Внутренние функциональные нарушения ВНЧС презентация

государственный медицинский университет
Кафедра стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии

Караганда 2018

патологические смещения внутрисуставного диска (подвывих, хронический и привычный вывих), его структурные нарушения (перелом, излом, адгезия), а так же нарушения функции суставной головки нижней челюсти (хронический вывих, привычный вывих), обусловленные патологией мягкотканных компонентов сустава (внутрисуставных связок, капсулы). Длительно существующие внутренние нарушения – причина развития дегенеративно-дистрофических процессов в суставе и, в частности, остеоартроза.

окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%.

к врачу. У одних людей внезапно появляется резкая боль, ограниченное открывание рта, т. е. заболевание начинается с резкого спазма жевательных мышц. У других пациентов появлению боли предшествуют длительное щелканье в суставе, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти и другие признаки, характерные для дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Щелканье, смещение нижней челюсти в сторону и другие симптомы дисфункции чаще наблюдаются у женщин в возрасте 30—50 лет и у мужчин в возрасте 20—30 лет

пломб);
Психогенные факторы (стресс);
Бруксизм;
Синовит ВНЧС;
Травма;
Патология диска ВНЧС;
Спазм мышц.

при открывании рта и движения нижней челюсти;
Усиление боли при широком открывании рта;
Иррадиация болезненных ощущений в затылок, висок, шею;
Головная боль, головокружение, шум в ушах;
Боли в жевательных мышцах, усиливающиеся при открывании рта;
Боли в наружном слуховом проходе.

с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.
Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.
Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др

С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.
Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, гемартроза и др.

г 2-3р/сут
НПВС: индометацин 25 мг 3 р/сут, вальтарен 25 мг 3р/сут
Амитриптилин 25 мг/сут

(артроцентез ВНЧС), при которой проводится дренирование височно-нижнечелюстного сустава с помощью иглы. В случае воспаления синовиальная жидкость часто собирается в верхнем суставном этаже. Образуется "суставной выпот в ВНЧС".
Сначала дренируется это скопление синовиальной жидкости, содержащей множество агрессивных белковых компонентов. Затем суставная полость расширяется за счет повышения давления, и сращения суставного диска с основанием черепа и капсулой сустава освобождаются. Сразу же после этого диск внутри сустава может лучше двигаться. Затем суставное пространство пунктируется с помощью второй иглы и промывается физиологическим раствором (примерно 200 мл). Промывная жидкость удаляет агрессивные белки не только из суставного пространства, но также из более глубоких слоев суставной капсулы и хрящевой ткани сустава. Следующий этап - это введение в суставное пространство гиалуроновой кислоты либо другого препарата. Наконец, с помощью направленных движений нижней челюсти восстанавливается подвижность смещенного суставного диска и расширяется суставная капсула.

центрального присхождения, связанные с повреждением центральных структур тройничного нерва (нейроинфекции).
У больных, которым вместо анестетика ошибочно введены раздражающие вещества, имеющиеся в кабинете стоматолога (перекись водорода, нашатырный спирт), на месте введения возникают некроз тканей и последующее рубцевание. В результате нарушения техники мандибулярной или торусальной анестезии, происходит повреждение нервов или мышц, образование гематом в крыловидно-челюстном пространстве. Спаечный процесс в мышце, между мышцей и надкостницей создает условия для развития стойкой контрактуры нижней челюсти.

контрактуры разделяют на легкой степени (2-3 см ), среднего (1-2 см ) и тяжелого ( до 1 см ) степени.
При внешнем осмотре иногда отмечается увеличение объема мягких тканей в области проекции жевательной мышцы с одной стороны (больные с оссифицирующим миозитом и воспалительными процессами) или наличие рубцово-измененных тканей средней зоны лица или полости рта. При пальпации ВНЧС клинически не определяется изменений формы и положения суставных головок мыщелковых отростков. Клинически выявляются только незначительные перемещения головок мыщелкового отростка в суставной ямке. Объем боковых движений нижней челюсти в стороны сохраняется с некоторым ограничением на стороне контрактуры. Прикус у всех больных не нарушен. Такой симптом, как ограничение открывания рта, требует тщательного обследования больных для исключения острых одонтогенных воспалительных процессов в клетчаточных пространствах (абсцесс, флегмона), онкологических заболеваний, поражения элементов сочленения в виде фиброзного или костного анкилозирования.

областей, щек и слизистой оболочки полости рта, исследуют функцию нижней челюсти: при односторонней контрактуре при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, а при боковых движениях может не смещаться в здоровую сторону.

При необходимости для ее устранения с целью осмотра полости рта или проведения лечебных манипуляций выполняют анестезию по Берше—Дубову, что позволяет больному открыть рот лучше (при столбняке этого не происходит и данная анестезия может применяться как один из объективных приемов дифференциальной диагностики). При неэффективности лечения показано применение методики редрессации. Лечение рубцовых контрактур может быть консервативным с применением физиотерапии (парафин, пирогенал, гиалуронидаза, лидаза, ультразвук) и лечебной физкультуры. При давности рубцовых контрактур более 12 мес. их лечение хирургическое — иссечение рубцовой ткани с различными вариантами кожной пластики интраоперационного эффекта. При остеогенных внесуставных контрактурах (сращениях венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти) — резецируют венечный отросток. Для предотвращения рецидивирования рубцовых контрактур в послеоперационном периоде проводят длительное время лечебную гимнастику, в том числе механотерапию с помощью различных приспособлений: резиновых распорок, винта из пластмассы, качающихся ложек А. А. Лимберга, качающихся дощечек К. С. Ядровой, аппаратом Л. Р. Балона и др. Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.

По поводу этого мето да лечения мнения хирургов расходятся
Некоторые авторы вполне справедливо полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насиль ственного разведения челюстей роторасширите лем под наркозом или суббазальной анестезией бесполезны и вредны Обнаружив очаги хроничес­кого воспаления в толще пораженного мыщел­кового отростка, они считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сус­тав, способствует усилению процессов образо­вания костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способ­ствует развитию костного анкилоза Мы разделя­ем эту точку зрения Однако есть авторы, кото­рые считают, что в ряде случаев при фиброзных анкилозах такое вмешательство дает стойкий хо роший результат Поэтому приводим здесь ме тодику редрессации
Под наркозом или после тщательно прове­денной потенцированной местной анестезии в области овального отверстия между премоля-рами вводят металлический шпатель или плос­кий остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая не­обходима для введения роторасширителя Гей-стера

рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхними и нижними премолярами При этом необходимо одновре­менно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне Однако после разведе­ния челюстей между резцами-антагонистами на 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, при­меняя роторасширитель лишь на больной сто­роне, чтобы избежать вывиха в здоровом сус­таве
После разведения челюстей на 3-3 5 см (меж­ду резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 ч распорку из быс тротвердеющей пластмассы, которую изготавли вают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя) В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здо­ровом суставах В связи с этим необходимо на значать анальгетики

нижнюю челюсть с височной частью черепа. Именно так определяется недуг в классификации МКБ 10. ВНЧС принимает активное участие в процессе говорения, пережевывания пищи. Заболевание бывает острым и хроническим, односторонним и двусторонним. Воспалительный процесс в суставе имеет инфекционную либо травматическую природу.

неинфекционные артриты ВНЧС.
В свою очередь, инфекционные артриты ВНЧС делятся на:
неспецифические
специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, и др.).
Артриты ВНЧС неинфекционного генеза могут быть:
травматическими
ревматоидными
реактивными по происхождению. Артрит ВНЧС может иметь острый или хронический характер течения; при этом острая стадия может сопровождаться серозным или гнойным воспалением.

контактным или прямым путем. Гематогенный занос инфекции в ткани сустава возможен при скарлатине, кори, ангине, дифтерии, тифе, сальмонеллезе, бруцеллезе, гонорее, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе и др.

Контактное инфицирование ВНЧС может наблюдаться при гнойном паротите, среднем отите, мастоидите, остеомиелите нижней челюсти или височной кости, фурункуле наружного слухового прохода, абсцессе и флегмоне околоушно-жевательной области. Прямое попадание инфекции чаще всего связано с пункцией ВНЧС, переломом нижней челюсти, огнестрельным ранением и пр.

пораженном суставе отсутствуют), но имеющими прямую патогенетическую связь с перенесенной инфекцией. Реактивный артрит ВНЧС может развиться на фоне хламидиоза, уреаплазмоза, краснухи, вирусного гепатита, энтерита, менингококковой инфекции и др.

При ревматоидном артрите поражение ВНЧС происходит одновременно с другими суставами (коленными, тазобедренными, плечевыми, мелкими суставами кистей и стоп и др.) или вскоре после них. Острый травматический артрит ВНЧС может быть связан с механическим повреждением сустава при ушибе, ударе в челюсть, чрезмерном открывании рта; часто сочетается с гемартрозом. При инфекционном и травматическом поражении, как правило, воспаление ВНЧС носит односторонний характер; при ревматизме– двусторонний.

