Трансплантация печени. Послеоперационные осложнения. Клинический случай презентация

Содержание

Источник: Росстат (www.gks.ru), сборник «Демографический ежегодник России» за 2006-2014 гг.) Смертность от заболеваний печени/100000 населения

Слайд 1Канунников М.М., 605 группа
Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П.

Павлова

Кафедра хирургии факультетской с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой

Трансплантация печени. Послеоперационные осложнения. Клинический случай.

Санкт-Петербург, 2017

Слайд 2Источник: Росстат (www.gks.ru), сборник «Демографический ежегодник России» за 2006-2014 гг.)
Смертность от

заболеваний печени/100000 населения

Слайд 3Динамика
Развитие программы ОТП в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова по периодам

Слайд 41963 г - T. Старзл – первая трансплантация в США, Денвер
1968

г – Sir Roy Calne первая трансплантация печени в Европе
1971 г – J.B. Otte первая успешная трансплантация печени в Европе ребёнку с билиарной атрезией
1990 г – А.К. Ерамишанцев - первая трансплантация в СССР, Москва, 1990

Санкт-Петербург: первая трансплантация печени в 1998 году в РНЦРХТ (Петрова). В настоящее время ТП печени детям в данном центре не проводят.

ФГБУ РНЦРХТ, пос. Песочный, Санкт-Петербург

История

Слайд 5Донорство
Условия:
Доноры с констатированной смертью мозга (Brain death).

2. Живые

(родственные) доноры
(Ю-В Азия – 90%; США – 5%)

Базовые требования:
Возраст 18-60 лет (исключения!)
AB0-совместимость
Отсутствие патологий печени
Удовлетворительное общее состояние (соматические патологии)


Виды трансплантаций:
Трансплантация части печени (детям)
Трансплантация всей печени
«Auxiliary» трансплантация печени (без гепатэктомии у реципиента)

Слайд 6Донорство
Анамнез жизни
АВ0-идентичность
Или совместимость,
HLA – типирование,
Cross-match
Индекс Кетле,
Формула Chabe
Серологическое,
Гематологическое,
Биохимическое и коагулогическое
исследование
Функциональные
и эндоскопические

методы

Комплексное УЗИ

Непри
Г
оден

Условно непригоден

Реабилитация

УЗИ печени

Пункционная биопсия
печени

СКТ

Жировая дистрофия

Непри
Г
оден

Слайд 7Основные заболевания, ведущие к трансплантации печени в Европе (01.1988–12.2011)
Показания к трансплантации

печени

Слайд 8Шкала Чайлд-Пью
А – 5-6 баллов (низкий операционный риск) – компенсированный цирроз
В

– 7-9 баллов (средний операционный риск) – субкомпенсированный цирроз
С – 10-15 баллов (высокий операционный риск) – декомпенсированный цирроз

Слайд 9Model for End-Stage Liver Disease
M = MELD
B – билирубин общий, мг/дл
М

– МНО
С – креатинин, мг/дл

MELD = 3,78ln B + 11,2 ln M + 9,57 ln C + 6,43

У пациентов с MELD ≤ 14 годовая выживаемость при ТП ниже, чем без нее
MELD ≥ 15 рекомендация для включения пациентов в список ожидания.

Слайд 10Противопоказания
Абсолютные:
СПИД;
внепечёночное распространение злокачественных опухолей;
активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие);


активный алкоголизм;
психические заболевания
Относительные:
высокий кардиологический или анестезиологический риск;
тромбоз воротной вены
ранее перенесенные вмешательства на печени;
возраст более 60 лет;
индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2

Слайд 11I. Преангепатическая фаза. Мобилизация поражённой печени
II. Агепатическая фаза: обеспечение венозного возврата
III. Постангепатическая фаза.

Значимые изменения гемодинамики

Этапы трансплантации

Back-Table с донорской печенью

Удалённая печень реципиента

Слайд 12Преангепатическая фаза. Гепатэктомия.
Доступ: билатеральный субкостальный + срединная стернотомия.

Преангепатическая фаза. Мобилизация поражённой печени

Выделение

нижней полой вены над и под печенью
Выделение воротной вены
Выделение печёночной артерии
Выделение жёлчевыводящих путей
Наложение зажимов
Гепатэктомия реципиента

билатеральный субкостальный
«Мерседес»

Слайд 13«Классическая» и Piggyback техники
НПВ реципиента сохраняется на всем протяжении
Гепатэктомия с удалением

части НПВ

Слайд 14Агепатическая фаза
Цели: обеспечить венозный возврат
• обеспечить ортотопическое расположение печеночного трансплантата

• Супрагепатический анастомоз нижней полой вены
• Инфрагепатический анастомоз нижней полой вены
• Анастомоз воротной вены
• Пуск кровотока

Тотальная гепатэктомия

Диссекция подпечёночной НПВ

Слайд 15Анастамозирование портальных вен
Стандартный анастамоз конец-в-конец
В случае невозможности создания анастамоза (тромбоз, повреждение

вены, может быть использована верхняя брыжеечная вена, либо подвздошная.

Слайд 16Постангепатическая фаза. Наложение артериальных анастамозов
Цель: создание артериальных и биллиарных анастамозов.

Слайд 17Билиарная реконструкция
Гепато-еюностомия по типу Roux-Y
Конец-в-конец и в бок-в-бок

Слайд 18Имплантация донорской печени
А – печень
B – желчный пузырь
С – толстая кишка
D

– печеночная артерия
Е – диафрагма

Слайд 19Окончательный вид импланитрованной печени
1- верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастамоз
2 - нижний (подпеченочный)

кава - кквальный анастамоз
3 - порто-портальный анастамоз
4 - артериальная реконстуркция с использованием общей печеночной артерии реципиента
5 - билиарная реконструкция холедоххо-холедо-хоанастамоз на Т - образном дрренаже
6 - ушитое ложе желчного пузыря

Слайд 20Иммуносупрессия
«Иммуносупрессивная терапия - это искусство балансирования между токсичностью и отторжением»

(С)

Слайд 21Протокол трехкомпонентной иммуносупрессии с индукцией после трансплантации печени
Схема иммуносупрессии при ТП

Слайд 225летняя выживаемость реципиентов трансплантатов печени
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Национальные клинические рекомендации, 2013 г

Слайд 23Сосудистые сложнения после ТП

Слайд 24Несосудистые осложнения
После ТП
Билиарные
Стриктуры
leak
ЖКБ
Билома
Рецидив основного заболевания
Гепатиты В\С
Гепато-
целлулярный рак
ЖБП
АБП
PSC
Новообразования
лимфомы
Ангио
саркомы
Инфекции
Системные
Локальные
Отёки
Несостоятельность анастамозов

Слайд 25Клинический случай
Портоэнтеростомия по Касаи
Порок развития желчевыводящих путей. Билиарная атрезия.
Клинический случай
Пациентка

К., 6 лет
На 8-е сутки гипербилирубинемия – 270 ммоль/л, через месяц – 180 ммоль/л, пов. ГГТП, синтетическая функция печени не нарушена
На 2-ой месяц: нарастание ГГТП, АСТ, АЛТ, гиперрбилирубин
УЗИ: уменьшение размеров желчного пузыря, печень не увеличена, селезенка в норме



Слайд 26УЗИ 06.2012: гепатоспленомегалия, неровность контуров печени, повышение эхогенности печени, портальная гипертензия
Оперативное

вмешательство (06.08.2012 г)
гепатэктомия с сохранением НПВ, ортотопическая траснсплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора (матери).
Функция трансплантата удовлетворительная.
Длительная медикаментозная иммуносупрессия.

Иммуносупрессия: такролимус 5 мг в день, метилпреднизолон 2 мг в день пожизненно



Клинический случай

Вальцит 225 мг 1 раз в день, длительно
Урсофальк 200 мег\сут, квамател 5 мг на ночь
курантил 25 мг х 3 р\д, флюконазол 50 мг через день
бисептол 4 мл 2 р\д
эспумизан по 2,5 мл
ципролет 125 мг 2 р\д
линекс 1 капс 3 р\д

Слайд 27Послеоперационные рубцы
Плановое обследование 2015г.

УЗИ от 30.11.15:
2 гиперэхогенных очага в трансплантате,

при в\в контрастировании очаговых изменений не выявлено.

Лабораторно: признаков дисфункции трансплантата нет.

Клинический случай

Слайд 28Жалобы: увеличение размеров живота, уплотнение в нижней его трети.
МСКТ: КТ-картина объемного

образования брюшной полости с элементами объемного воздействия, без признаков инвазии. Спленомегалия. Асцит.
ИФТ опухоли от 25.07.17: иммуноморфологическая характеристика наиболее соответствует лимфоме Беркитта.
Гистология 26.07.17:
морфологическая картина соответствует лимфоме Беркитта.

Картина «звездного неба»

Клинический случай

Слайд 29КТ до лечения

Слайд 30Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания
Вторая по частоте причина возникновения злокачественных новообразований после траснплантаций

солидных органов
Встречается в 1-3%
В большинстве случаев ассоциирована с ЭБВ инфекцией
Обычно возникает спустя 1 год после трансплантации
Лечение:
- отмена иммуносупрессивной терапии
- таргетная терапия (CD20+ - ритуксимаб..) +- химиотерапия

Патогенез возникновения ПТЛЗ

Слайд 31Лимфома Беркитта
Лимфома Беркитта – неходжкинская лимфома очень высокой степени злокачественности, происходящая

из В-лимфоцитов вследствие цитопатического воздействия на лимфоидные клетки вирусом Эпштейна-Барр . Характерна клиника острого живота.
Хирургическая тактика: биопсия, а не радикальное удаление опухоли!!!
Лимфомы очень химиочувствительны.
Как правило, ЛБ полностью исчезают на фоне ПХТ (до 90% случаев).

Слайд 32КТ после лечения

Слайд 33СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Похожие презентации

Нарушение обмена веществ в организме и его тканях 1183
Ценуроз овец (вертячка, мозговик). Мультицептоз собак 764
Лапароскопическая аппендэктомия 1085
Гидротерапия. Вода - лекарство от всех болезней 416
Кровообращение и гомеостаз 355
Диагностика агрессивных форм рака предстательной железы 328

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика