Тромбоэмболия легочной артерии: клинические рекомендации и реальная практика презентация

Содержание

Определение ТЭЛА – это закупорка (окклюзия) артериального русла легкого(ствола или основных ветвей ЛА) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен н/к и илеокавального сегмента, таза,

Слайд 1
Тромбоэмболия легочной артерии: клинические рекомендации и реальная практика




доцент,

к.м.н.
Трошина Анастасия Александровна

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России
Кафедра общей терапии ФДПО

Слайд 2Определение
ТЭЛА – это закупорка (окклюзия) артериального русла легкого(ствола или основных ветвей

ЛА) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен н/к и илеокавального сегмента, таза, т.е. в бассейне нижней полой вены, редко в бассейне верхней полой вены), или (реже) правых камерах сердца.



Слайд 3Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии 2014г.
Рабочая группа Европейского

общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии

Слайд 4ТЭЛА и ТГВ – два проявления одной болезни, имеющие одинаковые факторы

риска

Слайд 5Что общего у этих пациентов?

Слайд 6Эпидемиология
Около 80% ТГВ без клинических симптомов
Более 70% фатальной ТЭЛА выявляются на

аутопсии

По данным Российской ассоциации флебологов
ежегодно в нашей стране происходит не менее 240 000 случаев ТГВ нижних
конечностей. Из которых 100 000 случаев осложняются развитием ТЭЛА

Слайд 8Приобретенные факторы риска

Слайд 9Наследственные факторы риска
Дефицит антитромбина
Врожденная гиперфибриногенемия
Мутация фактора V (Leiden) (у женщин мутация

фактора +прием КОК)
Гипергомоцистеинемия
Антитела к кардиолипину
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Дефицит фактора XII
Мутация 20210А протромбина
Увеличение активности ингибитора активатора плазминогена

Слайд 10Патогенез

Increased RV afterload – Повышение давления постнагрузки в ПЖ;
RV

dilatation – дилатация ПЖ;
TV insufficiency – нарастание ТР;
RV wall tension - растяжение стенки ПЖ;
Neurohormonal activation - нейрогуморальная активация;
Myocardial inflammation - воспаление в миокарде;
RV O2 demand - повышение потребление О2 в ПЖ;
RV ischemia - ишемия ПЖ;
RV contractility - снижение сократительной способности ПЖ;
RV output - снижение сердечного выброса ПЖ;
LV pre-load – повышение преднагрузки на ЛЖ;
Low CO – низки сердечный выброс;
Systemic BP – снижение системного АД;
RV coronary perfusion – снижение коронарной перфузии ПЖ

Слайд 11Современный взгляд на классификацию
До 2008г
По объему поражения сосудистого русла:

Массивная

– обструкция более 50% сосудистого русла легких с клиникой шока или развитием гипотонии

Субмассивная – окклюзия менее 50% сосудистого русла легких без гипотонии, но эхокардиографическими признаками дисфункции ПЖ

Немассивная – окклюзия менее 30% сосудистого русла легких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции ПЖ по ЭхоКГ

С 2008г

По степени риска ранней смерти (в первые 30 дней):

>15% (при наличии всех маркеров оценки риска)

3-15% (при наличии маркеров дисфункции ПЖ/поражения миокарда)

<1% (при отсутствии всех маркеров оценки риска)

Полного отказа от использования старой классификации нет

Слайд 12Маркеры расчета риска ТЭЛА
BNP – мозговой натрийуретический гормон, NT-proBNP – N-терминальный

предшественник BNP
* Систолическое АД<90 мм рт.ст. или снижение АД>40 мм рт.ст. в течение 15 минут
при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса

Слайд 13Формулировка диагноза
При формулировании диагноза необходимо отразить:

Локализацию и уровень поражения.

Форму ТЭЛА (степень риска).
Характер течения заболевания.
Синдром тромбоэмболической ситуации.
Осложнения.

Слайд 14Пример диагноза
Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии (массивная форма, высокий риск),

молниеносное течение. Шок.

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, средний риск, рецидивирующее течение. Инфаркт-пневмония S9,10 правого легкого, экссудативный плеврит. Посттромбоэмболический плевро- и пневмофиброз в нижней доле левого лёгкого. ДН II.

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии в нижней доле правого лёгкого, острое течение, средний риск. ИБС: ПИКС передне-перегородочный стенки (07.05.2005) . Постоянная форма фибрилляции предсердий. Осложнения: НК IIA, острое лёгочное сердце.

ТЭЛА, рецидивирующее течение (рецидивы от 15.07.2008, 10.08.2008), средний риск. Множественные двусторонние инфаркты в нижних долях лёгких. Инфаркт-пневмонии в S8,9,10 правого и в S10 левого лёгкого. Правосторонний экссудативный плеврит. Периферический рак правого лёгкого с метастазами в надпочечники и печень. Мигрирующий паранеопластический тромбофлебит нижних конечностей.

Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Острое лёгочное сердце.

Слайд 15Диагностика и лечение ТЭЛА
Антикоагулянтная терапия начинается сразу «при подозрении

на ТЭЛА», т.е. до верификации диагноза
НО!
необходимость объективно подтвердить ТЭЛА не отменяется

Как заподозрить ТЭЛА?

Слайд 16Симптомы и признаки ТЭЛА
Жалобы
Присутствуют у %
Симптомы
Тахипноэ ≥20/мин

70%

Тахикардия >100/мин 26%

Признаки тромбоза глубоких вен 15%

Цианоз 11%

Лихорадка (>38.5 С) 7%

Нарушение дыхание 80%

Боль плевральная 52%

Боль загрудинная 12%

Кашель 20 %

Синкопальное состояние 19%

Кровохарканье 11%

Слайд 17Клинические синдромы при ТЭЛА
Кардиальный синдром

Легочно-плевральный синдром

Церебральный синдром

Почечный синдром

Абдоминальный синдром

Аллергический синдром


Слайд 18 Клинические маски ТЭЛА
Повторные пневмонии, по типу плевропневмоний

Быстропроходящие «сухие» плевриты

Атипичные

приступы стенокардии с последующим повышением температуры

Повторные «немотивированные» обмороки

Появление беспричинной лихорадки, не регрессирующий на фоне приема антибиотиков, НПВС

Дизурические явления, эритроцитурия, боли при дефекации (флеботромбоз околопростатического венозного сплетения или геморроидальных вен)

Невыраженные, преходящие боли в икроножных мышцах (скрыто протекающий тромбоз глубоких вен)

Слайд 19Физикальный осмотр
- Дыхательная система: диффузный цианоз; выраженная одышка, без изменений

в легких при аускультации (в первые часы). В дальнейшем – шум трения плевры, влажные звонкие хрипы, возможны сухие хрипы, как проявление бронхобструктивного синдрома. Отставание половины грудной клетки при дыхании (при вовлечении в процесс плевры);

- ССС: набухание и пульсация вен шеи; расширение границ сердца вправо; увеличение границ абсолютной сердечной тупости; систолический шум у мечевидного отростка; акцент II тона на легочной артерии; тахикардия.

Слайд 20Расчет вероятности развития ТЭЛА (Шкала Wells и соав.)
Фактор

Баллы

Предшествующие факторы
ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее + 1,5
Недавняя операция или иммобилизация + 1,5
Рак + 1
Симптомы
Кровохарканье + 1
Клинические признаки
ЧСС>100/мин. + 1,5
Клиника глубокого венозного тромбоза + 3
Клиническая оценка
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА + 3

Клиническая вероятность

3 уровня
Низкая 0-1
Средняя 2-6
Высокая ≥7

2 уровня
ТЭЛА маловероятна 0-4
ТЭЛА вероятна >4

Слайд 21 Расчет вероятности развития ТЭЛА (Женевский алгоритм)
Фактор
Баллы
Предшествующие факторы
Возраст

>65 лет + 1
ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее + 3
Операция или перелом в течение 1 месяца + 2
Активное онкологическое заболевание + 2
Симптомы
Односторонняя боль в ноге + 3
Кровохарканье + 2
Клинические признаки
ЧСС 75-95/мин. + 3
ЧСС>95/мин. + 5
Болезненность одной ноги или односторонний отек + 4

Слайд 22Стратегии диагностики
Предполагаемая ТЭЛА высокого риска
(например, шок или гипотония)
Возможно немедленное проведение

КТ

нет

да

Эхокардиография
Перегрузка ПЖ

нет

Исключение др. причин.
ТЛТ/эмболэктомия
неоправданны

да

Другие тесты недоступны
или состояние нестабильно

Возможна КТ
и стабилизация
состояния пациента

КТ

Положительный
результат

Целесообразно
Специфическое лечение ТЭЛА
Обсудить возможность ТЛТ
или эмболэктомии

Отрицательный
результат

Исключение др. причин.
ТЛТ/эмболэктомия
неоправданны

Слайд 23Стратегии диагностики
Предполагаемая ТЭЛА невысокого риска
(нет шока или гипотонии)
Оценить клиническую вероятность ТЭЛА

(шкала Wells или Женевский алгоритм)

Низкая или промежуточная клиническая
вероятность или «диагноз ТЭЛА маловероятен»

Высокая клиническая
вероятность или
«диагноз ТЭЛА вероятен»

D-димер

Отрицательный
Лечение не проводится

Положительный
Мультидетекторная КТ

Нет ТЭЛА
Лечение не проводится

ТЭЛА
Лечение

Мультидетекторная КТ

Нет ТЭЛА
Лечение или
обследование
не требуются

ТЭЛА
Лечение

Оценка прогноза по индексу PESI

Оценка прогноза по индексу PESI

Слайд 24Индекс PESI: оценка прогноза заболевания
PESI
≤65 баллов - класс I,
(риск

смерти 0-1,6%);
66-85 баллов -класс II (риск смерти 1,7-3,5%);
86-105 баллов - класс III (риск смерти 3,2-7,1%);
106-125 баллов - класс IV (риск смерти 4,9-11,4%);
>125 баллов - класс V (риск смерти 10,0-24,5%).

уPESI
0 баллов - риск смерти 1,0%
1 балл – риск смерти 10,9%


Слайд 25Обязательные методы обследования
при ТЭЛА
Рентгенография ОГК

ЭКГ

ЭхоКГ

МСКТ с контрастированием

Диагностика ТГВ

Лабораторные показатели




Слайд 26Рентгенологические признаки ТЭЛА
(специфичность 40%)

Симптом Вестермарка - одностороннее повышение прозрачности

части легочного поля, обусловленное уменьшением кровенаполнения сосудов соответствующей части легкого.

Высокое стояние купола диафрагмы

Инфильтрация легочной ткани

Выбухание конуса легочной артерии

Дисковидные ателектазы

Инфаркт легкого, инфарктная пневмония (симптом Хэмптона – субплевральная клиновидная тень над диафрагмой)

Признаки острого легочного сердца

Слайд 27ЭКГ признаки ТЭЛА (специфичность 20%)
- SIQIIITIII
- Неполная или

полная блокада правой ножки пучка Гиса
- Нарушение ритма (НЖЭ, ЖЭ, ФП)
- Подъем сегмента ST в III, aVF, V1,2 и дискордантое снижение ST в I, aVL, V5,6
- Отрицательные зубцы Т в III, aVF, V1,2.
- Появление признаков перегрузки ПП (P-pulmonale) в II, III, aVF.
Быстрая положительная динамика указанных изменений при стабилизации состояния пациента

Слайд 28ЭКГ больного 44 л, с массивной ТЭЛА. Синусовая тахикардия. Синдром SIQIIITIII.

Сглаженность Т во всех грудных отведениях

Слайд 29ЭКГ больного с массивной ТЭЛА. Признаки перегрузки ПЖ: симметричная инверсия зубцов

Т отведениях V1-V4.

Слайд 30ЭКГ больной 60 л., с массивной ТЭЛА.

ЭКГ той же

больной на фоне лечения

Слайд 31ЭКГ больной 42 лет

Слайд 32ЭХО-КГ признаки ТЭЛА
Признаки перегрузки ПЖ:
тромбы в правых отделах сердца
дилатация

ПЖ (КДД ПЖ>30 мм или КДР ПЖ/КДР ЛЖ>1 в четырехкамерной позиции)
парадоксальное движение МЖП
легочная гипертензия (время ускорения кровотока в стволе ЛА <90 мс, или градиент давления ПЖ/ПП >30 мм рт.ст.)

симптом McConnell (гипокинезия стенки ПЖ с вовлечением верхушки)

Трикуспидальная регургитация

Симптом 60-60 (время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии ≤ 60 мс при градиенте давления на трикуспидальном клапане ≤ 60 мм рт. ст)

Слайд 33Трансторакальная ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, четырёхкамерная позиция.
Выраженная дилатация правого предсердия

(RA) и правого желудочка (RV). LA обозначает левое предсердие, LV – левый желудочек

Слайд 34Компьютерная томография
КТ – лучший метод диагностики для рутинной практике

Высокий риск:

достаточно использование обычного (однодетекторного) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА (IC)

Не высокий риск: рекомендовано использование мультидетекторную КТ – она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА (IA).

Слайд 35Признаки ТЭЛА при КТ- ангиографии
Прямые:

дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола

не контрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами);

частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окруженный контрастом. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» – по названию кольцевидной конфеты, на продольно срезе – «симптом железнодорожного пути»;

пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол

Слайд 36Признаки ТЭЛА при КТ-ангиографии
Непрямые:

признаки инфаркта легкого или кровоизлияния в альвеолы;

Обеднение

кровотока в пораженном сегменте;

Ателектазы;

Умеренный плевральный выпот

Слайд 37Наблюдается крупный эмбол в области ствола ЛА («седловидный»эмбол). Массивная ТЭЛА
КТ-ангиография

грудной клетки больного 44 л, поступившего в полуобморочном состоянии с жалобами на выраженную одышку.

Слайд 38Тот же случай. Эмболы, извлеченные при успешной эмболэктомии из легочных артерий.

Больной выжил. V-образный эмбол извлечен из бифуркации легочного ствола.

Слайд 39КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 32 лет, поступившая с жалобами на боли

в грудной клетки.

Определяется полностью окклюзирующий эмбол в артерии задне-базального сегмента нижней доли правого легкого (стрелка). Обращает на себя внимание расширение пораженной артерии по сравнению с контрастированными соседними.

Слайд 40КТ-ангиограмма женщины 27 лет.
Центрально расположенный эмбол в артерии задне-базального сегмента

нижней доли правого легкого с четким краем, полностью окруженный контрастным веществом (симптом «polo mint») . Тромбы также определяются в субсегментарных артериях латерально-базального сегмента н/д правого легкого и задне-базального сегмента н/д левого легкого .

Слайд 41КТ-ангиограмма грудной клетки: мужчина 66 лет, поступивший в стационар с жалобами

на одышку и боль в грудной клетке.

Стрелка – продольный срез сосуда, частичный дефект наполнения, окружённый контрастным веществом (“railway track” sign - «симптом железнодорожного пути»). Короткая стрелка – эмбол в левой главной лёгочной артерии

Слайд 42 КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет, поступившая с жалобами на боль

в грудной клетке и одышку

В просвете артерии определяется эксцентрично расположенный дефект наполнения, образующий со стенкой сосуда острый угол и окружённый контрастным препаратом. Острая ТЭЛА 

Слайд 43Участки повышенной плотности клиновидной (стрелка) и линейной (короткая стрелка) формы, которые

могут соответствовать инфаркту лёгкого

Дополнительные КТ-ангиографические признаки ТЭЛА у больной 58 лет

Слайд 44Селективная ангиография легочной артерии
Селективная ангиопульмонография — это рентгенологический метод исследования

сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастный препарат (уротраст, верографин, урографин и др.) вводится с помощью катетеров непосредственно в сосудистое русло лёгких. 

Слайд 45Селективное ангиопульмонографическое и КТ-исследование мужчины 33 лет, который поступил в стационар

с жалобами на внезапно появившуюся неделю назад и прогрессивно нарастающую одышку.

Селективная ангиопульмонография. Множественные двусторонние дефекты перфузии (красные стрелки). Дефекты наполнения в крупных ветвях лёгочной артерии (зеленые стрелки)

Слайд 46КТ-ангиография грудной клетки, тот же случай . Тромбы в главных ветвях

лёгочной артерии

Слайд 47Ангиопульмонограмма: Крупные дефект наполнения в правой лёгочной артерии

Слайд 48 Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

вентиляция
перфузия
ТЭЛА

Слайд 49Диагностика тромбоза глубоких вен

Золотой стандарт –венография (контрастная флебография, илеокаваграфия)

УЗДС вен н/к

с компрессионными пробами (в ежедневной рутинной практике)


Слайд 50Ультразвуковая допплерография вен левой н/к

Слайд 51Лабораторные показатели
D- димер - в зависимости от чувствительности теста: «-» результат

высокочувствительного теста надежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной вероятностью ТЭЛА (IА), в то время как тест со средней чувствительностью - только у больных с низкой вероятностью (IA)

Лейкоцитоз, повышенное СОЭ

Умеренная гипербилирубинемия; повышение ЛДГ при нормальных значениях АСТ, АЛТ, КФК

Протеинурия, микрогематурия

Анализ газового состава крови


Слайд 52Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с:

инфарктом миокарда
расслаивающей

аневризмой аорты
спонтанным пневмотораксом
бронхиальной астмой и обострением ХОБЛ
пневмонией и плевритом
хроническим лёгочным тромбозом
нетромботическими эмболиями лёгочной артерии

Слайд 53Дифференциальная диагностика ТЭЛА и
нетромботических эмболий ЛА
Рентгенограмма грудной клетки. Септическая эмболия

у 28-летнего инъекционного наркомана, страдающего ВИЧ

В повторных посевах крови рост Nocardia. Множество полостных образований в обоих лёгких

КТ грудной клетки (толщина среза 10 мм) того же больного 

Сосуды впадают непосредственно в абсцессы 

Слайд 54Фрагмент рентгенограммы грудной клетки женщины 60 лет.
Эмболия катетера в лёгочную артерию.

В нижней доле левого лёгкого определяется катетер (стрелка)

Тот же случай (см. рис. 53). КТ грудной клетки (толщина среза 10 мм).

Фрагмент центрального венозного катетера в нижней доле левого лёгкого 

Слайд 55Рентгенограмма и КТ грудной клетки 58-летней женщины, которой за несколько дней

до поступления была сделана внутримышечная инъекция (в ягодицу) жировой эмульсии

Рентгенограмма грудной клетки. Изменения на рентгенограмме связаны с жировой эмболией лёгочной артерии. С обеих сторон обширные зоны пониженной прозрачности по типу матового стекла 

КТ грудной клетки той же больной. Множественные очаги пониженной прозрачности по типу матового стекла, уплотнения. Через 10 дней все изменения редуцировались

Слайд 56КТ грудной клетки с контрастным усилением (толщина среза 5 мм). Мужчина

55 лет. Пациент не предъявлял жалоб

Случайной находкой явились два пузырька воздуха в стволе лёгочной артерии (стрелка) 

Слайд 57Рентгенограммы грудной клетки женщины 40 лет. Вскоре после кесарева сечения развился

острый респираторный дистресс-синдром взрослых

Рентгенография грудной клетки. Распространённая двусторонняя инфильтрация, больная интубирована (эмболия лёгочной артерии околоплодными водами)

Рентгенограмма грудной клетки. Тот же случай (см. рис. 58) 3 дня спустя. Выраженность инфильтрации уменьшилась. В правой плевральной полости дренаж

Слайд 58 Рентгенограммы и КТ грудной клетки женщина 26 лет с 4-летним анамнезом

внутривенного употребления героина и метадона.

Фрагмент рентгенограммы грудной клетки. Эмболия тальком. Множественные мелкие очаги уплотнения 

Тот же случай. КТ грудной клетки. Множественные билатеральные очаги повышенной плотности

Тот же случай. Рентгенограмма грудной клетки 6 лет спустя. Сливные участки повышенной плотности (прогрессирующий фиброз) в средних отделах лёгочных полей (стрелки). Эмфизематозные изменения верхушки правого лёгкого

Тот же случай. КТ грудной клетки, толщина среза 1.5 мм. В задних отделах с обеих сторон определяются сливные очаги повышенной плотности (фиброз), содержащие включения ещё большей плотности (стрелка) – тальк 

Слайд 59Опухолевая эмболия лёгочной артерии при холангиокарциноме у мужчины 62 лет.
КТ грудной

клетки (толщина среза 1.5 мм). Клиновидный очаг повышенной плотности, основанием обращённый к плевре (широкие стрелки) и множество мелких очагов (тонкие стрелки) 

Микрофотография биоптата, полученного при торакоскопии (окраска гематоксилин-эозин). Внутрисосудистые опухолевые эмболы (тонкая стрелка), окружённые инфарцированной тканью лёгкого (толстые стрелки) 

Слайд 61Лечение ТЭЛА
- Гемодинамическая поддержка

- Респираторная поддержка

- Реперфузия (тромболизис или хирургическое

удаление эмбола из легочной артерии)

- Антикоагулянтная терапия

Стратегия лечения существенно зависит от степени риска

Слайд 62Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны.

Класс

II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений.
Класс II а
Преимущества пользы/эффективности.
Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны.

Класс III*
Данные или общее мнение экспертов, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
* ЕОК не рекомендует применение

Классы рекомендаций

Слайд 63А (наивысший) – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

В

(промежуточный) – результаты одного рандомизированного исследования или крупных нерандомизированных исследований.

С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.

Уровни доказательств

Слайд 65Тромболизис при ТЭЛА
До тромболизиса
Atlas of Vascular Disease, 3rd ed.
После тромболизиса
Lancet 1993;341:507

Слайд 66Тромболизис при ТЭЛА
До тромболизиса
После тромболизиса

Слайд 67Показания к тромболитикам
Массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок или гипотония)

Нормальное

АД при ЛГ≥50 мм рт.ст. и признаками дисфункции ПЖ по КТ, ЭхоКГ

Оптимальные сроки введения до 72 часов.

Сроки целесообразности проведения тромболизиса до 14 дней

Слайд 68Противопоказания к ТЛТ
Абсолютные:
Геморрагическое ОНМК или ОНМК неясного генеза в прошлом
Ишемическое ОНМК

в последние 6 месяцев
Недавние большие травма/операция/повреждение головы (3 недели)
ЖКТ-кровотечение в последний месяц
Известное кровотечение

Относительные:
Преходящее ОНМК в последние 6 месяцев
Оральные антикоагулянты
Беременность или 1-я неделя послеродового периода
Пункция не компрессируемого сосуда
Травматическая реанимация
Рефрактерная гипертензия (САД>180)
Сопутствующее заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Активная пептическая язва


Слайд 69Рекомендованные режимы тромболизиса
Тромболитик
Режим
Стрептокиназа

250 000Ед за 30 мин.
далее 100 000/час 12-24 часа
Ускоренный режим:
1 500 000 Ед за 2 часа

Урокиназа 4400 Ед/кг за 10 мин.
далее 4400 Ед/кг/час 12-24 часа
Ускоренный режим:
3 000 000 Ед за 2 часа

Альтеплаза 100 мг за 2 часа
0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза – 50 мг)

Слайд 70Побочные эффекты тромболитиков
Геморрагические осложнения
Введение прекращают, гемостаз нормализуют введением ингибиторов фибринолиза

Аллергические

реакции
Введение прекращают, назначают ГКС, антигистаминные препараты

Репефузионные аритмии

Снижение артериального давления

Феномен «оглушенного» миокарда (преходящее постишемическое нарушение локальной сократимости ЛЖ, после восстановление исходного коронарного кровообращения и прекращения действия ишемии)

Слайд 71Методы контроля при введении тромболитиков
Тромбиновое время - ↑ в 1,5-2 раза

по сравнению с исходным

АЧТВ – в 1,5-2 раза от нормы

Фибриноген - ↓ в 1,5-2 раза от исходного уровня, но ниже 1 г\л

Гемоглобин - ≥ 100 г/л

Гематокрит - ≥30%

Тромбоциты - ≥ 100х 109 /л

Уровень плазминогена

Слайд 72Методы лечения ТЭЛА при наличии противопоказания к ТЛТ
Легочная эмболэктомия

Чрескожная катетерная эмболэктомия

и фрагментация тромба


Эмбол извлеченный из легочной артерии (эмбоэктомический катетр Гринфилда)

Слайд 73Тромбы извлеченные интраоперационно
у женщины 53 лет
с рассеянным склерозом

Слайд 76
3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ
Рекомендации АССР (American College of

Chest Physicians) 2012

Острый период (0-7 дней):
НФГ, НМГ, фондапиринукс
НОАК: ривараксабан, апиксабан


Длительность терапии (7 дней- 3месяца):
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0)
НОАК: Дабигатран, Ривараксабан, Апиксабан


Продленная терапия (3 месяца – неопределенный срок с периодической оценкой риска/пользы:
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0)
НОАК: Дабигатран, Ривараксабан, Апиксабан

Слайд 77Рекомендованные режимы подкожного
введения гепаринов
* - Одобрено в США, но не

во всех странах Европы

Слайд 78Методы контроля гепаринотерапии
АЧТВ – оптимальное увеличение в 1,5-2,5 раза

Определение гемоглобина

Определение гематокрита

Контроль

тромбоцитов – ежедневно (не ниже 100 х 109/л

Общий анализ мочи

Слайд 79Побочные эффекты НФГ
Гематомы в местах инъекций

Феномен Артюса (местная гиперергическая воспалительная реакция

с некрозом тканей, вызываемая преципитацией комплекса аллерген — антитело в сосудистой стенке и тканях).

Повышение АСТ и АЛТ на 5-6 день лечения

Гиперкалиемия

Гепарининдуцированная тромбоцитопения

Феномен отмены – «рикошетные тромбозы»

Аллергические реакции (крапивница, ринит) - редко


Слайд 80Противопоказания к гепаринотерапии
Кровотечение давностью до 2-х недель

Исходная гипокоагуляци

Неконтролируемая артериальная гипертензия

Подозрение на

расслаивающуюся аневризму аорты

Геморрагический инсульт в анамнезе

Острый панкреатит, перикардит, тяжелые нарушения функции печени, почек

Язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Слайд 81Антикоагулянты непрямого действия
Механизм действия:

Ингибирование в печени витамин К – зависимых факторов

свертывания крови (II,VII, IX, X), а также витамин К-зависимых естественных антикоагулянтов – протеинов C и S

Слайд 82Антикоагулянты непрямого действия
Варфарин – «золотой стандарт» среди АНД

Обладает самым стабильным воздействием

на коагуляцию

Прием per os

Для индукции гипокоагуляции не нуждается во взаимодействии с АТ III

Слайд 83С целью выявления противопоказаний варфарину и факторов риска кровотечения (анемия, тромбоцитопения,

ХПН) перед началом приема необходимо обследования:

Общий анализ крови (включая тромбоциты)

АЧТВ, МНО

Общий анализ мочи

Оценка функционального состояния печени, почек

При рецидивировании венозных тромбозов – диагностика дефицита протеинов C и S

Слайд 84Противопоказания к применения НА
Язвенная болезнь желудка и ДПК

Эрозивный гастрит, язвенный колит

Цирроз

печени

Геморрагический диатез

Недавно перенесенный травмы и операции

Хронический алкоголизм

Невозможность лабораторного контроля

Беременность

ИЭ, перикардит

Слайд 85Факторы, влияющие на чувствительность к непрямым антикоагулянтам
Факторы, усиливающие действие НА
А. Эндогенные

факторы
- Лихорадка
- Гипертиреоз
- злокачественные опухоли
- Дефицит витамина К
- синдром нарушенного всасывания
Заболевания печени
ХНК

Слайд 86Б. Экзогенные факторы
- Амиодарон
- Аспирин, НПВП
- Гепарин и

гепариноиды
- дипиридамол (курантил)
Пропафенон (ритмонорм)
Пероральные сахароснижающие препараты
Антибиотики
Витамин Е
Гиполипидемические препараты
Пентоксифиллин
Тиклопидин, клопидогрель

Слайд 872. Факторы, ослабляющие действие НА
А. Эндогенные факторы
- гипотиреоз
- гиперлипидемия

- Отечный синдром
- синдром нарушенного всасывания НА
Б. Экзогенные факторы
- Витамин С - Антациды
- Барбитураты - Кортикостероиды
- Рифампицин - Сукральфат (вентер)

Слайд 88Дозировка варфарина
Стартовая доза 2,5-5 мг 1р/сут в строго фиксированное время (с

17.00- до 19.00)

Контроль МНО в 9.00-11.00 ч.
В начале лечения через день или ежедневно
При установившемся МНО в пределах 2-3 - еженедельно
Далее 1-2 р/месяц

Слайд 89Варфарин
Уровни гипокоагуляции
Высокий – МНО 2,5-3,5
Средний – МНО 2,0-3,
Низкий

- МНО 1,6-2,0
Периоды гипокоагуляции:
Нестабильный – до 6 недель
Стабильный – после 6 недель
Типы реакции на НА:
Чрезмерная – ранняя гипокоагуляци на 2-3 день
Терапевтическая – на 4-5 день
Недостаточная (отсроченная) – на 7-8 день


Слайд 90Показания для более частого
определения МНО
Нестабильные результаты
Изменение дозы НА

Изменение сопутствующей терапии
Появление симптомов геморрагического синдрома (петехии, гематомы, кровоточивость десен, гематурия, кровотечения)
Присоединение другой патологии (острая пневмония, пиелонефрит или др.)

Слайд 93Сравнение фармакологических характеристик НОАК
*
Eriksson BI et al, 2011; Frost et al,

2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

Слайд 94Значимые лекарственные взаимодействия НОАК
Ингибиторы ВИЧ-протеазы, рифампицин; зверобой; карбамазепин; фенитоин; фенобарбитал

Слайд 98Незначительные кровотечения: не следует рассматривать отмену препарата или снижение дозы, если

только эти кровотечения не частые и не влияют на КЖ пациента

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

Кровотечение

Легкое кровотечение

Кровотечение средней тяжести

Жизнеугрожающее кровотечение

Задержите или отмените прием следующей дозы
Пересмотрите сопутствующую терапию

Протромплекс 25 Е/кг; 1 или 2 раза
Feiba® 50 МЕ/кг; мах 200 МЕ/кг/сутки
NovoSeven® 90 мкг/кг, нет данных о дополнительной пользе)

Механическая компрессия
Хирургический гемостаз
Восполнение жидкости (коллоиды при необходимости)
Свежезамороженная плазма (в качестве плазмозаменителя)
Замещение тромбоцитов ≤ 60 х 109/л, эрмасса
адекватный диурез
гемодиализ

НОАК: тактика при кровотечениях

Слайд 99Отсроченные рецидивы венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)
Prandoni P et al. Ann Intern Med

1996;125:1–7
Kearon C. Chest 2008;133;454–545
Cushman M et al. Am J Med 2004;117:19–25

Слайд 101Длительное ведение больных после ТЭЛА
Рекомендации недавнего времени допускали отмену антикоагулянта (варфарина

или его аналога) через несколько месяцев от начала лечения
Что происходит с этими больными и нужно ли что-то делать?

Слайд 102Вторичная профилактика

Слайд 107Заключение
Современная позиция лечения ТЭЛА: ранняя диагностика; стратификации риска

Новые подходы к антикоагулянтной

терапии

НОАК – один из вариантов подобного лечения (Сопоставимая эффективность, лучшая чем у варфарина безопасность в остром периоде)

Слайд 109Стоимость лечения НОАК
Фармакоэкономический анализ
Проблемы лекарственного обеспечения
Различие взглядов

Слайд 110Клинический случай №1

Слайд 111Больной Р., 24 лет, поступил 30 ноября с диагнозом: обострение хронического

аппендицита, 1 декабря – аппендэктомия.
В первые дни после операции состояние больного вполне удовлетворительное, однако температура по вечерам субфебрильная. В ночь на 6 декабря он проснулся от резких болей (до крика) в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся цианозом, одышкой, тахикардией.
При осмотре: Кожные покровы слизистые обычной окраски, чистые. Кашель с мокротой тёмно-вишнёвого цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах слева, там же выслушиваются единичные влажные хрипы. Слева по задней подмышечной линии шум трения плевры. ЧДД 30-32 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 124 удара в минуту, артериальное давление 100/80 мм рт. ст.Живот мягкий, б/болезненный.

Слайд 112На другой день и в последующие дни температура повысилась до 38,7-39ºС.


На рентгенограмме: затемнение слева в нижнем лёгочном поле.
Данные ЭКГ: синусовая тахикардия, отчётливый зубец S 3 , имеется Q 3 и Q aVF , слабо отрицательные зубцы T 3 , T V1 и T V2 .
Общий анализ - умеренный лейкоцитоз до 10,6 тыс., анализ мочи без отклонений от нормы. При биохимическом повышение общего билирубина до 28 мкмоль\л, ЛДГ до 620 Ед/л.

Вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Лечебная тактика

Слайд 113Клинический случай №2

Слайд 114Больной К., 54 лет, в апреле поступил в стационар с жалобами

на боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуры в течение нескольких дней.
В стационаре при аускультации выслушивался шум трения плевры по левой задней подмышечной линии. На основании клинико-инструментальных данных диагностирован левосторонний фибринозный плеврит. Этиология плеврита была не установлена. После лечения состояние больного быстро улучшилось, и он был выписан.
Через месяц, в мае пациент проснулся ночью от острых болей в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся чувством нехватки воздуха и усиливавшихся при дыхании, развилось коллаптоидное состояние, и больной после введения наркотических и вазотонических средств был доставлен машиной скорой помощи в госпиталь с диагнозом: «левосторонний спонтанный пневмоторакс».

Слайд 115При поступлении: Состояние тяжелое. Пациент избыточного питания. Кожные покровы бледные, цианоз

губ, шеи и груди. Температура 37º. Аускультатитвно - слева в подмышечной области и под левой лопаткой дыхание ослаблено, сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 106 уд./мин., АД 115/85 мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный. Отеков нет.
Rg ОГК: левый купол диафрагмы ограниченно подвижен, костодиафрагмальный угол слева затемнён.
Анализ крови: лейкоцитов 8,5х10 9 /л, СОЭ 17 мм/ч.

Слайд 116В последующие дни слева по задней подмышечной линии начал выслушиваться шум

трения плевры, появился акцент II тона на лёгочной артерии. В дальнейшем состояние больного резко ухудшилось, появилось чувство стеснения за грудиной, усилилась одышка вплоть до удушья, усилился цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, малый, ритм галопа слева в IV межреберье у края грудины. Несмотря на проводимую терапию пациент при явлениях нарастающего сердечно-сосудистого коллапса больной скончался.
На ЭКГ отмечались изменения, характерные для эмболии лёгочной артерии.

Вопросы:
1.Ваш диагноз?
2. Тактика ведения пациента
3. Предполагаемая терапия

Слайд 117Спасибо за внимание!

Похожие презентации

Клеточные дистрофии. Накопление метаболитов в тканях 403
Детские лекарственные формы промышленного и аптечного изготовления 287
Диабетическая микроангиопатия 552
Будова печінки та підшлункової залози 601
Пиодермии. Этиология. Классификация. Клиника 1323
Методика и организация статистического исследования. (Тема 3) 505

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика