Слайд 1Презентация лекции
Узкий таз
Министерство науки и образования ДНР
Донецкий государственный медицинский университет
им. М. Горького
Кафедра акушерства и гинекологии
К.м.н., доцент
Петренко С.А.
Слайд 2АКТУАЛЬНОСТЬ
Частота по данным разных авторов от 1 до 7%.
В настоящее
время чаще обнаруживаются стёртые формы узкого таза и оценивать его нужно совместно с массой плода
Для современной женщины характерен поперечносуженный таз
Слайд 3ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЗКОГО ТАЗА
Узким тазом называется такой таз, все размеры или даже
один из размеров которого уменьшен на 1.5 - 2 см и более.
Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты. Если он меньше 11 см, а именно 10 см и менее, таз является узким.
Слайд 5
КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА
В зарубежной литературе встречается классификация Caldwell-Moloy (1933), учитывающая особенности
строения таза:
Гинекоидный таз (нормальный таз женского типа).
Андроидный таз (мужского типа).
Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размера входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.
Палтипеллоидный (плоский): уменьшение прямых размеров.
Слайд 6КЛАССИФИКАЦИЯ CALDWELL-MOLOY (1933)
Схематическое изображение
гинекоидного (а), андроидного (б), антропоидного (в) и платипеллоидного (г) таза.
Жирной линией показаны очертания входа в малый таз.
Слайд 7КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА
ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ
Различают четыре степени сужения:
1 степень
- истинная конъюгата меньше 11 см, но не менее 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются произвольно. Однако нередко возникают затруднения (если конъюгата около 9 см).
II степень - истинная конъюгата 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но очень часто возникают затруднения и препятствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.
III степень - истинная конъюгата 7,5-6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Операция кесарева сечения.
IV степень - истинная конъюгата 6,5 см и менее. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Операция кесарева сечения.
Слайд 8СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ
УЗКОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН:
а — нормальный таз
(дан для сравнения);
б — поперечносуженный;
в — простой плоский;
г — плоскорахитический;
д —общеравномерно-
суженный;
е — кососуженный;
ж — остеомалятический.
Жирной линией
показаны очертания
входа в малый таз.
Слайд 9ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ УЗКИХ ТАЗОВ
Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза
1) поперечносуженный
таз - 45,2%
2) плоский таз:
а) простой плоский таз - 13,6%
б) плоскорахитический таз - 6,5%
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части
полости - 21,8%
3) общеравномерносуженный таз - 8,5% Б.
Редко встречающиеся формы узкого таза: - 4,4%
1) кососмещенный и кососуженный таз;
2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями
вследствие переломов таза со смещением;
3) другие формы
Слайд 11КЛИНИЧЕСКИ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ) УЗКИЙ ТАЗ
Это такой таз, который представляет затруднения или препятствия
для течения родов.
Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др.).
Слайд 12ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
Положительный симптом Вастена.
Положительный признак Цангемейстера.
Симптомы прижатия мочевого пузыря:
гематурия, затруднение мочеиспускания, анурия, затруднение катетеризации.
Отсутствие продвижения головки плода при полном открытии маточного зева и активной родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к образованию свищей в родах.
Симптомы угрожающего разрыва матки: перерастяжение и болезненность нижнего сегмента, высокое стояние контракционного кольца.
Ущемление стенки матки и ее отек, который распространяется на внутренние органы.
Слайд 13
ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ
Слайд 14ПРИЗНАК ВАСТЕНА
Определяет степень нависания головки плода над лонным сочленением.
Положительный признак. Головка
значительно выступает над передней поверхностью симфиза. Между головкой и симфизом открытый спереди угол. Это значительное несоответствие между головкой плода и тазом матери. Прогноз родов неблагоприятный.
Признак «вровень» — головка плода находится в одной плоскости с передней поверхностью симфиза (на одном уровне). Роды через естественные родовые пути возможны при хорошей родовой деятельности.
Отрицательный признак. Головка плода находится ниже уровня симфиза. Благоприятное соотношение между тазом матери и головкой плода. Роды заканчиваются самостоятельно через естественные родовые пути.
Слайд 15СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ
ГОЛОВКИ ПЛОДА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛОБКОВОМУ
СИМФИЗУ (ПРИЗНАК ВАСТЕНА-ГЕНКЕЛЯ):
а — признак Вастена-Генкеля положительный;
б — признак Вастена-Генкеля«вровень»;
в — признак Вастена-Генкеля отрицательный.
Жирной линией обозначена траектория движения руки исследующего.
Слайд 16ПРИЗНАК ЦАНГЕМЕЙСТЕРА
Для выявления степени высоты стояния головки плода над симфизом определяют
размер Цангемейстера – это расстояние от надкрестцовой ямки до наиболее выступающей точки головки плода. В норме этот размер должен быть на 2-3 см меньше наружной конъюгаты (20 см). Прогноз родов неблагоприятный, если разница равна нулю или конъюгата Цангемейстера больше наружной конъюгаты.
При узких тазах, кроме основных измерений применяют дополнительные измерения. К ним относятся: форма и размеры ромба Михаэлиса, высота симфиза, размеры плоскости выхода, признак Вастена и конъюгаты Цангемейстера.
Слайд 17РОМБ МИХАЭЛИСА
а — общий вид:
1) углубление между остистыми отростками последнего поясничного
и первого крестцового позвонков; 2) верхушка крестца; 3) задневерхние ости подвздошных костей;
б — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза:
1) нормальный таз; 2) плоский таз; 3) общеравномерносуженный таз;
4) поперечносуженный таз; 5) кососуженный таз
а
Слайд 18ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку,
сердцебиение, утомляемость
2. Более высокая частота гестозов
3. Характерно преждевременное отхождение околоплодных вод. Вместе с водами могут выпасть петли пуповины и мелкие части плода
4. У женщин с узким тазом чаще тазовые предлежания, неправильные положения и вставления головки плода во вход в таз из-за повышенной подвижности плода.
Слайд 19 ВАЖНО!
Беременная с узким тазом относится к группе высокого риска осложнений и
должна находится на особом учете в женской консультации. За 1-2 недели до родов беременную госпитализируют для уточнения диагноза и выбора метода родоразрешения, не допуская перенашивания
Слайд 20
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при
средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза;
II степень - возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;
III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;
IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.
Слайд 21МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
Первая особенность — максимальное сгибание головки, малый
родничок располагается на осевой линии таза.
Вторая особенность. Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно, большим поперечным размером головка также проходит через косой размер.
Третья особенность. Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы. Головка плода вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая конфигурация, родовая опухоль в области малого родничка.
Слайд 22БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ Благоприятное вставление головки
(в максимальном сгибании).
Слайд 23СИЛЬНОЕ СГИБАНИЕ И РЕЗКАЯ КОНФИГУРАЦИЯ ГОЛОВКИ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
Слайд 24МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ
Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза,
затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Характерным является асинклитическое вставление головки, когда она вставляется в одном из косых размеров плоскости входа передней теменной костью, стреловидный шов смещается кзади. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°; т.о. роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
Слайд 25МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ
Нередко не происходит внутреннего поворота головки,
так как прямые размеры таза уменьшены.
Сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза {низкое поперечное стояние головки}. Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение. Форма родившейся головки - брахицефалическая, родовая опухоль - на предлежащей теменной кости.
Слайд 26СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ АСИНКЛИТИЧЕСКОГО
ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ:
а —передний асинклитизм; б — задний асинклитизм.
Слайд 27
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ
А – переднетеменное вставление
Б – продвижение задней
половины головки мимо мыса
В – затылок, преодолев узкое место, опускается и поворачивается кпереди
Слайд 28БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ
(Низкое поперечное стояние стреловидного шва)
Слайд 29БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ
Заднетеменное (ушное) вставление – остановка родов
Слайд 30МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ
Первая особенность — продолжительное высокое стояние головки;
сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, как и при простом плоском тазе.
Вторая особенность — небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером.
Третья особенность — асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
Слайд 31БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ
а) - разгибание головки, б) -
асинклитическое вставление
Слайд 32ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Аномалии родовой деятельности
Длительные, затяжные роды
Инфицирование матери
(хориоамнионит, плацентит) и плода
Травматизм матери (разрыв матки, лонного сочленения, некрозы мягких тканей и свищи) и плода (кефалогематома, вдавление и трещина костей черепа, переломы ключицы и ручки)
Гипоксия плода
Гибель роженицы и плода.
Слайд 33ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ
при сужении таза I и II степени
возрастная
первородящая,
тазовое предлежание плода,
крупный плод,
неправильное положение плода,
перенашивание,
бесплодие и мертворождение в анамнезе,
рубец на матке,
наличие оперированных кишечных и мочеполовых свищей,
экзостозы, опухоли костей таза
Слайд 34ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды ведут выжидательно, с применением спазмолитиков, своевременным предоставлением
медикаментозного сна-отдыха
Родостимуляция при слабости родовой деятельности проводится с осторожностью, во избежание чрезмерно сильных схваток и потуг, которые могут привести к разрыву матки
Для предупреждения преждевременного отхождения вод не разрешается вставать, положение лежа на боку, к которому обращена спинка и затылок плода
Внимательно следить за выделениями из половых путей, отечностью наружных половых органов, состоянием мочевыводящих путей
Тщательный контроль за состоянием плода с неоднократным проведением профилактики дистресса плода в процессе ведения родов
Слайд 35ПРОФИЛАКТИКА
Проблема профилактики родов при наличии
узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и
медицинское решение. В настоящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнение родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.
Слайд 36ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева [и др.]; под ред.
Г. М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.
2. Калганова, Р. И. Узкий таз в современном акушерстве / Р. И. Калганова. М., 1965. 179 с.
3. Малиновский, М. С. Оперативное акушерство / М. С. Малиновский. М., 1987. 543 с.
4. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учеб. пособие / под ред. В. Е. Радзинского. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 576 с.: ил.
5. Чернуха, Е. А. Анатомически и клинически узкий таз / Е. А. Чернуха, А. И. Волобуев, Т. К. Пучко. М.: Триада-Х, 2005. 256 с.
6. Coates, K. W. Physiologic evaluation of the pelvic f loor / K. W. Coates //Obstet. Gynecol. Clin. North. Amer. 1998. Vol. 24, № 4. P. 815–824.
7. Cunningham, F. G. The normal pelvis. In: Williams obstetrics / F. G. Cunningham [et al.]. 21-th ed. Norwalk (CT): Appleton & Lange. 2001.
8. Danforth, D. N. Clinical pelvimetry//Gynecology and obstetrics / D. N. Danforth; ed. A. B. Gerbie a.J.J.Sciarra. 1983. Vol. 2. P. 51.
Слайд 37
Благодарю за внимание !
Спасибо, что я родился!