Уротравматология: повреждения органов мочеполовой системы презентация

ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ


к.м.н., доцент Павловская З.А.

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно- Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

росту числа травм, в том числе органов мочеполовой системы.
Повреждения органов мочеполовой системы (ПОМПС) среди травм других органов встречаются в 1-3% случаев.
У мужчин травмы отмечаются в 4 раза чаще, чем у женщин
У 2% доставленных в ЛУ в порядке неотложной помощи были выявлены различные повреждения органов мочеполовой системы
Исходы травматических повреждений органов мочеполовой системы определяются возникающими осложнениями: геморрагическим и травматическим шоком - 31,2%, развитием мочевых затеков, флегмон, перитонитов, сепсиса - 14,5%, при этом летальный исход наблюдается у 7,6% больных.
• Среди причин , приводящих к летальному исходу при различных травмах ,повреждения почек, мочевых путей наблюдаются в 38- 40% случаев.

мочеполовой системы (ПОМПС).
Изучение вопросов патогенеза, клиники, диагностики повреждений органов мочевой системы и мужских половых органов
Знание мероприятий первой помощи при ПОМПС, показаний и видов оперативного лечения при травмах почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, мужских половых органов

перкуссии мочеполовых органов;
Соблюдение деонтологических норм и правил общения с больными с больными при повреждениях органов мочеполовой системы

мочеполовой системы (ОМПС):
- почек
- мочевого пузыря
- уретры
- полового члена
- мошонки и ее органов
2. Профилактика осложнений повреждений органов мочеполовой системы (ОМПС)

травме повреждаются именно почки
Воздействие внешней силы на почку может вызвать закрытые (подкожные) или открытые повреждения, когда имеющаяся на коже рана проникает в почку.
Закрытые повреждения почек (ЗПП) в мирное время стоят на первом месте среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Среди больных урологических стационаров ЗПП составляют 3%, наблюдаются у 1,28% стационарных травматологических больных.
ЗПП сочетается с травмой других органов в 60% случаев, более чем в половине случаев - с травмами органов брюшной полости, переломами и черепно-мозговой травмой.
В структуре летальности (во всех случаях смерти при повреждениях внутренних органов) травма почки имеет место в 38-40% случаев

на улице, во время занятий спортом, в быту.
До 76% ЗПП наблюдаются вследствие прямой травмы пояснично-подреберной области, удара в живот или поясницу
Дорожно-транспортная травма в 66% случаев является причиной ЗПП при 13% смертности (включая крайне тяжелых больных в критическом состоянии).
ЗПП наблюдаются у 30% пациентов, получивших ушибы тела при прыжках и падении с высоты
При относительно минимальном травматическом воздействии возможно ЗПП патологически измененной почки при заболеваниях или аномалий ее развития: гидронефрозе, подковообразной, дистопированной почке и т.д.

приложения травмирующего агента, физическими свойствами почки, телосложением больного, развитием мускулатуры, общим состоянием пострадавшего в момент получения травмы.
В 76% случаев повреждения почек чаще всего бывают при прямой травме поясничной области: ушибах, падении на твердый предмет и т. д.
В момент удара почка травмируется о нижние ребра и позвоночник.
Чаще всего в момент сотрясения туловища к разрыву почки приводит гидравлический удар «изнутри ее»: по теории Кюстера за счет резкого изменения гидростатического давления жидкости, содержащейся в ней
Почка может быть травмирована при инструментальном обследовании больного (так называемые ятрогенные повреждения при заведении мочеточникового катетера, пункционной биопсии, паранефральной блокаде и т. д.).

составляющие 80% из всех травм почек.
Они проявляются небольшими кровоизлияниями в ткань почки без гематомы и разрыва ткани почки.
Кровоизлияния в ткань почки нередко сопровождаются образованием гематомы в почке, надрывами почечной ткани.
При ЗПП могут повреждаться околопочечная клетчатка и фиброзная капсула почки, разрыв последней, ранение крупных сосудов или отрыв почки от сосудистой ножки, а также размозжение органа.

