Ведение беременности при отдельных видах тромбофилий презентация

№1
Т.И. Перминова

патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.
Термином «врождённая тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так свертывающей системы крови.

нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

активированному протеину C (10-15%).
Мутация гена протромбина обнаруживают примерно у 2–5% здорового населения.
Дисфибриногенемия — генетические нарушения строения молекулы фибриногена, наследуемые в основном аутосомно-доминантно.

дефекты факторов антикоагулянтной и фибринолитической систем

протромбина.
Полиморфизм 455G/A в гене фибриногена.
Наследственный дефицит протеина C.
Наследственный дефицит протеина S.
Наследственный дефицит антитромбина III.
Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы.
Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы.
Полиморфизм PlА1/А2 в гене GpIIIa.
Наследственный дефицит tPA.
Полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1.

комплекса
(фактор Xa — фактор
Va — фосфолипиды — ионы кальция)

Увеличение скорости
образования тромбина

Лейденовская мутация

повышенный уровень протромбина (более 115%). Риск развития тромбоэмболии при наличии этой мутации возрастает в 3 раза.
Синдром «липких тромбоцитов» (полиморфизм гена А1/А2 рецептора тромбоцитов к гликопротеину IIb/IIIa). Заболевание связано с повышенной чувствительностью рецепторов тромбоцитов к индукторам агрегации. В развитии осложнений имеет значение стресс, сопровождающийся выбросом адреналина и активацией тромбоцитов.

в метионин

активация протромбиназы

гомозиготные
носители

гетерозиготные
носители

неонатальная
фулминантная
пурпура

других факторов
свертывания крови

увеличение частоты
развития тромбозов:
во время беременности – 18%
в послеродовом периоде – 33%

плода

Преэклампсия

Плацентарная дисфункция

Задержка роста плода

Антенатальная и интранатальная гибель плода

Отслойка нормально расположенной плаценты

Дисстрес плода

диабет, ревматическая болезнь, системные заболевания соединительной ткани у кровных родственников.
связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью.

увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином).
Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови.
Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови.
Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора
тканевого активатора плазминогена I типа в крови.
Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

определяют ее прямые маркеры: комплекс тромбин-антитромбин, плазмин-антиплазмин, Д-димер, продукты деградации фибрина.

нормального плода в сроке ≥ 10 недель.
одни или больше преждевременные роды морфологически нормальным плодом в сроке < 34 недели, вследствие эклампсии, преэклампсии или плацентарной дисфункции.

гликопротеину 1класса IgG или IgM
Один или больше вид антител, определенных дважды с интервалом
6-12 недель.

потенциала
крови

активация системного
воспалительного ответа

Ранняя преэмбриональная потеря
(часто у пациенток с диагнозом бесплодие) маскируются нерегулярным МЦ

плода

СНИЖЕНИЕ СИНТЕЗА ПРОГЕСТЕРОНА

Недостаточный синтез PIBF

Нарушення кровообращения плода

Прямой цитотоксический
эффект на клетки эмбриона
и трофобласта

Тромбоз сосудов плаценты

иммунные механизмы отторжения плода

АФА

YYY

АФА

YYY

Активация системы коагуляции

Цитотоксичные АТ

Th1>Th2

NK ЛАК

антифосфолипидным синдромом комбинированная терапия (аспирин и гепарин) достоверно снижает частоту самопроизвольного аборта на 54%.
Фраксипарин – 0,3-0,6 подкожно ежедневно
Клексан – 0,2-0,4 подкожно ежедневно
Цибор – 2500-3000 подкожно ежедневно
Контроль эффективности применяемой терапии
Маркеры АФС в динамике (каждые 4-6 нед.)
Активность Д-димера (каждые 4-6 нед.)
Применение кортикостероидов у женщин с привычным невынашиванием и АФС не увеличивает частоту живорожденных и может сопровождаться увеличением материнской и неонатальной заболеваемости.

ввиду идентичности патогенетических механизмов развития осложнений.

нарушениях проводится гормональная коррекция в зависимости от причины бесплодия или невынашивания и результатов гормональных обследований (применение гестагенов).
При повышении агрегации тромбоцитов и / или повышении содержания в крови фактора Виллебранда необходимо назначать курантил в дозе 25 мг 3 раза в сутки с 5 по 25 день менструального цикла.
При нарушении агрегационной функции тромбоцитов – антиагрегатная терапия курантилом в дозе 25-75 мг 3 раза в день курсами по 21 день продолжается и в І триместре беременности.
При гиперкоакуляции и / или активации внутрисосудистого свертывания крови (повышение активности Д-димера, РФМК) – антикоагулянтная терапия (цибор по 5-10 дней и более в дозе от 2500 до 3500)

терапии необходимо применение фолиевой кислоты и витаминов группы В.
Антиоксиданты – хофитол и цинарин.
Контроль параметров свертывании крови у пациенток с тромбофилиями необходимо проводить каждые 2-3 недели в зависимости от тяжести нарушения свертывания крови.
При наступлении беременности – максимально раннее исследование параметров гемостаза и, по показаниям, коррекция в течение І триместра беременности.

Прегравидарная подготовка у
пациенток с высоким и умеренным риском НБ

снижению уровня гомоцистеина в крови
Аспирин – активирует синтез эндотелием простациклина, индуцирует выработку интерлейкина 3 и активного фактора роста трофобласта
Сулодексид - антиагрегантная, антикоагулянтная, фибринолитическая, антитромботическая и эндотелийпротекторная активность

Характеристика рекомендуемых препаратов

Угнетает агрегацию тромбоцитов, активированный фактор Х, понижает содержание фибриногена в плазме крови, повышает уровень активатора тканевого плазминогена и снижает содержания в крови ингибитора тканевого плазминогена.
Сулодексид подавляет полиферацию гладких мышц сосудистой стенки, способствует восстановлению структуры и функции клеток эндотелия сосудов, нормализует реологические свойства крови.

Врождённая тромбофилия (по трём факторам).

венотоники
ангиопротекторы
НМГ
антиагреганты

вазодилатации)

эноксипарин-0,2-0,4 мл/сут., бимипарин-2500-3500 ед/сут. подкожно в течении 10-14 суток)
Антиагреганты (курантил-25мл. 3 раза в сут., в течении 14-21 дня)
Фолиевая кислота, витамины группы В – 1месяц
Кардиомагнил-0,075 вечером 1 месяц

срок родов
показания к оперативному родоразрешению:
флоттирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей
выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности,
острый тромбоз геморроидальных вен,
артериальные тромбозы,
нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности.

основных естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C),
нормализация показателей дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда),
нормализация параметров агрегационной активности тромбоцитов,
отсутствие осложнений в течении беременности, родов и в послеродовом периоде, а также удовлетворительное состояние плода и новорождённого.