной клетчатки, некроз прямых мышц живота, флегмона влагалища прямых мышц (вентрофилы, уголки), распространенный краевой некроз и прорезывание швов апоневроза, невозможность применения при гнойно-деструктивных раневых осложнениях (молния, velkro))
только кожная тракция (швы, спицы, “Bogota” bag) – нарастающий диастаз мышечно-апоневротического слоя раны, в следствие некоррегируемой тракции косых и поперечных мышц живота)

интраабдоминальной гипертензии : Методические рекомендации / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, П. В. Подачин и др. [под ред. В.С. Савельева] – Новосибирск: Сибирский успех, 2008; Партнеры Сибири, 2008. – С.17)

open abdomen following
an abdominal trauma (Dra. Caridad de Dios Soler Morejón, PhD, MsC
Intensive Care Medicine Full professor and Investigator Hermanos
Ameijeiras Hospital Cuba 2011)

количество неблагоприятных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии

distended and tense
abdomens with retention sutures
under excessive tension, I see
surgeons closing hugely swollen
abdomens after repair of ruptured
AAA, I see abdomens ballooning in
the intensive care unit with surgeons
and intensivists ignoring the potential
benefits of abdominal decompression».

(Moshe Schein The History of Abdominal Compartment Syndrome. This is a chapter
from the book “Abdominal Compartment Syndrome” edited by Rao Ivaturi. Landes
Bioscience, 2006. http://www.docschein.com/Compartment.html)