инфильтрата, гиперестезией и гиперемией кожи. Больные предъявляют жалобы на острую локальную болезненность, снижение слуха, приступы головокружения. При осмотре выявляется сужение наружного слухового прохода. Возможно формирование абсцессов, вскрывающихся в околоушную область или наружный слуховой проход.

При хроническом артрите ВНЧС болевые ощущения проявляются в меньшей степени; ведущими жалобами выступают тугоподвижность сустава различной степени выраженности, ощущение скованности в суставе, глоссалгия, шум в ушах. Амплитуда открывания рта составляет 2-2,5 см; при движениях челюсти отмечается хруст и щелканье в суставе. Деформация суставной головки и кортикальной пластинки впадины при хроническом воспалении могут приводить к подвывиху и вывиху нижней челюсти.

у больных могут обнаруживаться приобретенные пороки сердца. При лабораторном обследовании выявляется положительные ревматические пробы (СРБ, сиаловая, дифениламиновая и др.)

При травматическом артрите ВНЧС момент травмы сопровождается резкой болью в суставе с последующим тризмом и ограничением пассивных и активных движений нижней челюсти. Нередко при травматических повреждениях возникает разрыв связочного аппарата, кровоизлияние в сустав, что в дальнейшем приводит к анкилозированию височно-нижнечелюстного сочленения.

нижней челюсти, уменьшается только в состоянии покоя нижней челюсти;
ограниченное открывание рта до 10-15 мм (между центральными резцами);
нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава (девиация нижней челюсти);  
большая зона иррадиации, возможно в височную область головы, иногда шею;  
имеет острое начало;
возможно возникновение припухлости, отека или инфильтрации мягких тканей впереди козелка уха
резкая боль при пальпации;  
гиперемия и напряженность кожных покровов околоушной области.

ортопедического лечения (отсутствие зубов);
Артроскопическая синовэктомия сустава. Показания: для эвакуации синовиальной жидкости, при эндопротезировании сустава;
Артроцентез и артро-лаваж с заменой суставной жидкости имплантатом гиалуроновой кислоты.(Слайд12) Показания: рекомендовано проводить у пациентов с наличием адгезивно-спаечного процесса, стойким смещением диска и уменьшением размеров верхнего этажа сустава.
 Лечение артроза челюстного сустава – операция с открытым доступом Показана пациентам у которых консервативные и малоинвазивные методики не принесли ожидаемого эффекта или же имеются грубые нарушения в работе ВНЧС

функции сустава. При ревматоидном артрите (РА) синовиальная оболочка - «иммунокомпетентная ткань», инфильтрированная большим количеством лимфоцитов и плазматических клеток. Эти клетки продуцируют большое количество агентов (комплемент, иммуноглобулины), ответственных за тканевое воспаление и повреждение. Хотя данные нарушения зачастую чувствительны к различным консервативным (фармакологическим, физиотерапевтическим) методам лечения, в ряде случаев может потребоваться оперативное лечение. В этом случае удаление синовиальной оболочки позволяет если не полностью избавиться, то приостановить прогрессирование деструкции. Кроме того, синовэктомия обеспечивает возвращение нормальной функции сустава вследствие удаления патологических воспалительных тканей. Один из наиболее значимых недостатков открытой синовэктомии - его осложнения. Артротомия представляет собой достаточно серьезную травму, в послеоперационном периоде могут образовываться гематомы, длительно сохраняется болевой синдром, формируются рубцовые ткани, ограничение объема движений. Все это является причиной увеличения сроков госпитализации и требует интенсивной физиотерапии и реабилитации. Послеоперационные осложнения открытой синовэктомии являются одним из основных факторов, ограничивающих ее использование на ранних этапах заболевания. При выполнении артроскопии хирургическая травма значительно меньше и, как следствие, снижается интенсивность болевого синдрома, уменьшается длительность медикаментозного лечения, реабилитации и длительность госпитализации.

костной и соединительной ткани. Заболевание предполагает преждевременное изнашивание и постепенное разрушение тканей, что ведет к серьезным нарушениям функционирования челюстей.

сочленений при переломах или трещинах;
бруксизм;
если у пациента отсутствуют основные жевательные зубы;
врачебные ошибки при вырывании зубов или их лечении;
аномальное строение лицевого черепа;
проблемы в эндокринной системе;
неспособность хряща противостоять механической нагрузке.

первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях – выраженная деформация суставной головки нижней челюсти.
В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

начальных проявлений) – клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща.
II (стадия выраженных изменений) – в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти.
III (поздняя стадия) – функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки.
IV (запущенная стадия) - развитие фиброзного анкилоза ВНЧС.

или 2-х сторон.
Наблюдается асимметрия лица.
Возникает хруст или щелканье при движении челюстью.
Ограниченность движений при открывании рта.
Утром может ощущаться скованность движений в пораженной области.
Возможное снижение слуха.
При прощупывании обнаруживаются непонятные звуки (щелканье, хруст) и болевые ощущения.
При прощупывании жевательных мышц может наблюдаться уплотнение и болезненность.

очаги деструкции 2) костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхности 3) утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на поздних стадиях заболевания).

симптомов. Пальпация сустава безболезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта.
а — остеофиты поверхности суставной головки, деформация и уплощение диска;
б — бездисковый сустав, экзофит на передней поверхности суставной головки.

Пальпация ВНЧС
Общий анализ крови выявит ускорение СОЭ, нормохромную анемию хронического заболевания (перераспределительного генеза);
Биохимический анализ крови позволит оценить уровень мочевой кислоты для дифференциальной диагностики с псориатическим поражением сустава.
Иммунологические реакции, включающие качественное и количественное определение маркеров ревматоидного поражение
С помощью рентгенографии ВНЧС, как правило, обнаруживаются уже выраженные изменения; ранние признаки артроза ВНЧС позволяет выявить компьютерная томография Дополнительно может проводиться артрография ВНЧС, ортопантомография челюстей. С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС показана электромиография. Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография, аксиография, гнатография.
При необходимости пациенту с артрозом ВНЧС назначается консультация ортодонта, ревматолога, эндокринолога и других специалистов

лечения конечных стадий артроза височно-нижнечелюстного сустава: удаление суставного диска, удаление суставной головки нижней челюсти, и удаление головки с последующим замещением её на трансплантат.
Височно-нижнечелюстная артропластика.(Слайд30) Показания: при осложнении привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов);
Артроскопическая синовэктомия сустава. Показания: для эвакуации синовиальной жидкости, при эндопротезировании сустава;
Артроцентез и артро-лаваж с заменой суставной жидкости имплантатом гиалуроновой кислоты.(Слайд 12) Показания: рекомендовано проводить у пациентов с наличием адгезивно-спаечного процесса, стойким смещением диска и уменьшением размеров верхнего этажа сустава.
Лечение артроза челюстного сустава – операция с открытым доступом Показана пациентам у которых консервативные и малоинвазивные методики не принесли ожидаемого эффекта или же имеются грубые нарушения в работе ВНЧС.

внутри сустава. При этом происходит срастание поверхностей суставной головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости фиброзной или костной спайкой.

обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозом заметна асимметрия лица в результате сдвига подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшение всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). Ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запалой и сплощенной. Подбородок смещен в больную сторону.

называемым птичьим лицом, то есть резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.
В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или абсолютно отсутствует. 

возникновения которых не обусловлены патологическими процессами в самом суставе.
К таким процессам надлежит отнести следующие:
воспалительные контрактуры жевательных мышц; они сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов;
оскольчатые переломы скуловой кости и скуловой дуги со смещением отломков, препятствующих движению венечного отростка нижней челюсти;
Дисфункции ВНЧС
внутрисуставные фиброзные и костные разрастания между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти;
новообразования, особенно костные, расположенные в области скуловой дуги или ветви нижней челюсти;
инородные металлические тела, внедрившиеся в крыловидно- челюстное пространство при ранениях и механических повреждениях;
рубцы кожных покровов лица, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки полости рта, особенно в задних ее отделах.

на следующие основные группы:
1) экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с расположенным ниже участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом.
2) остеотомия по линии прежней полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее колпачком-прокладкой.
3) рассечение или разрыв рубцов, образованных внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз.

Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрытия рта (2.5-3 см.), можно поместить в суставную полость конец металлического шпателя или остеотома и дополнить операцию разрывом спаек, которые образовались на внутренней поверхности сустава.
После операции между большими коренными зубами на оперируемой стороне устанавливают распорку и на 5-6 дней накладают межчелюстное эластичное вытяжение для отведения головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки. Через 6 дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пассивную функциональную терапию.
Показания:
односторонний фиброзный анкилоз;
после неудачных попыток «бескровного» раскрытия рта.

челюстно-лицевой хирургии. В 2-х частях. Под ред. член- корр. РАМН Безрукова В.М. и проф. Робустовой Т.Г. ,М.,2014
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
Ясонов С.А., Рабиев Д.Т., Лопатин А.В. Сочетание артропластики и дистракционного удлинения нижней челюсти при лечении детей с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава. Детская больница - №3 – 2014