ВИЧ-инфекция. Термины, открытие, устойчивость вируса презентация

болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД)

Нобелевская премия
по медицине :о)

За премиями просьба
не занимать… :о(

в течении 30 минут, при кипячении гибнет через 5-20 минут
Для ВИЧ губительны солнечное и искусственные УФ-излучение, все виды ионизирующего излучения
При высушивании плазмы при 25 º С погибает через 7 дней. При 55 º С – через 5 часов
В замороженной сперме сохраняется месяцы
В замороженной крови сохраняется годы
В растворе героина – не менее 3 недель

молоко

кормления грудью

использовании общей посуды и одежды;
при уходе за больным при соблюдении элементарных гигиенических правил;
через рукопожатие, дружеский поцелуй, объятия;
при пользовании общественным туалетом;
при плавании в одном бассейне, реке или в пруду;
ВИЧ не передается воздушно-капельным путем,
Нельзя заразиться ВИЧ от животных или насекомых.

риск заражения ВИЧ (т.к. заболевание ИППП сопровождается повреждением кожных покровов и слизистой, и снижаем иммунитета.

Неповреждённая кожа является надежной преградой на пути ВИЧ и других вирусов и бактерий.

Прямой контакт ВИЧ со слизистой организма может привести к инфицированию (слизистая обладает способностью абсорбировать вирус).

Реципиент (получающий) семенной жидкости подвергается большому риску заражения, чем инсертивный (отдающий) партнёр. Это справедливо для любых ИППП. Однако это не означает, что инсертивный партнёр вообще не рискует.

Иммунный блоттинг (обнаружение высокоспецифичных антител в крови)

ПЦР (обнаружение вирусных частиц)

экономичная и изученная методика диагностики ВИЧ-инфекции.
Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения
у 5-6%-через 6 месяцев от момента заражения,
и у 0,5-1%- в более поздние сроки.

Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 133-21-30 (2000)

2. Вирус проникает в клетку и внедряет в нее свою генетическую информацию

Шаг 3. Клетка забывает о нормальной жизни и становится фабрикой по производству вирусов

Шаг 4. Вирусы вырываются на свободу убивая клетку

CD4
Очень склонен к мутациям – избегает контроля со стороны организма
Способность к латенции – сохранению без размножения

клеток в микролитре

Увеличение: х10.000

иммунодефицита человека
Размножаются: 1 млн в день
Вирус убивает: от 1 до 10 млн в день
По мере прогрессирования инфекции число их сокращается

– высок риск развития оппортунистических инфекций
Если ВН больше 100.000 повышается риск поражения мозга и повышается скорость разрушения иммунной системы

вирусной нагрузки)

Вирус не убивает клетки иммунной системы (CD4-клетки)

Восстановление иммунитета

другие
Ненуклеозидные (НеНУКи): стокрин, вирамун и др.
Все они препятствуют проникновению вируса в ядро клетки – т.е. заражению клетки вирусом

вируса в уже зараженной клетке
Ингибиторы слияния – фузеон
Ингибиторы интегразы – релтегравир (2010 г.)

Новые препараты: около 30 в разработке. Действуют по-разному

из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день он унес более 39 миллионов человеческих жизней. В 2013 году 1,5 [1,4–1,7] миллиона людей в мире умерли от причин, связанных с ВИЧ.
В конце 2013 года в мире насчитывалось примерно 35 [33,2–37,2] миллионов людей с ВИЧ-инфекцией, а 2,1 [1,9–2,4] миллиона человек в мире приобрели ВИЧ-инфекцию в 2013 году.
Наиболее пораженным регионом является Африка к югу от Сахары — здесь в 2013 году проживало 24,7 [23,5–26,1] миллиона человек с ВИЧ. На этот регион приходится также почти 70% глобального общего числа новых ВИЧ-инфекций.
ВИЧ-инфекцию обычно диагностируют с помощью тестов крови, выявляющих наличие или отсутствие антител к ВИЧ.
Лекарства, излечивающего от ВИЧ-инфекции, нет. Однако благодаря эффективному лечению антиретровирусными препаратами (АРВ) вирус можно контролировать, и люди с ВИЧ могут иметь здоровую и продуктивную жизнь.
В 2013 году в глобальных масштабах антиретровирусную терапию (АРТ) получали 12,9 миллиона людей с ВИЧ, из которых 11,7 миллиона проживали в странах с низким и средним уровнем дохода. На эти 11,7 миллиона человек, получающих АРТ, приходится 36% [34–38%] из 32,6 [30,8–34,7] миллиона людей с ВИЧ в странах с низким и средним уровнем дохода.
Охват детей в странах с низким и средним уровнем дохода все еще недостаточен. В 2013 году доступ к АРТ имели менее 1 из 4 детей с ВИЧ — для сравнения среди взрослых людей доступ к АРТ имели более одного из 3 человек.

с диагнозом ВИЧ-инфекция в возрасте до 18 лет: 25556 (+763)
Количество новых случаев ВИЧ-инфекции в РФ за год: 79728 (+8984)
Количество умерших от СПИДа:28261 (+931)
Доля ВИЧ-позитивных мужчин (%):62,8 (+2)
Процент пораженности от населения страны:0,47 (0)
Наиболее пораженный субъект РФ (количество ВИЧ+ на 100 тыс. населения):Иркутская область — 1517,2

гг.

6%

93%

36%

62%

ИЗ» информирует:
в 2014 году вновь выявлено 2760 случаев ВИЧ- инфекции, что на 442 случая больше аналогичного периода 2013 года, темп прироста составил 19,1 %.
Эпидемически неблагополучными по ВИЧ-инфекции в текущем году являются г.г. Краснокамск, Пермь, Березники и Лысьва (показатели заболеваемости составили 174,1 на 100 тыс. населения; 138,6; 130,7 и 115,5 соответственно), а также Усольский, Горнозаводский и Пермский районы (показатели заболеваемости составили 142,4 на 100 тыс. населения; 130,8 и 123,4 соответственно) при краевом показателе заболеваемости 104,3 на 100 тыс. населения.        
В г. Перми зарегистрировано 1423 новых случая ВИЧ-инфекции, что составляет 51,5 % от всех вновь выявленных случаев в регионе. Среди районов краевой столицы наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Кировском, Орджоникидзевском, Свердловском и Индустриальном районах (показатели заболеваемости составили 159,8; 153,6; 147,5 и 146,0 на 100 тыс. населения соответственно).
В Пермском крае преобладает заражение ВИЧ-инфекцией при половых контактах: 57,8 % от всех путей инфицирования (в г. Перми - 53,7%). По данным эпидемиологического расследования из лиц, инфицированных половым путем в крае, 70,3 % заразились от ВИЧ-инфицированных наркопотребителей (в г. Перми – 69,7 %). Парентеральный путь заражения при внутривенном употреблении психоактивных веществ в крае составил 41,0 % (в г. Перми – 44,9 %).
Всего ВИЧ-позитивными матерями рождено 3528 детей, в том числе в 2014 г. – 591. Диагноз ВИЧ-инфекция поставлен 195 детям, из них 120 рождены от матерей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, 72 – от матерей с ИФА «отрицательно» на момент родов, 3 – прибыли с других территорий.
В местах лишения свободы находятся 3597 ВИЧ-инфицированных (из них: жители Пермского края – 2489 чел., жители других регионов РФ – 1075 чел., иностранные граждане – 33 чел.).
Всего в регионе зарегистрировано 22673 случая ВИЧ-инфекции, количество ЛЖВ (люди, живущие с ВИЧ/СПИД) составляет 19723 человека, показатель распространенности - 745,1 на 100 тыс. населения.
         Среди ВИЧ-инфицированных умерли 2950 человек (в 2014 г. – 568).

и добиться контролируемого течения ВИЧ-инфекции

Бессимптомное
Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3. Субклиническая стадия
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря массы тела менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
4Б. Потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия

клинических проявлений/СПИД

Смерть

2-3 нед.

2-3 нед.

2-4 нед.

В среднем 8 лет

В среднем 1,3 года

(АЗТ)
1998 – Применение АРВТ в виде ВААРТ в порядке клинических исследований и в отдельных регионах.
2005 – Внедрение ВААРТ в рамках проекта Глобального фонда (отдельные регионы).
2006 – Широкое внедрение ВААРТ в рамках Национального проекта.

числа больных ВИЧ-инфекцией регистрируемых на поздних стадиях заболевания.
Увеличилось количество больных ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в обязательном стационарном лечении и постоянном уходе вследствие развития оппортунистических и сопутствующих заболеваний.
Растет число «тяжелых» больных, что требует решения вопроса об оказании им помощи в условиях ОРИТ и/или оказание паллиативной помощи.

человека (ВИЧ-инфекции)» (№35-ФЗ от 30 марта 1995г.),дополнения 12.08.96 №112-ФЗ, 09.01.97 №8-ФЗ.

«ВИЧ-инфицированным больным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются правами, предусмотренными законодательством РФ»(статья 14).
Государством гарантируется «бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи этой категории граждан РФ, бесплатное получение ими медикаментов при лечении» (статья 4).

22.07.1993, №5487-1 (с изменениями от 1998,99,03.04гг.). Статья 124 УК РФ.

«Отказ врача в оказании медицинской помощи, без уважительных причин, повлекший по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть больного, является уголовным преступлением»

и объеме медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным с тяжёлым и крайне тяжёлым течением болезни.
Нет чётких показаний, противопоказаний для госпитализации или перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации, длительности проведения этой терапии в условиях ОРИТ, критериев для перевода из ОРИТ.
Не определены неотложные состояния, при которых нахождение в ОРИТ и реанимационные мероприятия не целесообразны.
Не внедрена система паллиативной помощи больным в любой стадии ВИЧ/СПИДа.

ИКБ №2 (%)

состояний пациента, отсутствие необходимости в ДАЛЬНЕЙШЕМ интенсивном наблюдении и лечении
2) Неотложное состояние купировано, однако больной остается тяжелым прогностически по основному заболеванию, в последующем, меры интенсивной терапии и реанимации не предусмотрены.

печени класса С по Чальд-Пью, не поддающийся (более месяца) патоге-нетической терапии при отсутствии возможности проведения в последующем трансплантации печени
При сердечной недостаточности в 4 стадии по NIHA вследствие формирования порока сердца при ИЭ, не поддающаяся коррекции, при невозможности в последующем направить на оперативное лечение
При отказе больного от медицинского вмешательства, (проведение реанимационных мероприятий) оформленный заблаговременно согласно установленным юридическим правилам.
В каждом конкретном случае вопрос о переводе больного в ОРИТ решается совместно врачом инфекционистом и реаниматологом.

(причина смерти более 50% больных)
ЦМВИ – 13-15% (причина смерти10-20% больных)
Церебральный токсоплазмоз- 5-7% (причина смерти 16-17% больных)
Пневмоцистная пневмония – 7-9% (причина смерти 16-17% больных)
Кандидозный эзофагит и висцеральный кандидоз – 25-30% (причина смерти 10-13% больных)

кол-ва CD4+лимфоцитов

Зимина В.Н., Батыров Ф.А., Кравченко А.В., 2011

иммуносупрессии

Зимина В.Н., Кравченко А.В.2011

процесса даже при легочных формах + атипичные рентгенологические признаки

2011 и 2013 гг.)

81 страна; когорта за 2009 г.
(21% от всех случаев ВИЧ/ТБ в мире)

96 стран; когорта за 2011 г.
(58% от всех случаев ВИЧ/ТБ в мире)

Global tuberculosis control: WHO report 2011, WHO/HTM/TB/2011.16, 246 p
Global tuberculosis control: WHO report 2013, 289 p

больного
Поздно возникающий менингеальный синдром - через 3-4 недели от начала заболевания

Часто обнаружение МБТ в ликворе, особенно методом ПЦР
Злокачественное течение болезни с неуклонным прогрессированием и поражением вещества головного мозга (энцефалит)

Летальность до 80-90% (у больных с ВИЧ-отрицательным статусом до 50%)

Основные особенности туберкулезного менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией

А без ВИЧ? «Вторичный бактериальный серозный менингит, с постепенным началом и стадийным течением, с локализацией на основании мозга, с белково-клеточной диссоциацией и снижением сахара в ликворе»

ВИЧ/ТБ

Предикторы летальности у больных ВИЧ/ТБ

P<0,05

(90-100%); вначале при физ.нагрузке, в течение нескольких недель - месяцев нарастает и появляется в покое (до 50 и более в мин.), носит экспираторный характер.
ЛИХОРАДКА (60-70%). Температурная кривая ниже, чем у больных без ВИЧ; держится 8-15 дней на фоне эффективной терапии.
КАШЕЛЬ (50-70%) сухой, навязчивый, особенно ночью, утром; в дальнейшем – почти постоянный.

болезни – в прикорневых отделах понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка, затем – мелкоочаговые тени («ватные» легкие, «облаковидные», «пушистые» инфильтраты, «хлопья снега»)
В 5-20% случаев – атипичные признаки (асимметричные инфильтраты, др.локализация, узловые инфильтраты, в 7% - кистозные образования)

сочетание выраженной одышки и минимальных физикальных изменений
Повышение суммарной активности ЛДГ и снижение РО2 крови, всегда высокая СОЭ
Интерстициальные изменения в легких (двусторонние) - могут отсутствовать
Уменьшение жизненной емкости легких, снижение диффузионной способности
Специфические лабораторные тесты имеют второстепенное значение, серологические методы не эффективны
Терапия ex juvantibus

костного мозга, лимфоузлов, печени, селезенки.
Они почти всегда протекают на фоне генерализованного процесса (высокая температура тела, признаки сепсиса или септического шока с ДВС-синдромом, мультиорганные поражения и нарушения психики).

афазия, дезориентация, судороги и др.
Сочетание очаговых явлений с признаками энцефалопатии.
Интоксикация.

других ОЗ (ЦМВИ, лимфома мозга, поражение грибами, микобактериями, ПМЛ, саркома Капоши);
- серологические методы неинформативны (IgM-Ат не более чем у 5% больных, IgG-Ат свидетельствуют о наличии латентной инфекции или ее активации);
- более достоверно – наличие Аг/Ат в СМЖ, выделение тахизоитов из крови или СМЖ, определение ДНК (ПЦР) в крови или СМЖ

до разгара
Головная боль, постепенное нарастание очаговых симптомов, возможны эпилептиформные припадки, судороги и пр.
Симптомы интоксикации появляются и нарастают позже
Большое значение в диагностике имеет МРТ (желательно исследование в динамике)

ЦНС, надпочечников, полирадикулопатии, миелита, склерозирующего холангита, дилатационной кардиопатии.

ЦМВ входит в тройку основных этиологических причин эзофагита у больных ВИЧ-инфекцией.

Цитомегаловирусный ретинит – основная причина полной потери зрения у больных СПИДом.

ЦМВ-энцефаловентрикулит приводит к развитию деменции у больных ВИЧ-инфекцией.

Манифестная ЦМВ-инфекция – непосредственная причина смерти 10 – 20% больных СПИДом.

проявлениям ЦМВИ предшествует длительный (от 1 до 6 мес., в среднем 3.2 + 0.2 мес.) продромальный период:
«немотивированная» лихорадка, снижение массы тела, слабость, анорексия.

Повышение t тела – 94.1% ( >39.0 – 35.3%)
Снижение веса – 88.2% (> 20% m тела – 52.9%)

Большое значение в диагностике манифестных форм ЦМВИ - ПЦР

(Шахгильдян В.И., 1999)

манифестной ЦМВИ
Клиника: жалобы на плавающие точки и пятна перед глазами, пелена, туман перед взором. Снижение остроты зрения. Дефекты полей зрения.

