Травма органів черевної порожнини у дітей презентация

дитячої хірургії

Пошкодження кишечнику 2. Пошкодження паренхіматозних органів черевної порожнини: 1. Пошкодження селезінки 2. Пошкодження печінки 3. Пошкодження підшлункової залози

відділ, біля зв’язки Трейтца, і дистальний відділ клубової кишки. Ушкодження поділяють на проникливі й непроникливі. При проникливих ушкодженнях розвивається посттравматичний перитоніт.

стану, локальна біль, блювання…). При проникливих розривах шлунку розвивається клініка перитоніту в перші години після травми: біль у животі, болючість під час пальпації, напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини.

біль, нудота, блювання.
Дані клінічного обстеження: болюча пальпація надчеревної ділянки, тимпаніт під час перкусії.
Даних допоміжних методів дослідження:

черевної порожнини – наявність вільного газу в черевній порожнині під діафрагмою (симптом серпа);
б) УЗД має обмежені можливості в діагностиці пошкоджень порожнистих органів, але при подальших дослідженнях можна виявити наявність крові (вільної рідини) в черевній порожнині;
в) лапароскопічне дослідження: характер та локалізацію пошкодження;
г) КТ-дослідження.

серединно-верхню лапаротомію. Після ревізії органів черевної порожнини виявляють місце пошкодження. Рану шлунка зашивають дворядним швом так, як і при пошкодженні його серозно-м’язової оболонки. Операцію закінчують санацією і дренуванням черевної порожнини.

як правило, не страждає. Турбує біль у животі, може бути одноразове блювання вмістом шлунку. Клініка перитоніту відсутня.
При проникливих - розвивається симптомокомплекс гострого перитоніту:
біль різкий, інтенсивний, постійний;
стан хворого важкий;
виражені симптоми шоку (блідість шкіри, частий слабкий пульс, тахікардія, тахіпное).
живіт під час огляду симетричний, не здутий, спостерігається щадіння під час дихання. Пальпація живота болюча, частіше в проекції пошкодження.

тупість; притуплення у відлогих місцях з’являється пізніше; ослаблена перистальтика кишок;
позитивні симптоми подразнення очеревини спочатку локальні, потім - по всьому животу.

При проникливих пошкодженнях:

механізм травми – удар рулем при падінні з велосипеду, або сильна локальна травма верхніх відділів живота другим тупим предметом.

Розрізняють два види розриву дванадцятипалої кишки: з пошкодженням цілісності заднього листка очеревини і без його пошкодження. Якщо при травмі дванадцятипалої кишки порушується цілість парієнтальної очеревини, то розвивається перитоніт.

При гематомі стінки кишки і збереженні цілості очеревини, стан дитини в перші години після травми задовільний.

правому підребер’ї та надчеревній ділянці. З розвитком флегмони за- очеревинного простору стан хворого різко погіршується. Інтенсивність болю зростає. На перший план виступають симптоми інтоксикації. Зростає парез кишок. Поступово розвивається клініка гострого живота. Пошкодження дванадцятипалої кишки нерідко супроводжується травмою підшлункової залози. При відриві кишки від брижі на перший план може виступати клініка внутрішньочеревної кровотечі.

за- очеревинного відділів прямої кишки.
У першому випадку при проникаючих пошкодженнях розвивається клініка перитоніту.
Інколи можливі виділення крові з прямої кишки.
При травмах заочеревинного відділу прямої кишки розвивається флегмона параректальної тазової клітковини.

Скаргах на біль в животі, нудоту, блювання, запаморочення.
3. Даних клінічного обстеження: живіт не бере участь в акті дихання, напруження м’язів передньої черевної стінки, болючість під час пальпації в проекції пошкодженої кишки, укорочення перкуторного звуку у відлогих місцях, позитивні симптоми подразнення очеревини та інш.
4. Даних допоміжних методів діагностики.

діагностики:

а) під час пальцевого дослідження прямої кишки визначають тонус m. sphincter ani – при перфоративному перитоніті спостерігають атонію зовнішнього сфінктера rectum, нависання переднього склепіння (скупчення у Дугласовому просторі кишкового вмісту та гною при перитоніті або крові при кровотечі);
б) під час дослідження прямої кишки на дзеркалах можна виявити рани, пошкодження;
в) оглядова рентгенограма органів черевної порожнини: наявність «вільного газу» в черевній порожнині під діафрагмою (симптом серпа), при важкому стані хворого рентгенологічне дослідження проводять у положенні дитини на боці (латеропозиція), на спині. Відсутність вільного газу в черевній порожнині не виключає пошкодження кишок.

контрастне дослідження кишок (водорозчинний контраст) – при пошкодженні дванадцятипалої кишки контраст може потрапляти в за- очеревинний простір;
д) лапароцентез: методика «пошукового катетеру» - при кровотечі діалізат має геморагічний характер; а при пошкодженні порожнистого органа – мутний темно-коричневий або зеленуватий колір;
е) УЗД – при травмі порожнистих органів має обмежене значення, але при кровотечі або перитоніті можна виявити «вільну рідину» в малому тазі;
є) лапароскопія визначає локалізацію та характер ушкодження;
ж) КТ – дослідження визначає місце та характер ушкодження, особливо при динамічному, повторному його проведенні;
з) діагностична лапаротомія, як останній метод діагностики, проводиться тоді, коли іншими методами діагностики неможливо виключити пошкодження органів черевної порожнини.

операції. Серединна лапаротомія є оптимальним доступом. Після видалення ексудату електровідсмоктувачем в основу брижі вводять від 10 до 30 мл 0,25% розчину новокаїну. Після цього проводять ретельну ревізію всіх органів черевної порожнини. Ревізію розпочинають з огляду шлунку. Для огляду його задньої стінки та підшлункової залози необхідно розітнути шлунково-ободову зв’язку. Потім проводять ревізію тонкої й товстої кишки. Особливо звертають увагу на наявність заочеревинної гематоми жовто-зеленого або сірого кольору справа у ділянці дванадцятипалої кишки. Якщо крім неї виявляють емфізему заочеревинної клітковини, то необхідно запідозрити пошкодження заочеревинної частини дванадцятипалої кишки.

разі виявлення субсерозних гематом їх розтинають і переконуються у відсутності прониклих пошкоджень. Невеликі рани після економного висічення розтрощених країв зашивають дворядним швом у поперечному напрямку. При повному циркулярному розриві виконують анастомоз «кінець в кінець». Анастомоз «бік у бік» у дітей не застосовують у зв’язку з подальшим ростом кукс. При великих і численних ранах проводять резекцію пошкодженої ділянки кишки і накладають анастомоз «кінець в кінець».

Проникливі пошкодження

пройшло не більше ніж 6 год, рану кишки зашивають дво-, трирядним швом у поперечному напрямку. При проникних ранах на фоні перитоніту рану виводять на передню черевну стінку у вигляді протиприродного відхідника. Операцію в усіх випадках закінчують дренуванням черевної порожнини.

Проникливі пошкодження

травмується селезінка. Пошкодження селезінки виникають від прямого удару, рідше від протиудару.

Пошкодження селезінки розподіляють так:

А) Варіанти пошкоджень селезінки:
1) ізольовані пошкодження (одномоментні та двомоментні розриви);
2) численні пошкодження;
3) поєднані пошкодження.
Б) Характер патологоанатомічних змін пошкодженого органу:
1) поверхневі надриви капсули;
2) підкапсульні гематоми;
3) розриви капсули та паренхіми;
4) відрив селезінки від судинної ніжки.

супроводжується явними змінами у стані та самопочутті дитини, АТ нормальний.
Помірна кровотеча – відмічається збліднення шкіри, в`ялість, прискорення пульсу, зниження АТ на 20-30% від вікової норми.
Масивна кровотеча – супроводжується колаптоїдним станом: різкою блідістю зовнішніх покривів, анемією, гіпотонусом, ниткоподібним пульсом, зниженням АТ більш ніж на 30% від вікової норми.

Перебіг одно- та двомоментних розривів селезінки суттєво відрізняється.

в перші години після травми госпіталізують у задовільному стані, або середньої важкості.
больовий синдром : типова іррадіація болю в ліве надпліччя та ліву лопатку. виявляють блідість шкіри, можуть бути крововиливи на місці забою.
живіт дещо здутий, відмічається відставання лівої половини живота в акті дихання. Болючість живота, яка спочатку більш виражена у лівому підребер’ї, пізніше поширюється на весь живіт. З’являється м’язове напруження передньої черевної стінки та симптом Щоткіна-Блюмберга.
інколи спостерігається невідповідність інтенсивності болю та незначного напруження м’язів передньої черевної стінки (симптом Куленкампфа). При скупченні крові в малому тазу буває позитивним симптоми «Івана-покивана». При перкусії відмічається притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях, але тільки тоді, коли кількість крові в черевній порожнині понад 500мл.
ректальне пальцеве дослідження дає змогу виявити болючість переднього склепіння, його зависання.

селезінки при збереженні її капсули.
Виникає кровотеча в тканину селезінки з утворенням гематоми (І етап), яка у разі розриву капсули спорожняється в черевну порожнину (ІІ етап).

Латентний період між цими двома етапами може тривати від декількох годин до декількох діб. Спочатку хворий скаржиться тільки на біль, а з настанням другого етапу стан дитини різко погіршується, виникає клініка внутрішньочеревної кровотечі.

на даних анамнезу, скаргах дитини, клінічних даних.

1. Лабораторні дані:

лейкоцитоз і нейтрофільоз крові;
зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну, зниження гематокриту.

– обмежена рухомість лівого купола діафрагми при рентгеноскопії, відсутність газу в нижніх відділах черевної порожнини, в місцях скупчення вільної рідини (крові);
б) УЗД допомагає виявити обмежені гематоми, вільну рідину в черевній порожнині, порушення цілості капсули самої селезінки;
в) радіоізотопна сцинтиграфія (99Тс) дозволяє виявити розриви селезінки, а також підтвердити кровотечу, яка триває;
г) ангіографія – особливо інформативна при кровотечі, яка триває;
д) пошуковий катетер – дає змогу виявити наявність рідкої крові в черевній порожнині;
е) лапароскопія – при пошкодженні селезінки дозволяє підтвердити наявність кровотечі, її інтенсивність та характер пошкодження.
є) діагностична лапаротомія – останній метод діагностики, показана тоді, коли використані в повному обсязі попередні методи діагностики, а підозра на внутрішньочеревну кровотечу залишається.

надривах капсули, підкапсульних гематомах без пошкодження капсули і при зупиненій кровотечі проводять консервативну терапію:

А) суворий постільний режим,
Б) холод на ділянку селезінки,
В) гемостатичну та антибактеріальну терапію.

При необхідності цей доступ можна доповнити поперечним розрізом вліво. Після розтину черевної порожнини виявлену кров видаляють електровідсмоктувачем, проводять ревізію внутрішніх органів, уточняють джерело кровотечі.

Розрив паренхіми селезінки, який проходить через її ворота, а також численні розриви органа або його розтрощення - є показанням до спленектомїї. Спочатку виділяють судинну ніжку – її прошивають, перев’язують і пересікають. Потім поетапно лігирують та пересікають зв’язки з діафрагмою та шлунком. Селезінку видаляють.

капроновими або кетгутовими швами з прикриттям лінії швів сальником. На полюсах селезінки іноді застосовують П-подібні шви або спеціальні біологічні клеї. Щоб запобігти порушенням імунітету, які виникають після видалення селезінки, деякі дитячі хірурги реімплантують (аутотрансплантація) частину видаленої селезінки в сальник з надією на її приживлення та функціонування. Операцію завершають дренуванням черевної порожнини.

В післяопераційному періоді проводять адекватне знеболення, інфузійну терапію, оксигено- та антибактеріальну терапію. По показанням переливають еритроцитарну масу та препарати крові.

травм органів черевної порожнини і характеризується складністю діагностики, важким перебігом та великим відсотком несприятливих наслідків.

Класифікація закритих пошкоджень печінки
за Г.А. Баїровим (1976)

пошкодження паренхіми печінки без порушення цілості капсули (підкапсульні гематоми);
розриви печінки з пошкодженням капсули;
центральні розриви печінки.

Може спостерігатися «світлий проміжок». Нерідко діти госпіталізуються з клінікою травматичного та геморагічного шоку.
При огляду відмічається блідість шкіри та слизових оболонок, ціаноз носо-губного трикутника. Над місцем травми – садна, подряпини, крововиливи. Тут фіксуємо зменшену участь передньої черевної стінки в акті дихання.
Біль – найбільш постійний симптом. На локалізацію болю впливає як локалізація травми, так і переміщення крові та жовчі по черевній порожнині. Нудота та блювання спочатку мають рефлекторний характер, а потім здебільшого є симптомами перитоніту.
Пульс, як правило, прискорений, рідше уповільнений.
Характерне тахіпное.
АТ при кровотечах у дітей не є інформативним показником, бо він знижується тільки при масивних кровотечах.

при натисканні на пупок – «симптом пупка»;
болючість при пальпації живота при відсутності м’язового напруження - «симптом Куленкампфа»;
позитивний «симптом Щоткіна-Блюмберга», більше в правому підребер’ї;
м’язове напруження передньої черевної стінки в перші години після травми;
перкуторно спостерігається притуплення у відлогих місцях (скупчення крові) і тимпанит у ділянці пупка (парез кишок).

клінічного обстеження: (блідість шкіри, подряпини, крововиливи; болючість під час пальпації живота, напруження м’язів передньої черевної стінки, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях, тимпаніт навколо пупка, «симптом пупка», «симптом Куленкампфа», «симптом Щоткіна-Блюмберга»);

лейкоцитоз (10-15 тис.), зниження рівня гемоглобіну та величини гематокриту; «печінкові проби» - підвищення рівня трансаміназ;
пальцевого ректального дослідження – болючість та звисання переднього склепіння;
УЗД – визначення місця пошкодження, наявність крові в черевній порожнині;
лапароцентез, методика «пошукового катетера» - дає можливість виявити кровотечу;
лапароскопія – наявність та інтенсивність кровотечі, локалізація пошкодження печінки;
КТ – топічна діагностика та характер пошкодження печінки;
діагностична лапаротомія, як останній метод діагностики, коли іншими методами діагностики неможливо виключити пошкодження печінки.

у боки. Після розтину черевної порожнини видаляють з неї кров, проводять її ревізію. Після встановлення характеру пошкодження проводять хірургічне оброблення ран печінки: зупиняють кровотечу та видаляють нежиттєздатні тканини. Потім накладають окремі вузлуваті шви, частіше П-подібні або вертикальні матрацні.

Додатково використовують: гемостатичну губку, фібринну плівку, абсорбівне покриття тахокомт (Австрія – колагенові пластини з концентрованого фібриногену, тромбіну та фібринового клею), біологічний антисептичний тампон, або тампонада сальником на ніжці. Після санації черевної порожнини до рани підводять гумово-марлевий тампон через окрему контрапертуру в правій бічній стінці живота, черевну порожнину дренують поліетиленовими трубками. Так здійснюють оперативне втручання при типових немасивних ранах печінки.

коли верхній передній край печінки підшивають до діафрагми. Остання щільно прилягає до ранової поверхні, тим самим відбувається її тампонада. При роздавлюванні крайових ділянок паренхіми проводять їх резекцію. Проводять також клиноподібні й атипові резекції печінки. У виняткових випадках проводять типові анатомічні лобектомії і сегментектомії. Але необхідно знати, що при таких важких травмах печінки до 40% дітей помирає.

4. Післяопераційний період перебігає важко, інколи спостерігаються симптоми печінкової недостатності. Особливу увагу приділяють поповненню крововтрати, нормалізації життєво важливих функцій. Обов’язкове застосування антибактеріальної, оксигено- та знеболювальної терапії. При необхідності проводять гормональну терапію та ГБО.

її анатомо-фізіологічними особливостями. Завдяки розміщенню глибоко в черевній порожнині, підшлункова залоза травмується значно рідше, ніж інші органи черевної порожнини. Але пошкодження її здебільшого буває значним.

Механізм травми – прямий удар.

Підшлункова залоза здавлюється в тій частині, де вона перетинає хребет.

Найтиповіший механізм травми – це прямий удар кермом велосипеда під час падіння.

набряк;
Підкапсульна гематома;
Поверхневий розрив з порушенням цілості капсули;
Глибокий розрив підшлункової залози (без ушкодження її протоки);
Розтрощення та відрив ділянки залози.

Розрізняють пошкодження хвоста, тіла та головки підшлункової залози. Крім того, бувають ізольовані, множинні та поєднані пошкодження.

Часто не буває вираженої кровотечі, і, на відміну від пошкодження порожнистих органів, не має яскравої картини перитоніту.

Швидко розвивається шоковий стан дитини, внаслідок масивного подразнення нервових закінчень очеревини секретом підшлункової залози. Пізніше виникає перитоніт.

Біль спочатку локалізується в епігастральній ділянці, в місці травми. Потім може іррадіювати в ліву поперекову ділянку, а в подальшому, поширюючись, має оперізуючий характер.

частий, слабкого наповнення.

Живіт здутий в епігастральній ділянці через розвиток парезу кишок. Живіт помітно відстає в акті дихання.

Спостерігається помірне напруження м’язів передньої черевної стінки.

Симптом Щоткіна-Блюмберга слабко позитивний у верхніх відділах живота.

Симптом Пастернацького позитивний зліва. Пальпація болюча над пупком і зліва.

Всі вказані симптоми з часом наростають!

травму;

скаргах: сильний біль в епігастральній ділянці, багаторазове блювання;

3. даних клінічного обстеження: загальні симптоми шоку, рідше - внутрішньочеревної кровотечі; живіт дещо здутий в епігастральній ділянці; виявляють садна та крововиливи; пальпація болюча над пупком та зліва; через декілька годин спостерігають напруження м’язів передньої черевної стінки, а пізніше з’являються симптоми подразнення очеревини.

дослідження:

загальній аналіз крові - лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво; біохімічний аналіз крові - підвищення концентрації амілази, ліпази сиворотки крові, а також співвідношення амілаза/креатинін; біохімічний аналіз сечі – підвищення концентрації діастази; УЗД - виявляє набряк та розрив залози; КТ – визначає локалізацію пошкодження.

терапію, яка полягає в проведенні протишокової інфузійної терапії та парентерального харчування.

2. Обов’язкова декомпресія шлунку за допомогою назогастрального зонду. При пошкодженні паренхіми та капсули залози під час лапаротомії зупиняють кровотечу та дренують черевну порожнину.

3. Розрив протоки підшлункової залози буває рідко. При її пошкодженні дистальніше від верхньобрижових судин проводять дистальну панкреатекромію.

рекомендують інтубувати її через сфінктер Одді і над ним зашити залозу. Травматичні псевдокісти підшлункової залози в 60% випадків спонтанно розсмоктуються. Якщо вони не зникають протягом 4-6 тижнів, показане хірургічне втручання.

5.Проводять внутрішнє дренування – цистогастростомію або цистоєюностомію. У післяопераційний період проводять антибактеріальну, антиферментну, протизапальну терапію, спрямовану на лікування посттравматичного панкреатиту.
6. Пізні ускладнення травматичних пошкоджень підшлункової залози: псевдокісти, хронічний калькульозний панкреатит, діабет.