чашечно-лоханочной системы
- с разрывом фиброзной капсулы или без него
∙Разрыв паренхимы с повреждением чашечно-лоханочной системы
- с разрывом фиброзной капсулы или без него
Размозжение органа
Ранение крупных сосудов или отрыв почки от сосудистой ножки
При закрытой травме часто повреждается и околопочечная клетчатка

полости, переломами конечностей и черепно- мозговой травмой и пр.);
Комбинированные ЗПП (с ожогами; лучевым поражением и пр.)
По стороне повреждения: левосторонние, правосторонние, 2-сторонние .

тканей почки
2. Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв < 1 см глубиной, без экстравазации
3. Кортикальный разрыв > 1 см, без
экстравазации мочи
4. Разрыв: через кортико-медулляр-ный соединение в собирательную систему или сосудистую сеть с повреждением сегментарной
почечной артерии или вены, что вызывает образование гематомы / урогематомы
5. Разрыв: разможженная почка или с повреждением сосудов / отрывом от почечной ножки

клинически различают:
1) ушибы почки, повреждения паранефральной клетчатки и фиброзной капсулы почки с мелкими разрывами паренхимы;
2) среднетяжелыми травмами следует считать подкапсульный разрыв паренхимы, разрывы почки, не проникающие в лоханку и чашечки. Сюда же могут быть отнесены небольшие повреждения паренхимы почки с проникновением в чашечки;
3) к тяжелым травмам почки следует относить разрывы паренхимы с проникновением в чашечку и лоханку, а также отрывы сегмента почки;
4) самыми тяжелыми травмами почек являются размозжение органа и отрыв его от сосудистой ножки. Такие повреждения часто бывают сочетанными, сопровождаются массивным кровотечением и нередко заканчиваются летальным исходом.

Th 8-12
Обширных кровоподтеков, в том числе и в поясничной области, возникших при падении или автомобильной травме
Гематурии
Проникающих ранений живота или поясничной области

боль постоянного характера в соответствующей половине живота, поясничной области; усиливаются при кашле, дыхании;
- боли типа почечной колики при тотальной макрогематурии со сгустками крови.
● Припухлость, изменение конфигурации поясничной области

гематурия (микро- или макрогематурия, со сгустками или без)
Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, редко — до 2—3 недель
Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловлено гнойным расплавлением тромбов.
Отсутствие макрогематурии возможно при отрыве почки, или мочеточника от лоханки.

характера в соответствующей половине живота, поясничной области; усиливаются при кашле, дыхании;
боли типа почечной колики при тотальной макрогематурии со сгустками крови (если больной в сознании).

наличия подкожной (межмышечной) гематомы, или (уро)гематомы паранефрального пространства
Скорость развития изменений конфигурации поясничной области зависит от характера травмы почки.
В 72 % случаев наблюдаются дизурические расстройства

Одновременно эти симптомы встречаются в 40-60% случаев

Другие признаки повреждения почки
У детей при закрытой травме почки вне зависимости от тяжести повреждения появляется: тошнота или рвота, вздутие живота, расстройства мочеиспускания, повышение температуры тела.
При глубоких повреждениях больной находится в тяжелом состоянии, о котором свидетельствует: боль в области травмы с распространением в низ живота,снижение артериального давления,нитевидный пульс, холодный пот

иррадиирует в паховую область или мошонку, половые губы.
Яичко подтянуто, мышцы передней брюшной стенки напряжены.
Отмечаются задержка стула и отхождения газов, икота, рвота, раздражение брюшины.
Боль в поясничной области усиливается при перемещении тела.
Гематурия встречается при закрытой травме почки в 60-100% случаев.
Интенсивность и длительность гематурии не всегда зависит от характера травмы, степени повреждения ткани почки.

и показатели АД) и решить вопрос о месте проведения диагностики и подготовки к возможной операции (палата интенсивной терапии или операционная – при признаках шока; приемный покой, профильное отделение – при стабильных показателях гемодинамики).
ТАКТИКА при стабильной гемодинакмике (отсутствии признаков
шока)
При поступлении больного (уже в приемном покое) необходимо:
Выяснить (по возможности) в анамнезе:
обстоятельства и время травмы;
диагностические и лечебные мероприятия до момента осмотра;
наличие алкогольного опьянения и возможность травмы в состоянии опьянения;
сопутствующие заболевания почек (гидронефроз, МКБ и пр.);
При отсутствии признаков геморрагического шока показано дальнейшее обследование, в том числе и проведение дифференциальной диагностики с:
– почечно-каменной болезнью
– паранефритом
– спонтанным разрывом объемного образования (кисты, опухоли почки)

поясничной области.
Пальпаторно (пальпация почек по Гюйону; поиск пальпируемой (уро)гематомы в подреберье);
Иногда удается пальпировать болезненную урогематому.
В более поздний срок могут иметь место парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины
Перкуторно (поиск притупления по флангу живота, не меняющего границ при повороте больного на бок).

