Terapia intensivă a şocului презентация

Содержание

DEFINITIE şocul este o stare, în care reducerea profundă a perfuziei duce la leziune celulară reversibilă şi dacă această reducere e de durată leziunea celulară devine ireversibilă.

Слайд 1TERAPIA INTENSIVĂ A ŞOCULUI


Conf univ. Tatiana Tăzlăvan
2014

Слайд 2DEFINITIE
şocul este o stare, în care reducerea profundă a perfuziei duce

la leziune celulară reversibilă şi dacă această reducere e de durată leziunea celulară devine ireversibilă.

Слайд 3Clasificarea şocului
1.Şoc hipovolemic
2.Şoc cardiogen
3. Şoc distributiv sau vasogenic
-şoc

septic
- şoc anafilactic
- şoc neurogen
-produse toxice (supradoză de medicamente, narcotice, barbiturice, anestezice, vasodilatatoare)
4. Şoc extracardiac obstructiv
- embolie pulmonară masivă
- pneumotorax
- tamponadă pericardiacă
- hipertensiune pulmonară severă
- pericardită constrictivă severă


Слайд 4Şocul hipovolemic

Se caracterizează prin diminuarea volumului circulant ceea ce se soldează

cu diminuarea întoarcerii venoase, umplere ventriculară inadecvată, scăderea volumului sistolic, debitului cardiac ceea ce se soldează cu creşterea rezistenţei vasculare sistemice.


Слайд 5 Şocul hipovolemic



Cauze:

Hemoragii- Externe: (traume, din tubul digestiv, hemoptisii masive), Interne (ruperea aneurismului de aortă, hemotorax, hemoperitineum, hemoragie retroperitoneală)

Pierderi de apă (gastrointestinale – dieree, vomă, renale – cetoacidoza diabetică, comă hiperosmotică, diabetul insipid, supradozare de diuretice, transcutane - (arsuri extinse, refacere neadecvată a pierderilor insensibile)
- pierderi în spaţiul trei (pancreatită, peritonită, ischemie intestinală)

Слайд 6Clasele hemoragiei acute *





*ATLS; 2004. Barbat 70kg

Слайд 7Terapia intensivă
Scopul principal al TI este refacerea perfuziei eficiente a organelor

vital imporatnte şi ţesuturilor pînă la instalarea leziunii celulare.
-menţinerea PAM mai mare de 60-65 mm Hg la pacientul normotensiv
FCC 60-100 b/min
pH 7,35-7,45
Debit urinar >0,5 ml/kg/ora
- menţinerea unui IC mai mare de 3,0-3,5 l/min/m2
- menţinerea perfuziei adecvate astfel încît concentraţia lactatului în single arterial să fie mai mic de 2,2 meq/l
Statut mental normal

Слайд 8Terapia intensivă
Realizarea hemostazei
asigurarea ventilaţiei alveolare adecvate şi oxigenării-VM
Volum curent 7-10

ml/kg şi o concentraţie a oxigenului ce asigură o saturţie a oxigenului arterial nu mai mică de 94%, o frecvenţă adecvată şi sedarea pacientului pentru diminuarea lucrului musculaturii respiratorii. Utilizarea PEEP poate compromite hemodinamica la pacienţii cu deficit de volum.

Слайд 9Terapia intensivă
2. Terapia cu fluide Pentru resuscitare cu fluide este necesar

de introduce catetere 14-16 G.

Utilizarea dispozitivelor speciale pentru pomparea fluidelor permite infuzia a 1 l de cristaloide în 10-15 min şi o unitate de masă eritrocitară în 5 min. Pentru pacienţii cu risc de exsanguinare este necesară montarea unei linii venoase centrale, ceea ce permite de a creste rata de administrare.