Офтальмоскопия: некротический ретинит – на сетчатке глаза очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов по периферии глазного дна.
В дальнейшем - диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретинальной атрофии и очаги кровоизлияний по поверхности поражения.

Осложнения: иридоциклит (71%), атрофия зрительного нерва (63%), ретинальный васкулит (26%), частичный гемофтальм (8%), отслойка сетчатки (8%), тромбоз ЦВС (3%)

Поражение второго глаза через 1 – 8 мес. (4.7 + 0.6 мес.) Марченко Н.Р. и др., 1997, 2000

больных ВИЧ-инфекцией.
Он может развиваться на стадии острой ВИЧ-инфекции, в стадии вторичных заболеваний и в терминальной стадии.

больных (причина смерти 10-13% больных)
В диагностике имеют значение наличие кандидозного стоматита или эзофагита (наличие клинических симптомов или в анамнезе), данные вспомогательных и лабораторных методов исследования.

впервые (при обращении и госпитализации в связи с развитием вторичных поражений)
85% больных с диагнозом СПИДа не знали о своем ВИЧ-статусе или не состояли на учете и соответственно не получали ВААРТ и профилактики оппортунистических инфекций

и дислокационного синдрома
Низкая эффективность традиционных методов терапии отека мозга (маннитол, гипервентиляция, кортикостероиды)
Необходимость механического снижения ВЧД
Наиболее эффективная терапия: амфотерицин В + флуцитозин (флуконазол) на фоне АРВТ

человека, страдающего неизлечимым заболеванием, и включающий медицинскую, психологическую, социальную и духовную поддержку больного и членов его семьи. Паллиативная помощь – это активная и всеобъемлющая забота о больных, болезнь которых не поддаётся излечению.

Приказ Минздравсоцразвития №610 от 17.09.2007г.

: DHHS (3 ноября, 2008)

На основе ИП
лопинавир/ритонавир (2x/день) (AI)
атазанавир + ритонавир (AI)
фосампренавир + ритонавир (2x/день) (ВI)
дарунавир+ритонавир (1 р/день) (AI)
На основе ННИОТ - Эфавиренз1 (AI)

Предпочтительные режимы

+

2 НИОТ (AI)
тенофовир/эмтрицитабин2

Альтернативные режимы

На основе ИП (BI) лопинавир/ритонавир (1x/день), атазанавир4, фосампренавир, фосампренавир + ритонавир(1x/день), саквинавир+ритонавир На основе ННИОТ - невирапин3 (BI)

2 НИОТ (BI)
абакавир/ламивудин2
зидовудин/ламивудин2,
диданозин + (эмтрицита- бин или ламивудин)

+

1 Не рекомендовано использовать у женщин в 1-м триместре беременности, или у женщин, которые с высокой вероятностью могут забеременеть.
2 Эмтрицитабин может быть использован вместо ламивудина и наоборот
3 Взрослые женщины и мужчины с числом CD4 клеток <250 и <400 клеток/мм3, соответственно
4 атазанавир должен быть усилен ритонавиром, если используется в комбинации с тенофовиром

препаратов одновременно!!!!

4-7 ПТП
3-4 АРВТ (при CD4 менее 350 клеток)
Ко-тримоксазол (профилактика ПЦП, токосплазмоза) (при CD4 менее 200 клеток)
Флуконазол (70-80%)
Ганцикловир/валганцикловир/ацикловир и др. по показаниям
+
Симптоматическая терапия

Вероятность полипрагмазии колоссальная!!!!!


Каскад побочных реакций

липодистрофии

которой должны стремиться 194 страны, являющиеся членами ВОЗ. Следуя этой стратегии, к 2030 году мир должен одержать победу над СПИДом. Согласно плану ВОЗ, к этому времени 90% ВИЧ-инфицированных будут знать о своем диагнозе, 90% из них будут проходить АРВ-терапию, а в крови 90% людей, проходящих лечение, не должны обнаруживаться следы вируса иммунодефицита.