Тромбоэмболия легочной артерии презентация

частота тромбоэмболии составила в среднем 13-20%.
В Европе частота тромбоэмболии составляет 11-25%. В частности, во Франции ежегодно регистрируется до 100 000 случаев ТЭЛА, в Англии и Шотландии по причине тромбоэмболии легочной артерии ежегодно госпитализируется 65 000 пациентов, а в Италии — 60 000.
По данным крупнейших клиник США, ТЭЛА наблюдается у 3% населения страны. По данным Bell и Simon (1985), ежегодная заболеваемость ТЭЛА в США составляет 150 000-170 000 новых случаев ТЭЛА и 99000 рецидивов этого заболевания, при этом у 38% больных наблюдается летальный исход.
По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией.
По данным многочисленных патологоанатомических исследований (П.К. Пермяков, 1991; G. Stevanovic и соавт., 1986), в 50-80% случаев тромбоэмболия легочной артерии не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз.
ТЭЛА занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1.5% до 2.7% на 10 000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2.8-9.2% (О.В.Макаров и соавт., 1998).
Не получая адекватного лечения, многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, при этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10% (К. Grosser, 1980).
Ежегодно до 300 тыс. пациентов госпитализируется с ТЭЛА, 50 тыс. пациентов ежегодно погибает (статистика США). За последние 10 лет статистические данные практически не изменились.

Pocket Guide. Remedica publ. 2004

режим более 3 дней;
перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
злокачественные новообразования;
ожирение;
варикозная болезнь;
беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение;
сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
мерцательная аритмия;
сепсис;
нефротический синдром;
прием пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.

вен малого таза (90%); тромбы из правых отделов сердца (10%).

синдрома. Чаще всего тромбофлебиты верхних и нижних конечностей наблюдаются при раке поджелудочной железы, легких, желудка.

важно

менее
важно

Снижение притока в МКК

Перегрузка ПЖ

Симпатическая активация и механизм Франка-Старлинга

Дальнейшее повышение давления в ЛА

Повреждение ПЖ,
истощение компенсаторных возможностей ПЖ

Инфаркт легкого

Гипоксия

Снижение выброса ЛЖ, синкопальное состояние, гипотония, шок, смерть из-за электро-механической диссоциации

Повышение маркеров некроза

Вторичная гипотония (12-48 час)

40 мм рт.ст. и более

риск (до 15%)
Низкий риск (менее 1%)

Torbick A. et al. Eur. Heart J 2008; 29 (18): 2276-2315.

инфаркт-пневмония
Постэмболическая легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью

и резкое повышение ЦВД
Значительное снижение раО2 и EtСО2
Характерные изменения на ЭхоКГ
Характерные изменения на ЭКГ

РаО2 мм рт. ст. StО2%
Норма 80 - 98 93 - 97
Умеренная гипоксемия 60 - 70 90
Тяжелая гипоксемия 40 - 59 75
Кома 30 60
Смерть 20 35

бронхиальная астма,
пневмоторакс,
перелом ребер,
септический шок,
психогенная гипервентиляция.

признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца
Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД
Аускультация легких
Уточнение наличия сочетанных симптомов
Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

ультрасонография нижних конечностей

Предпочтение спорно!

зубец Q (<0,03 c) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром Мак-Джина-Уайта или синдром SI-QIII);
блокада правой ветви пучка Гиса;
P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);
смещение переходной зоны влево;
появление глубоких S в отведениях V5-6;
элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);
инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1-4).

синдром S1 QIII TIII, смещение переходной зоны (глубокий S V5-6) в сочетании с отрицательными Т V1-4, неполная блокада правой НПГ, Р- pulmonale. Эти признаки исчезают, как только улучшается функция ПЖ.
Другие возможные нарушения: предсердная, желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

диафрагмы со стороны поражения легкого. Это возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов;
Появление дисковидного ателектаза легкого на стороне поражения;
Симптом Вестермарка — локальное просветление легочного поля на ограниченном участке вследствие обеднения легочного рисунка;
Резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;
Расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия, выбухание легочного конуса (вторая дуга по левому контуру сердечной тени);
Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления, наполнения в правых отделах сердца (верхняя полая вена считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых отростков и правым контуром средостения более 3 см);
После появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани (иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная субплеврально. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и лишь у 10% больных.

Специфичен симптом Вастермака (локальное уменьшение легочной васкуляризаци).

подозрении на ТЭЛА. Типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции.

и миокарда левого желудочка. Выявляет гипертензию малого круга кровообращения. Выявляет тромбы в полостях сердца.

вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста.
Эталонный метод для диагностики ТЭЛА с прямой регистрацией внутрисердечного давления. Начинают исследование всегда с измерения конечного диастолического давления (в норме оно не превышает 7 мм.рт.ст) . Давление выше 20 мм.рт.ст , является крайне опасным и свидетельствует о декомпенсации.

фазе)
Рассматривается вопрос о тромболитической терапии либо о блокаде нижней полой вены
Данные изотопного исследования невозможно интерпретировать из-за заболевания паренхимы легких

площадь затемнения на рентгенограмме
Зона нарушения вентиляции гораздо больше, чем зона нарушения перфузии
Мало соответствий субсегментарным нарушениям

(<500 мкг/л)

Повышенный уровень D-димеров неспецифичен для ТЭЛА

легочной артерии)
Антикоагулянтная терапия

ветвей
Объем поражения: перфузионный дефицит - 60% и более, ангиографический индекс более 27. Давление в аорте ниже 100 мм.рт.ст. В правом желудочке: систолическое 60 мм.рт.ст. и выше, конечное диастолическое - 21 и выше. Сердечный индекс 2,5л/(мин. м2)

Объем поражения: перфузионный дефицит 45-59%, ангиографический индекс 22-26 баллов. Давление в аорте выше 100 мм.рт.ст., в правом желудочке: систолическое 46-59 мм.рт.ст., КДД 15-20 мм.рт.ст., СИ 2,5-2,9 л/(мин ,м2)

перфузионный дефицит 30-44%, ангиографический индекс 17-21баллов. Давление в аорте выше 100 мм.рт.ст., в правом желудочке: систолическое 40-45мм.рт.ст., КДД 10-14мм.рт.ст., СИ 3-3,5 л/(мин ,м2)

поражения: перфузионный дефицит до 29%, ангиографический индекс 16 баллов.
Давление в аорте выше 100 мм рт. ст., в правом желудочке: систолическое 25-39 мм рт. ст., КДД 7-9 мм рт. ст., СИ 3-3,5 л/(мин ,м2)

ЕД/кг в час. Следить за параметрами свертывания. АЧТВ определяют каждые 4 часа, пока не будет увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше исходного уровня. Если в течении 8 часов АЧТВ не увеличивается в1,5 раза, скорость инфузии гепарина увеличивают на 25%. Если АЧТВ увеличивается более чем в 2 раза, скорость инфузии уменьшают на 25%. Длительность гепаринотерапии не менее 5 дней. Непрямые антикоагулянты назначаются со вторых суток ТЭЛА. В течение по меньшей мере 3-х суток их прием сочетают с гепарином. Прием непрямых антикоагулянтов продолжают в течение 3-6 месяцев.

Медикаментозное лечение

в течение 10 дней

- фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл – 10 250 МЕ);
- фрагмин по 100 МЕ/кг;
- клексан по 100 МЕ/кг.

после ТЭЛА

в течение 15-30 минут, затем – 100 тыс. МЕ в час в течение 12-72 часов.

Урокиназа 4400 МЕ\кг в течение 10 мин., затем – 4400 МЕ\кг в час в течение 12-24 часов.

Актилизе (альтеплаза) 100 мг в ближайшие 2 часа после тромботической катастрофы (10 мг в течение 10 мин и 90 мг в течение 2-х часов)

предшествующие 10 дней;
повреждение головы в предшествующие 3 нед;
желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
продолжающееся кровотечение

Относительные:
прием АВК;
беременность и 1 нед после родов;
пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 сут;
травматичная реанимация;
рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст.);
тяжелое заболевание печени;
инфекционный эндокардит;
активная пептическая язва;
введение стрептокиназы более 5 сут назад

Противопоказания к тромболитической терапии ТГВ/ТЭЛА

У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные.

проведенных испытаний не обнаружено увеличения выживаемости под влиянием тромболитиков).

окклюзия нижней полой вены чрез 5 лет – 22%, через 9 лет – 33%.

Рутинное использование кава-фильтра у пациентов, перенесших ТЭЛА на сегодняшний день не рекомендовано.

в модификации)

= 1 / 3

Эноксапарин 40 мг / 1 раз (Европа) ► 2

1 Schroeder DR. Statistics: detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:183–189.
2 Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology
2004; 101:950–959.

риском тромбоосложнений

ВТЭО у пациентов с HIT

Фактор Xa
Антитромбин III

Особенности

Превосходит LMWH при лечении бессимптомных ВТЭО
Начало терапии – через 6 - 8 часов после операции
Простой режим дозирования – однократно 2,5 мг/сут

– 3
Профилактика артериальных тромбозов
Целевое МНО 2,5 – 3,5

Витамин К – зависимые факторы: II, VII, IX, X

9 июня 2003 г.

N 233

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ"

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении
Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и
иных инвазивных вмешательствах" (ОСТ 91500.11.0007-2003)
(приложение).

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

стандарт российской федерации ГОСТ р 52606.6-2008 Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Протокол ведения больны.