операции
на почках в прошлом
• Осмотр на наличие немочеполовых травм:
Лаборатория: макрогематурия, анализ мочи
уровень креатинина сыворотки крови.
• Визуализация: КТ с или без внутривенного контраста
является лучшим методом исследования у гемодинами-
чески стабильных пациентов. Пациенты, нуждающиеся
в эксплоации должны пройти интраоперационно один
снимок внутривенной пиелографии
Ультразвуковая эхография может быть полезна во время перво-
начальной оценки или наблюдении выздоравливающих
пациентов.
МРТ и радиоизотопная сцинтиграфия являются видами визуа-
лизации 2-ой линии. Ангиография при необходимости
может применяться для постановки диагноза и одно-
временной селективной эмболизации при кровотечении

УЗИ, обзорную и экскреторную урографию, а при необходимости - хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией, нефросцинтиграфию, МРТ или компьютерную томографию.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ И ВЫЯСНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НЕТРАВМИРОВАННОЙ ПОЧКИ,
- Определение характера патологии в поврежденной почки

подкапсульной гематомы в виде эхонегативного образования с четкими контурами вокруг почки или в проекции одного из ее полюсов, наличие гематомы или урогематомы в виде эхонегативного образования без четких контуров в околопочечной клетчатке

мм - разрыв почки, нижнеполюсная урогематома

нечеткими контурами и неоднородной структуры с эхонегативным участком в центре - инфицированная урогематома верхнего полюса почки

мм - разрыв почки, нижнеполюсная урогематома

размерами 110х72 мм - разрыв почки с урогематомой забрюшинного пространства

крови по артериям и венам), состояние кровоснабжения почечной паренхимы, наличие деформации внутрипочечных сосудов за счет возможного скопления крови в почечной ткани или ее имбибиции; выявляют тромбоз почечной артерии, определяют размер и локализацию гематомы (урогематомы)

проводят в первые трое суток после травмы для установления стороны повреждения и выявления степени нарушения функции почек. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка органов мочевой системы, который позволяет установить или исключить повреждение костей, наличие камней в почках, определить в ряде случаев забрюшинную гематому

На стороне поражения возможны:
- отсутствие контуров m. psoas major;
- отсутствие контуров почки;
- переломы ребер;
- переломы поперечных отростков или тел позвонков

Определение наличия и функциональной полноценности НЕтрамированной почки;
На стороне поражения возможны:
- нарушение выделительной функции почки;
- деформация ЧЛС;
- ампутация чашечки (группы чашечек);
- затекание контрастного вещества за пределы ЧЛС

и нижних чашечек и бесформенное скопление контрастного вещества в околопочечной клетчатке - разрыв правой почки, забрюшинная урогематома

80 мм.рт.ст.
Ангиография сосудов почки незаменима при выявлении их повреждения.
КТ достоверно определяет повреждения паренхимы.

к

На экскреторной урограмме – затек контрастного вещества у нижнего полюса правой почки, дефект в лоханке

тени скопления контрастного вещества вблизи сосочков у форникальных зон, где прежде всего возникают надрывы почечной паренхимы — травматический рефлюкс
Наличие теней контрастного вещества, проникающего из лоханки через поврежденную почечную паренхиму на поверхность почки, в субкапсулярное пространство, либо за пределы почки.
В одной из половин почки обнаруживаются большие бесформенные тени пятен контрастного вещества, тогда как другие рядом расположенные группы чашечек оказываются нормальными; одновременно с этим видно затекание контрастного вещества за пределы почки либо в сторону поддиафрагмального пространства, либо по медиальному краю лоханки и вдоль верхней части мочеточника
На месте почки — большие бесформенные тени контрастного вещества без какого-либо намека на чашечно-лоханочную систему; такие картины приходится наблюдать при весьма сильном повреждении почки, размозжении ее;
В крайне редких случаях при повреждении только магистральных почечных сосудов может наблюдаться на пиелограмме мало измененная чашечно-лоханочная система.

проводят хромоцистоскопию с ретроградной уретеропиелографией
Аортоангиографию чаще используют как для диагностических, так и лечебных целей
(остановка кровотечения!)

почек, при котором устанавливают анатомо-функциональное состояние почек, локализацию, глубину повреждения органа, объем и уровень распространенности гематомы (урогематомы). Предпочтение отдают проведению спиральной компьютерной томографии ввиду наличия трехмерного изображения, позволяющего более точно определить степень повреждения паренхимы и полостной системы почки. При тромбозе почечной артерии размеры почки нормальны, экскреции контрастного вещества в полостную систему не происходит; наблюдается феномен кортикального обода ввиду усиления контрастности кортикального слоя за счет коллатералей.

2. Незначительный надрыв почки с небольшим скоплением жидкости субкапсулярно или в околопочечном пространстве.
3. Выраженный разрыв почки с большой гематомой (урогематомой).
4. Размозженная почка.
5. Повреждение сосудов почки

На основании данных компьютернойтомографии все повреждения почек делят на 5 степеней

быстро организовать исследование; в тех случаях, когда АГ предполагает мероприятия по остановке кровотечения!) показаны при относительно стабильном состоянии больного или, наоборот, как акт “отчаяния” (при травме единственной почки, например).
Обзорная артериография брюшного отдела аорты:
– определить наличие "депо" контрастного вещества в проекции паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
– во время экскреторной фазы определить функциональную полноценность НЕтравмированной почки; наличие паранефральных или субкапсулярных затеков контраста, сообщающихся с полостной системой поврежденной почки
Селективная почечная артериография:
– определить наличие "депо" контрастного вещества (субкапсулярного, экстраренального) в проекции почек
при получении экстраренального депо контраста небольших размеров (объем < 200 мл; площадь изображения < 50 см кв.) и установлении сегментарной артерии (суперселективная артериография), "кровоснабжающей депо", показана суперселективная эмболизация сегментарного сосуда; при успехе и отсутствии других источников кровотечения – консервативная терапия
при получении экстраренального депо больших размеров (объем >200 мл; площадь > 50 см кв.), показана суперселективная эмболизация сосуда; компенсация шока (если имеется); отсроченная люмботомия (см. раздел 4)
при невозможности (технической) суперселективной эмболизации и наличии "депо" – люмботомия и ревизия забрюшинного пространства (см. ниже)
при получении субкапсулярного депо небольших размеров (объем <50 мл; площадь < 20 см кв. при "металлической" плотности изображения) – УЗ-контроль; консервативная терапия
при получении субкапсулярного депо больших размеров (объем >50 мл; площадь >20 см кв. при "металлической" плотности изображения) – УЗ-контроль; консервативная терапия; возможно оперативное лечение (опорожнение гематомы, ревизия почки) особенно у молодых пациентов

разрыв( возможен 2-хэтапный разрыв!!!), паранефральная гематома, выявленная при УЗИ или ОУ, ЭУ (при уверенности в отсутствии урогематомы по данным ЭУ, АГ или РП) - наблюдение в отделении хирургического профиля при строжайшем постельном режиме (10-12 дней), введении гемостатиков, антибиотиков, спазмолитиков, местном использовании холода
- необходим динамический УЗ-контроль за состоянием гематомы ежесуточно в течение 3 дней минимум)
- отсроченное оперативное вмешательство при объеме паранефральной гематомы более 200 мл.

гемостатики, антибиотики), а при глубоких (сочетанная травма, внутреннее кровотечение, наличие профузной гематурии, ухудшающей общее состояние больного, увеличивающаяся гематома в поясничной области) показано оперативное лечение ревизия забрюшинного пространства, ушивание разрыва почки, аутотрансплантация или нефрэктомия.

препараты, улучшающие гемодинамику почки) в течение 10-12 дней
Активизация больных – при отсутствии микрогематурии
Нельзя исключать возможность 2-этапного разрыва почки, нагноение гематомы (мониторинг –УЗИ!)
При глубоких повреждениях почки (сочетанная травма, внутреннее кровотечение, наличие профузной гематурии, ухудшающей общее состояние больного, увеличивающаяся гематома в поясничной области) показано оперативное лечение: - ревизия забрюшинного пространства, ушивание разрыва почки, резекция почки, нефрэктомия, возможна аутотрансплантация ее

лечение .
В тяжелых случаях при ЗПП, затекании контрастного вещества за пределы мочевых путей и нарастающей урогематомы требуется хирургическое вмешательство
Оперативное лечение требуется и при открытых, сочетанных травмах почки

больного или выведением его из шока. Если при этом состояние больного ухудшается, а характер и степень повреждения почки не установлены, то пострадавшему требуется экстренное оперативное вмешательство, цель которого — сохранить поврежденный орган.
- Если же существующие разрывы ткани почки говорят о нежизнеспособности органа, то почку удаляют.
Открытые травмы почек образуются после огнестрельных или ножевых ранений.
Такие повреждения могут сочетаться с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.
Положение пострадавшего осложняется тем, что через открытую травму в почку проникают инфекции, вызывая нагноение.

- при разрыве паренхимы почки - ушивание разрыва выполняется П- образными швами или швами Енфеджиева, прокладыванием жира; обязательно выполняется нефропиелостомия
- при отрыве полюса почки – резекция почки + нефропиелостомия
- при размозжении почки, отрыве ее от сосудистой ножки - нефрэктомия
● – при комбинированной или сочетанной травме первоначальное оперативное вмешательство должно выполняться на том органе, травма которого представляет наибольшую угрозу жизни больного;
- травма почки в этой роли выступает крайне редко (только отрыв почки или разрыв сегментарных артерий – травма среднего сегмента, передней “губы”)
● - операционная рана во всех случаях широко дренируется; края раны ушивают 8-образными швами лавсаном через все слои (для быстрого доступа к операционному полю в случае повторного кровотечения).

почки

ушивание стенки
верхней чашечки

анатомической целостности контралатеральной – НЕтравмированной почки
2. определение наличия фрагментации травмированной почки, наличия признаков ранее существовавшей патологии (напр.гидронефроза 3-4 ст.)
3. определение наличия и объема забрюшинной паранефральной (уро) -гематомы:
при объеме > 300 ml – экстренная люмботомия с ревизией органов забрюшинного пространства
при объеме < 300 ml и отсутствии признаков ее нарастания в течение 30 мин. – люмботомия с ревизией органов забрюшинного пространства после выведения больного из шока (см. ниже).

●При обнаружении монолатеральной забрюшинной гематомы (забрюшинные гематомы до 100 мл ревизии не требуют, при условии полной уверенности в том, что это не урогематома и стабильных показателях гемодинамики):
● Необходимо убедиться в наличии контралатеральной почки и пальпаторно оценить ее форму, положение, подвижность, консистенцию и функциональную полноценность, для чего:

и пережимают мочеточник травмированной почки у безымянной линии; по катетеру из мочевого пузыря (установка его обязательна до начала операции для контроля диуреза; восстановление последнего – признак купирования шока) через 5-7 мин. должна поступить окрашенная моча при условии стабильного АД и нормальной функции контралательной почки; при отсутствии индигокармина можно (с согласия анестезиолога!) в/в ввести лазикс (не более 0,5 мг/кг!) – при наличии нормальной функции контралательной почки получают увеличение дебита мочи в течение 10 мин.

вскрытие париетальной брюшины заведомо ниже или латеральнее предполагаемого края почки (не в месте наибольшего выбухания гематомы!), ревизия забрюшинной урогематомы, самой почки и решение вопроса о характере оперативного вмешательства
при отсутствии контралатеральной почки или ее функциональной неполноценности ревизию забрюшинной (уро)гематомы необходимо начинать с выделения сосудов почечной ножки травмированной почки и наложения провизорного турникета на них, после чего вскрывают париетальную брюшину и ревизуют почку и забрюшинное пространство в соответствии с характером травмы принимают адекватное решение об объеме оперативного вмешательства

повреждения нефронов и нарушения условий микроциркуляции паренхимы)
– некротический папиллит

сдавлении грубой соединительной тканью внутрипочечных сосудов
– организацией гематомы области ворот почки и сдавлении грубой соединительной тканью (педункулит) магистральных сосудоворганизацией паранефральной гематомы и развитием склерозирующего пара(пери)нефрита ("панцирная" почка)
- формированием артериовенозной "аневризмы"
гидронефроза (возникает в связи со сдавлением мочеточника рубцовой тканью после организации гематомы)
нефролитиаз
хронический пиелонефрит (вследствие повреждения нефронов, развития рубцовой ткани и нарушения условий микроциркуляции паренхимы)

учету в течение двух лет;
В первый год с обязательным обследованием раз в три месяца (анализы крови, мочи; контроль АД).

резаные
Почти в 100 % случаев они сочетанные
Их подразделяют на ранения околопочечной клетчатки, коркового или мозгового вещества почки, лоханки, крупных сосудов и сочетанные

болью в поясничной области, околопочечной гематомой, гематурией и выделением мочи из раны на 2-е - 3-й сутки после травмы
Для окончательного установления диагноза проводят УЗИ, обзорную и экскреторную урографию в сочетании с фистулографией, по возможности - ретроградную уретеропиелографию, компьютерную томографию или МРТ.

зависит от операционных, диагностических находок.

больного из шока)
Операцию следует начать с лапаротомии при сочетанных повреждениях (ушивания разрыва почки, резекции, нефрэктомии и широкого дренирования забрюшинной клетчатки)

повреждением);
почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;
гидронефроз;
туберкулез почки.

почки, почечной ножки

рубца
Артериальная гипертензия

Б- окончательный вид

(по Culp- De Veerd)

(по Culp- De Veerd)

Сочетанные
7. Комбинированные

почти всегда сопровождающиеся переломами костей таза
Закрытые травмы мочевого пузыря происходят в результате перенатяжения лобково-пузырных связок при расхождении обломков тазовых костей, либо сквозного ранения стенки мочевого пузыря обломком кости, либо сжатия мочевого пузыря обломками тазового кольца и внезапного повышения гидростатического давления
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 70 - 80% случаев встречаются у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения
Изнутри мочевой пузырь травмируется при грубой катетеризации металлическим катетером, введении бужа, уистоскопа и т.д. У 88 % больных наблюдается травматический ток, а для больных с переломами костей таза характерно положение «лягушки».

болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, тенезмами, натуживанием
Над лонным сочленением наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки.
В этой области при перкуссии определяется тупой звук.
Макрогематурия отмечается часто, но не является постоянным признаком.

всему животу
Мочеиспускание нарушено, возникают частые и ложные позывы к нему, симптом «Ваньки-встаньки»
Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита - достоверный признак внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря
Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, несколько позже - вздутие и резкая болезненность по всему животу, вялость, адинамия, положительный симптом Щеткина, тимпанит над лобком.

затеков по данным полипозиционной восходящей, в том числе и отсроченной цистографии
УЗИ, компьютерная томография и МРТ подтверждают диагноз.

лечение
При внутрибрюшинном разрыве - лапаротомия с ушиванием дефекта стенки мочевого пузыря и дренированием брюшной полости, цистостомией
При внебрюшинном - ушивание разрыва мочевого пузыря через цистостомический доступ и дренирование малого таза по Буяльскому - Мак-Уортеру или Куприянову (если имеется мочевая инфильтрация клетчатки малого таза).

раны, а в военное – огнестрельные
Открытые повреждения мочевого пузыря делят на внутри- и внебрюшинные, смешанные, сквозные и слепые
Они проявляются шоком, болью в животе, симптомами мочевой инфильтрации, мочевого перитонита, нарушением мочеиспускания, гематурией, тенезмами, выделением мочи из раны
С диагностической целью проводят катетеризацию мочевого пузыря, ретроградную или нисходящую цистографию, по возможности - компьютерную томографию или МРТ.

рис.)
Обеспечьте покой пострадавшему
Признаки: Повреждение мочевого пузыря сопровождается болью в области мочевого пузыря, наличием крови в моче, невозможностью мочиться.
Дальнейшие действия:
Госпитализируйте пострадавшего в урологический стационар
При серьезных травмах с кровотечением для госпитализации пострадавшего вызовите скорую медицинскую помощь (тел. 03)

лапаротомию с осушением брюшной полости, ее ревизией, ушиванием разрыва МП
При внебрюшинных -ушивание разрыва цистостомическим доступом с цистостомией. По показаниям проводят дренирование клетчатки малого таза по Буяльскому – Мак-Уортеру или Куприянову.

по частоте
Различают непроникающие ( закрытые) и проникающие ( открытые) повреждения уретры
К непроникающим относят повреждения слизистой и фиброзной оболочек
Проникающие повреждения делятся на неполные и полные
Различают ушиб, неполный разрыв, или надрыв, и размозжение мочеиспускательного канала
Наиболее часто травмируется задний отдел уретры (перепончатая и простатическая части).
Травма этого отдела уретры чаще всего возникает при переломах костей таза
Висячий отдел уретры благодаря своей подвижности повреждается очень редко
При воздействии прямого удара повреждается, как правило, бульбозная часть уретры, которая раздавливается между костями таза, к которым она фиксирована, и травмирующим предметом
Повреждения заднего отдела уретры могут осложниться стриктурой ( до 95% больных), импотенцией ( до 50% пациентов), недержанием мочи ( до 30%)
Травмы уретры у женщин бывают крайне редко

боль, незначительный отек в области мошонки, полового члена, промежности
выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания
задержка мочеиспускания
гематома промежности.

ушибленные, рваные, укушенные)
Колото-резаные раны локализуются в области промежности, при этом повреждается и половой член
Резаные раны могут быть полными и неполными
При укушенных ранах повреждается в основном губчатая часть уретры и половой член
Эти ранения проявляются острой задержкой мочеиспускания, частыми позывами к нему, уретроррагией, болью в промежности и внизу живота, увеличением мочевого пузыря, выделением мочи из раны при мочеиспускании
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и результатов уретрографии
Катетеризация мочевого пузыря запрещена

мошонке, резкая боль в мочеиспускательном канале, уретроррагия, острая задержка мочеиспускания, частые безрезультатные позывы к мочеиспусканию, перерастяжение мочевого пузыря, гематома и мочевые затеки на промежности, мошонке, бедрах
Катетеризация мочевого пузыря запрещена
Для установления точного диагноза проводят ретроградную уретрографию. На уретрограмме четко видны затеки контрастного вещества в периуретральную ткань.

целью выведения мочи можно произвести надлобковую капиллярную пункцию. В последующем необходимо больным проведение оперативных вмешательств.

Объем операции может заключаться только в наложении эпицистостомы и дренировании урогематомы (при тяжелом общем состоянии больного или отсутствии опытного хирурга) или же преследовать цель не только отведения мочи, но и восстановления целости уретры.
Последнее может быть осуществлено путем иссечения краев поврежденной уретры, проведение трансуретрально трубки, на которой производится сшивание концов уретры (первичный шов уретры).

а оперативное вмешательство после наложения эпицистостомы заканчивают проведением трубки через поврежденную уретру и дренированием урогематомы
В таких случаях восстановление непрерывности уретры происходит путем образования соединительно-тканного рубца на трубке
Как при наложении первичного шва, так и при тунелизации разорванной уретры в послеоперационном периоде требуется длительное бужирование уретры
При невозможности восстановительногоПри невозможности восстановительного вмешательства при оказании первой хирургической помощи развивается стриктура уретры
Проходимость ее восстанавливается после выхода больного из тяжелого состоянияПроходимость ее восстанавливается после выхода больного из тяжелого состояния (сращения перелома костей таза и ликвидации других повреждений) в специализированном лечебном учреждении.
Лечение посттравматических стриктур уретры – сложная задача

через надлобковый свищ
Первичная хирургическая обработка с экономным иссечением поврежденных тканей
Вскрытие и дренирование гематомы и мочевых затеков
Восстановление целости мочеиспускательного канала возможно только в первые 6-12 часов после травмы

ушибы и разрывы, которые чаще возникают при переломах седалищных костей, сильном ударе в промежность, падении на твердый предмет, а также при форсированном или неправильном введении в мочеиспускательный канал металлических катетеров, бужей, цистоскопов.

прохода и промежности, частым болезненным мочеиспусканием, микро- или макрогематурией, гемоспермией
При ректальном исследовании обнаруживают увеличение и болезненность предстательной железы, очаги флюктуации
При тяжелой травме наблюдаются уретроррагия, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками. Повышается температура тела, появляются ознобы, сухость во рту, жажда
Диагноз чаще устанавливают ретроспективно
Однако на основании клинической картины, данных анамнеза и ректального исследования диагноз можно установить точно и своевременно

семенных пузырьков различают ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения
Чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные раны, как правило, сочетанные
Больные жалуются на боль в промежности, уретроррагию и дизурию
Возможны тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, мочевая инфильтрация, выделения мочи через прямую кишку или промежность
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов ректального исследования, уретрографии
Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны, остановке кровотечения, удалении инородных тел и гематом.

на промежность и покой
В тяжелых случаях показана операция (удаление отломков костей, цистостомия с остановкой кровотечения)
При одновременном повреждении мочеиспускательного канала производят дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому

разрыв, ущемление, вывих)
Изолированные
Сочетанные (травмы уретры, прямой кишки, промежности и пр.)
Комбинированные (с термическим поражением, химическим ожогом и пр.)
3.Термические поражения (ожоги, отморожения)

сохранения целостности кожных покровов

без повреждением кавернозных тел

под кожей определяется гематома, иногда больших размеров
Перелом полового члена наступает во время эрекции, воздействии на орган силой
Он происходит почти всегда у корня, реже посредине или у головки
Во время перелома слышен характерный хруст
Эрекция сразу не исчезает, половой член увеличивается за счет гематомы, становится цианотичным и искривленным
Если поврежден мочеиспускательный канал, возникают мочевой затек, сепсис
Вывих смещение корня полового члена в спавшемся состоянии с обычного места под кожу лобка, мошонки или бедра в результате разрыва связок, фиксирующих его к лону
Ущемление полового члена бывает часто.

трамадол, промедол) и гемостатики (аминокаироновая кислота, фибриноген, амбеп), давящие повязки на половой член (тугое бинтование с фиксацией полового члена к лобку)
При больших гематомах - операция (удаление гематомы, ушивание разрыва
Первая помощь при ущемлении полового члена – удаление ущемляющего предмета.

оболочки кавернозных тел
Кожная пластика дефектов
Формирование культи полового члена и наружного отверстия уретры

с сексуальным возбуждением

Клинические проявления

Приапизм может быть идиопатическим или вторичным.

Этиология приапизма

Приапизм чаще всего является следствием нарушения венозного оттока крови из полового члена или, реже, избыточного артериального притока ее.

то показано хирургическое вмешательство.

При перекруте яичка вероятность его спасения определяется длительностью ишемии. Поэтому, если есть подозрение на перекрут яичка, операцию нужно сделать как можно раньше. Лучше при операции на мошонке найти острый эпидидимит, чем потерять яичко из-за задержки с операцией.

Если в ходе оперативного вмешательства на мошонке обнаруживается перекрут яичка, то выполняют орхипексию, если яичко жизнеспособно, и орхиэктомию, если оно погибло. Орхипексию выполняют потом и на другой стороне, чтобы предотвратить перекрут и этого яичка в будущем.

кавернозные тела чрескожно. Повторное введение – через 5 мин до момента уменьшения объема тканей. Максимально можно сделать 3 (три) инъекции.
Шунтирующие операции при приапизме

Если указанные инвазивные мероприятия показаны, то целесообразна консультация специалиста. Если по результатам допплеровского УЗИ или определения газов крови заподозрен приапизм, связанный с большим артериальным притоком, то показана артериография. При диагностике артериовенозного шунта лечение может заключаться в локальной эмболизации или хирургической перевязке.

согрога сауегnosa.

см , разрез кожи длиной 1-1,5см, введение тубуса троакара с мандреном или мандрен-стилета в мочевой пузырь, извлечение мандрена, введение дренажной трубки, удаление тубуса троакара, фиескция трубки к коже шелковым швом

травмах органов мочеполовой системы необходимо:
Соблюдение стандартов обследования и лечения больных с уротравмой
Улучшение материально-технической базы лечебных учреждений, оказывающих неотложную помощь
Повышение профессиональной подготовки по вопросам уротравматологии врачей различного профиля в лечебных учреждениях края

Урология по Дональду Смиту. 2005 г.
Манагадзе Л.Г.и соавт. Оперативная урология: классика и новации. Руководство для врачей. 2003г.
Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павловская З.А., Большакова Т.А. "Оперативная урология". Красноярск КГУ. 2001 г.
Волкова Г.А. «Уроонкология», Красноярск, 2003.
Неотложные состояния в хирургии / Под редакцией проф. Дыхно Ю.А./,
Красноярск.2005,20071.Руководство по урологии под ред. Н.А. Лопаткина, т. 1-3, М., “Медицина”, 1998