Слайд 10Terapia intensivă
La momentul actual există controverse referitor la utilizarea cristaloidelor şi

coloizilor pentru resuscitare

Слайд 11CRISTALOIZI

Слайд 12Coloizii
Majoritatea studiilor nu arata o reducere a mortalităţii
Pot induce coagulopatie, IRA
Reacţii

alergice
Cost crescut

Слайд 13
Practic se recomandă utilizarea bolusurilor de 500-1000 ml ser fiziologic sau

sol. Ringer-lactat i.v timp de 5-10 min pînă cînd presiunea arterială medie şi perfuzia tisulară devin adecvate. Pentru pacienţii în vîrstă şi cei cu maladii cardiace asociate se vor utiliza bolusuri de 250 ml.
Dacă hemodinamică rămîne instabilă, şocul nu a fost jugulat sau continuă pierderile de singe sau fluide.

Слайд 14Terapia intensivă
La pierderi continue de singe cu diminuarea nivelului Hb sub

100 g/l la pacienţii cu semne de hipoxie tisulară se impune iniţierea hemotransfuziei.

Слайд 15Terapia intensivă
După refacerea VSC în prezenţa unei instabilităţi hemodinamice va fi

necesară administrarea de dopamină, dobutamină.
Noradrenalina nu va fi administrată, doar pentru temporizarea măsurilor de refacere volemică.

Слайд 16Şocul cardiogen

CAUZE:
a. insuficienţa de pompă a cordului în:
- infarctul acut de

miocard
- contuziile miocardice
miocardite
cardiomiopatii
- depresii provocate de medicamente (betablocante,blocante ale canalelor de calciu)

Слайд 17
b. disfuncţii mecanice:
- stenoze valvulare
- insuficienţe valvulare
- defect de sept

ventricular
- defecte ale pereţilor ventriculari (anevrisme ventriculare)

C. Dereglari de ritm (tahicardii, bradicardii)

Слайд 18TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
I. Măsuri terapeutice iniţiale şi generale
a. Oxigenarea şi

ventilaţie (oxigenoterapie pe mască, ventilatie mecanică)
b. Terapia durerii şi anxietăţii cu morfinomimetice
(Morfină, Fentanyl)
c.Tratamentul aritmiilor severe sau blocurilor a.v. (antiaritmice, cardioversie, pacing extern temporar).

Слайд 19TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
d. Dacă pacientul nu are EP - administrare de

fluide
e. Terapia vasopresoare se adresează hipotensiunii refractare la măsurile terapeutice anterioare

La pac.cu TAS< 70-80mm Hg medicamentul de elecţie este Noradrenalina
La pac.cu TAS=80-90 mm Hg se poate începe cu Dopamină (creşte atât TAS cât şi DC) dar dacă nu se obţin rezultate rapide se trece imediat la Noradrenelină.
Dacă pacienţii prezintă tahicardie - se va administra fenilefrina.

Слайд 20TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
f. Tratamentul inotrop pozitiv se va aplica pacienţilor care

în ciuda tratamentului efectuat prezintă încă semne de hipoperfuzie tisulară.
În cazul pac.cu TAS > 80 mmHg se preferă dobutamina (care uneori produce însă efecte nedorite : hipotensiune şi tahicardie).
În cazul pac.cu TAS < 80 mmHg se preferă dopamina sau chiar adrenalina

Слайд 21TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
g. Suportul circulator mecanic
Balonul intra-aortic de contrapulsaţie – este

umflat în diastola crescand presiunea diastolica în aortă şi dezumflat în sistolă, scazând postsarcina.

Слайд 22TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
II. Tratamentul etiologic al ŞC consecutiv IM (Terapia de

reperfuzie miocardică)
a. reperfuzia percutană de urgenţă
b.Terapia fibrinolitică + suport inotrop şi/sau BCIA (Interventiile primare percutane nu pot fi efectuate in primele 120 min de la primul contact cu medicul)


Слайд 23TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
III. Revascularizarea chirurgicală de urgenţă
Există pacienţi la care prima

intenţie este revascularizaţia chirurgicală:
- stenoză > 50% left main + IM în teritoriul LAD sau al Circumflexei
- stenoză > 75% left main + IM în teritoriul
coronarei drepte
- leziuni tricoronariene severe
- leziuni coronariene dificil de instrumentat

Слайд 24
TROMBOEMBOLIA

ARTEREI PULMONARE

Слайд 26SEMNE
• Dispnee de repaos sau efort (73 %)
• Durere pleuritică (44

%)
• tuse (34 %)
• dureri in muşchii gambei
• edeme ale picioarelor (41 %)
• wheez-ing (21 %)
• Hemoptizie ( 23%)

Слайд 27SEMNE
Tahipnee (54 %)
Tahicardie FCC > 100/min (30 %)
Febră
Insuficienţă cardiacă

dreapta de novo
Distensie jugulară (14 %)

Слайд 28Radiografia toracică
Poate fi N sau non-specifică
Semne indirecte care pot sugera

diagnosticul
oligemie regională (s. Westermark)
proeminenţa arterei pulmonare - (s. Fleischner)
Opacităţi pleurale bazale care reprezintă arii pulmonare atelectaziate sau infarctizate
Dilatarea cordului drept, efuziuni pleurale, elevarea hemidiafragmului
Este utilă în interpretarea scintigrafiei de ventilaţie si perfuzie

Слайд 29EKG
Modificări în 70% cazuri
Cel mai des se atestă o tahicardie

sinusală, modificări nonspecifice ale ST şi undei T
In mai puţin de 5% pacienţi: P pulmonale, RVH, RBBB, S1Q3T3

Слайд 31Gazele arteriale
Nu sunt specifice
Se detectă o hipoxemie, hipocapnie şi

o alcaloză respiratorie
Hipoxemie marcată asociată cu o Radiografie toracică normală in absenţa maladiilor respiratorii

Слайд 32D-DIMERII
Reflectă scindarea fibrinei de către plasmină şi indică o tromboliză endogenă


Nivele >500 ng/mL este crescut
Sensibilitate: 95-97% Specificitate 45%
Testul este util pentru excluderea TEAP. Pacienţii cu nivele ale D-dimerilor normali au o probabailitate de 95% să nu aibă TEAP

Слайд 34ECOCARDIOGRAFIA
Nu este specifică pentru diagnosticul TEAP
Permite diferenţierea dintre TEAP şi alte

cauze de compromitere hemodinamică
Ecocardiografia transtoracică poate vizualiza trombii intracardiaci, iar ecocardiografia transesofageana – trombii din artera pulmonară
Dilatarea ventricolului drept/regurgitare tricuspidiană

Слайд 35Tomografia compiuterizată spiralată a cutiei toracice cu contrast
Permite vizualizarea embolilor

in arterele pulmonare principale, lobare şi segmentare
Este contraindicată pt. cu disfuncţie renală şi alergie la contrast.
Specificitate: 90%


Слайд 36Angiografia pulmonară
Reprezintă standardul de aur
Se injectează contrast in artera

pulmonară după cateterizarea percutană a venei femurale
Date negative exclud diagnosticul TEAP

Слайд 37TRATAMENT Stabilizarea hemodinamica Heparina nefracţionată
Este un anticoagulant de elecţie pentru pt.

cu TEAP masivă
80-U/kg bolus heparină, urmată de 18-U/kg/h infuzie i.v. continuă.
Monitorizarea TTPA, scopul terapiei TTPA 1.5-2.5 ori N

Слайд 38Heparine cu masă moleculară mică

Слайд 39Warfarina
Tratamentul poate fi inceput din prima zi
Se asociază cu heparinele

pentru o perioadă de 5 zile
Scopul terapiei – INR 2-3

Слайд 40Thromboliza
Este indicată in hipotensiunea arterială refractară (TAS

urokinază

Drogurile trombolitice convertează plasminogenul in plasmină. Plasmina scindează fibrina şi provoacă dizolvarea trombilor

Слайд 41Embolectomia chirurgicală
TEAP masivă (fibrinoliza este contraindicată sau nu a dat rezultate

pozitive)
Trombi persistenţi în inima dreaptă
Insuficienţă cardiovasculară ce necesită resuscitare cardiopulmonară

Слайд 42
ŞOCUL SEPTIC

Слайд 43Răspunsul inflamator sistemic

(SIRS)

două sau mai multe din următoarele condiţii:

Hipertermie sau hipotermie (peste 38,30C sau sub 360C)

tahicardie (peste 90/min)

polipnee cu hiperventilaţie (peste 20 resp/min, sau PaCO2 sub 32 mmHg)

leucocitoză peste 12.000/mmc sau sub 4000/mmc, forme tinere (peste 10%) în circulaţia periferică

Слайд 44Sepsis
prezenţa focarului de infecţie şi 2 şi mai multe semne ale

SIRS.

Слайд 45Sepsis sever
Reprezinta sepsisul asociat cu hipoperfuzie tisulara sau disfunctii de organe.


Слайд 46Şoc septic
reprezintă sepsis-ul care evoluează cu hipotensiune cu anomalii de perfuzie

tisulară (acidoză lactică, oligurie şi tulburări psihice) care nu cedează la terapia prin infuzie şi necesită administrare de catecolamine.


Слайд 47Sindromul disfunctiei multiple de organ

este o stare cu disfuncţii fiziologice apărute

la două sau mai multe organe sau sisteme de organe şi care constituie o ameninţare acută pentru homeostazie.

Слайд 48TERAPIA INTENSIVĂ

Слайд 49Resuscitarea în cursul primelor 6 ore

PVC 8–12 mm Hg
PA medie

≥65 mm Hg
Debitul urinar ≥0.5 mL /kg/ora
Saturaţia in O2 a sângelui din vena superioară cava ≥70%

Слайд 50Resuscitarea în cursul primelor 6 ore

Dacă saturaţia in O2 a sângelui

din vena superioară cava < 70% la PVC 8-12 mm Hg
-- concentrat eritrocitar la Ht 30%
--dobutamină max 20 μg/kg/min



Слайд 51Diagnosticul
Prelevarea culturilor
Minimum 2 culturi din sânge
1 – percutană
1 – din fiecare

abord vascular ≥48 ore


Слайд 52Terapia antibacteriană

Terapia i.v. antibacteriană va fi începută în cursul primei ore

de la stabilirea diagnosticului de soc septic
Terapia antibacteriană (un drog sau câteva droguri) cu acţiune asupra agenţilor patogeni bacterieni sau fungici
Se va ţine cont de sensibilitatea microorganismelor din comunitate şi spital


Слайд 53Terapia antibacteriană

Eficienţa va fi evaluată la 48-72 ore
- datele microbiologice şi

clinice
- antibiotice cu spectru îngust
- se va preveni rezistenţa, reduce toxicitatea şi costul


Слайд 54Eradicarea focarului infectios

Pacientul va fi evaluat şi va fi înlăturată sursa

(ex. drenarea abcesului) in cursul a 12 ore de la stabilirea diagnosticului de şoc

Слайд 55Terapia prin infuzie

Resuscitarea va fi efectuată prn administrare de cristaloizi sau

solutii de albumina (iniţial 30 ml/kg cristaloizi).

Слайд 56VAZOPRESOARELE
Se va menţine o Presiune arterială medie ≥ 65mmHg.
Drogul de

elecţie va fi Noradrenalina, suplimentat la necesitate cu Adrenalina

Слайд 57Terapia inotropă
La pacienţii cu disfuncţie miocardică (presiune înaltă de umplere şi

debit cardiac diminuat) se va utiliza dobutamina

Слайд 58STEROIZII
Hidrocortisonul (< 200 mg/zi)va fi administrat i.v. dacă persistă hipotensiunea refractară

la resuscitarea cu fluide şi administrarea de vasopresoare

Terapia cu steroizi va fi sistată odată cu incetarea administrării vasopresoarelor


Слайд 59Componentele sanguine
Concentratul eritrocitar va fi administrat la nivele de HB

70 g/l. Scopul terapiei va fi 70-90 g/l
Nivele mai mari ale Hb vor fi necesare la pacienţii cu ischemie cardiacă, hipoxemie severă, hemoagie acută, acidoză lactică).
Eritropoetina nu va fi utilizată pentru tratamentul anemiei induse de sepsis
PPC va fi utilizată pentru corectarea indicilor de laboratori modificaţi doar dacă pacientul prezintă hemoragii microvasculare sau sunt preconizate proceduri invazive.
Concentratul trombocitar va fi administrat
-pacienţilor cu trombocite < 10.000/ mcl indiferent dacă prezintă hemoragii
-Pacienţilor cu trombocite < 20.000/ mcl cand există riscul hemoragiei
-Pacienţilor preconizaţi pentru intervenţii chirurgicale sau cu hemoragii se va administra concentrat trombocitar pentru a atinge valori peste 50.000/mcl


Слайд 60Ventilaţia mecanică în leziunea pulmonară/detresa respiratorie acută indusă de sepsis
Volumul curent

va fi 6ml/kg
Presiunea maximă ≤30cmH2O.
Se va permite creşterea PaCO2 cu scopul diminuării presiunii în căile aeriene şi a volumului curent
Se va utiliza presiunea pozitivă la sfârşitul expirului pentru a evita colabarea plămânului la sfârşitul expirului

Слайд 61Controlul nivelului glicemiei

Se va administra i.v. insulina pentru combaterea hiperglicemiei

după stabilizarea pacientului
Nivelul glucozei va fi menţinut <10 mmol/L
Nivelul glicemiei va fi determinat fiecare 1-2 ore (la pacienţii stabili – fiecare 4 ore)

Слайд 62Bicarbonatul de sodiu
Nu va fi utilizat pentru tratamentul acidozei lactice

dacă pH ≥ 7.15.

Слайд 63Profilaxia trombozei venoase
Se vor utiliza heparinele cu masă moleculară mică, ciorapi

elastici.

Слайд 64Profilaxia ulcerelor de stres
Se vor utiliza inhibitorii pompei de protoni sau

H2-blocherii.

Слайд 65
PAS > 120 mm Hg, PAM >70 mm Hg
PVC = (N

2-8 mm Hg= 3-9 cm H2O ) 8-12 mm Hg
Presiune ocluzată în capilarul pulmonar =10-12 mm Hg
IC 3 l/min/m2
VO2 100 ml/min/m2
Lactatul <2,5 mmoli/l
Deficit de baze < 2 mmoli/l
Debit urinar > 0,5 ml/kg/oră (apr.30 ml/oră)

Слайд 66CAZ CLINIC
Pacienta 65 ani a fost internata in TI cu urmatoarele

acuze: astenie, dispnee, tuse cu sputa purulenta, febra 39oC. Tegumentele - palide, transpirate, calde, FR – 28/min, T-39oC, TA 75 si 45 mm Hg, FCC 120/min.
Radiografia cutiei toracice -infiltrat pulmonar.

Слайд 68CAZ CLINIC
Analiza generala a sangelui:
Hb 122 g/l, eritr 4,2 x 1012/l,


tromb 133 x 109/l, leucocite 22 x 109/l, VSH 32mm/ora.

DIAGNOSTICUL?

Похожие презентации

Особенности нервной системы у детей 520
Charakterystyka poszczególnych technik masażu 288
Гонорея и негонорейные уретриты 757
Принципы классификации опухолей 370
Хроническое легочное сердце 247
Введение прикормов 503

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика