Слайд 1ТЕМА ЛЕКЦИИ:
АНТИБЛАСТОМНЫЕ
(противоопухолевые) ЛС
Лектор - Романов Борис Константинович, доктор
медицинских наук, профессор кафедры фармакологии фарм.ф-та
Слайд 2ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Антибластомные средства — это препараты для этиотропного лечения:
1. Гемобластозов (нельзя
лечить хирургически и Rō),
2. Метастазов, и
3. Солидных опухолей (в составе комбин. терапии)
В РФ зарегистрировано > 200 антибластомных ЛС
Слайд 3КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Алкилирующие соединения
1) Производные хлорэтиламина: эмбихин, циклофосфан, сарколизин, пафенцил, допан, хлорбутин
2)
Производные этиленимина: тиофосфамид, гексафосфамид, дипин, бензотэф
3) Эфиры дисульфоновых кислот: миелосан
4) Производные нитрозомочевины: нитрозо-метилмочевина, кармустин, ломустин, нидран, араноза
Слайд 4II. Антиметаболиты
1) Антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат
2) Антагонисты пурина: меркаптопурин
3) Антагонисты пиримидина:
фторурацил, фторафур, цитозар
4) Антагонисты дезоксицитидина – гемцитабин
5) Антагонисты тимидилат-синтетазы – ралтитрексид, томудекс
Слайд 5III. Противоопухолевые антибиотики
оливомицин, рубомицин, адриамицин, митомицин С, дактиномицин (актиномицин Д), фарморубицин,
карминомицин, блеомицин, блеомицетин, брунеомицин;
IV. Ферментные препараты
краснитин, l-аспарагиназа.
V. Препараты растительного происхождения
колхамин, винкристин, винбластин (розевин), подофиллин, тенипозид, этонозид.
Слайд 6
VI. Гормональные и антигормональные ЛС
1) Препараты эстрогенов и их синтетические аналоги:
синэстрол, хлортрианзин, фосфэстрол
2) Препараты гестагенов и их синтетические аналоги: оксипрогестерона капронат, провера (медроксипрогестерона ацетат)
3) Андрогенные препараты и их синтетические аналоги: тестостерона пропионат, медрастерона пропионат, метилтестостерон.
Vertae →
Слайд 7VI. Гормональные и антигормональные ЛС (продолжение)
4) Антиэстрогенные: тамоксифен
5) Антиандрогенные: ципротерона ацетат
6)
Синтетические препараты, снижающие уровень кортикостероидов, но не являющиеся гормонами: хлодитан, аминоглютетемид (ориметан)
7) Гормоноцитостатики: эстрамустинфосфат, стилбостат
Слайд 8Фазы химиотерапии:
1. Индукция ремиссии (длится около месяца).
Цель - нормализация гемопоэза
в красном костном мозге с содержанием бластов не более 5%, нормальные показатели периферической крови, отсутствие физикальных проявлений лейкоза.
Слайд 9Фазы химиотерапии:
2. Консолидирующая терапия.
Цели:
- уничтожение оставшихся опухолевых клеток дальнейшей системной
терапией;
- предотвращение рецидива лейкоза в ЦНС путем применения препаратов, прони-кающих через гематоэнцефалический барьер, эндолюмбального введения цитостатиков и дистанционной γ-терапии.
Слайд 10Фазы химиотерапии:
3. Поддерживающая терапия.
Это наиболее длительная фаза лечения.
Цели:
- сохранение
достигнутой ремиссии;
- проведение дополнительной терапии, необходимой для излечения.
4. Отмена противолейкозной терапии.
Слайд 11Полностью уничтожить опухолевые клетки можно с помощью повторных курсов лечения комбинированием
препаратов.
Такие комбинации известны по их акронимам:
АБВД - адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин;
ЭОПП - эмбихин, онковин (винкристин), прокарбазин, преднизолон;
ЭВПП - эмбихин (мустин), винбластин, прокарбазин, преднизолон;
ЦАМП, ВАМП и др.
Слайд 12Клиническое излечение с помощью только лекарственных средств доказана для следующих опухолевых
заболеваний:
1 - хорионэпителиома матки;
2 - лимфома Беркитта;
3 - семинома яичка;
4 - острый лимфолейкоз у детей;
5 - опухоль Вильмса.
Слайд 13В сочетании с хирургическим или лучевым лечением химиотерапия дает возможность добиться
полного излечения при:
1 - опухоли Вильмса;
2 - опухоли Юинга;
3 - эмбриональной рабдомиосаркоме.
Слайд 14В ряде случаев химиотерапия позволяет добиться удлинения жизни больного:
1 - рак
яичников
2 - рак молочной железы
3 - рак тела матки
4 - лимфосаркома;
5 - ретикулосаркома;
6 - лимфогрануломатоз;
7 - миеломная болезнь;
8 - нейробластома у детей.
Слайд 15Химиотерапия эффективна:
1) При первичной терапии диссеминированных опухолей (лейкозы).
2) Для уменьшения
объема опухоли, не подлежащей хирургическому вмешательству или лучевой терапии;
3) Для разрушения отдаленных микрометастазов после успешно проведенного хирургического, лучевого или комбинированного лечения.
Слайд 16I. АЛКИЛИРУЮЩИЕ СОЕДИНЕНИЯ
Синтетические противоопухолевые препараты, созданы в 30-е ХХ века в
Германии в ходе подготовки ко второй мировой войне, когда проводились исследования по увеличению токсичности ядов нарывного действия - серосодержащих горчичных масел (иприта).
Было обнаружено, что замещение атома серы на атом азота, т. е. переход к азотистым горчичным маслам (азотистый иприт), сопровождается желаемым повышением токсичности.
Слайд 17 Показатель возросшей эффективности - исчезновение лимфоцитов и гранулоцитов из крови кроликов,
в связи с чем и возникла идея о возможной эффективности этих веществ при лимфоидном раке.
Азотистые иприты как противораковые вещества были впервые испытаны при экспериментальной лимфоме мышей.
В качестве объектов исследования на человеке были выбраны больные лимфосаркомой в последней стадии заболевания, не поддающейся рентгеновскому воздействию.
Исход лечения, продолжавшегося 10 дней у первого больного был обнадеживающим.
Vertae →
Слайд 18 Однако по мере восстановления функции костного мозга опухоль вновь стала развиваться.
Кроме того, после повторных курсов лечения опухоль приобрела устойчивость к препарату.
Первые представители этой группы - эмбихин, ТиоТЭФ, миелосан, начали применяться уже в конце 40-х - начале 50-х годов ХХ века и используются до сих пор для лечения хронического миелолейкоза, лимфогранулематоза, опухолей яичников, молочных желез, легкого и ретинобластомы.
Слайд 19Механизм действия
В водных растворах - легко диссоциируют с образованием
высокореактивных катионов (карбониевых
или сульфониевых), связывающихся с нуклеофильными группами метаболитов, нуклеиновых кислот и белков.
Vertae →
Слайд 20При этом
1. Образуются сшивки и разрывы в молекулах ДНК, а также
сшивки между ДНК и ядерными белками. Это приводит к нарушению процессов репликации и транскрипции.
2. Алкилирование РНК приводит к нарушению белкового синтеза.
Слайд 21Проявлением цитотоксического действия алкилирующих соединений являются повреждение мембран:
1. Плазматической
2. Митохондриальной
3. Микросомальной.
Vertae
→
Слайд 22 Это приводит к гибели опухолевой клетки, однако наряду с опухолевыми клетками
сильно страдают эпителий кишечника, клетки органов кроветворения и иммунной системы.
Поэтому избирательность действия первых противоопухолевых препаратов алкилирующего типа была низкой.
Как же можно увеличить избирательность действия алкили-рующих соединений?
Vertae →
Слайд 23 Известно, что опухолевые клетки активнее нормальных клеток поглощают из плазмы крови
и концентрируют в себе некоторые метаболиты.
Поэтому для повышения избирательности действия противоопухолевых препаратов было предложено присоединять к ним аминокислоты, пурины, пиримидины и сахара.
Vertae →
Слайд 24 Эта идея привела к созданию допана, сарколизина, асалина, лофенала, фопурина и
др. средств с большей избирательностью действия, чем у их предшественников.
С их внедрением в 60-е годы в онкологическую практику стало возможным получение длительных ремиссий и даже излечение больных семиномой, миеломой, лимфо- и ретикулосаркомами, опухолью Юинга, лимфогранулематозом, раком яичников.
Слайд 25 Главный недостаток алкили-рующих ЛС - их высокая кишечная и гематотоксичность.
Среди
транспортных форм алкилирующих агентов самым широким спектром действия и меньшим влиянием на кроветворение обладает циклофосфан.
Слайд 26Циклофосфан
(эндоксан, цитоксан) - триметиленовый эфир диамида фосфатной кислоты.
При синтезе была
использована идея «пролекарства» - препарат поступает в организм в неактивной “транспортной” форме, а затем в клетках опухоли превращается в активную форму.
Слайд 27 Фармакокинетика циклофосфана
Метаболизируется в печени, где при участии ферментов оксидаз образуется альдофосфамид.
В нормальных тканях альдофосфамид подвергается ферментативному окислению с образованием неактивных метаболитов.
В опухолях уровень альдегиддегидрогеназы снижен, и этим объясняется избирательность действия циклофосфана.
Слайд 28Побочные эффекты
ЖКТ: при приеме высоких доз до 3,0 - тошнота, рвота,
анорексия, стоматит, гепатит;
Угнетение кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
Урологические нарушения: стерильный геморрагический цистит
Вследствие выведения с мочой продукта распада циклофосфана (акрелина) - задержка выведения мочи из-за усиления продукции антидиуретического гомона, рак мочевого пузыря;
Кожные изменения: алопеция, гиперпигментация, поперечная исчерченность ногтей;
Угнетение иммунитета;
Легочный фиброз.
Слайд 29Миелосан
Эфир метен-сульфо-оксилана.
Цитотоксичность обусловлена взаимодействием с тиоловыми группами аминокислот и белков
(а не с ДНК).
Слайд 30Побочные явления
Угнетение кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения и анемия
Эндокринные нарушения: аменорея, гинекомастия, гиперпигментация
кожи.
Легочная токсичность. Описан синдром “бисульфанового” легкого (миелосан - бисульфанмилеран). Он проявляется постоянным кашлем, нарастающей одышкой, обусловлен интраальвеолярной экссудацией фибрина с последующей органификацией.
Слайд 31Цис-дихлор-диамино-платина
Комплексные соединения двухвалентной платины открыты в конце 60-х годов.
Механизм действия
идентичен с алкилирующими соединениями.
Платина образует ковалентные сшивки между цепями ДНК, между ДНК и белками хроматина, что приводит к повреждению опухолевых клеток.
Лимитируется применение платины почечной токсичностью.
Слайд 32II. АНТИМЕТАБОЛИТЫ
1. АНТИФОЛАТЫ.
Для того, чтобы быстро делиться, опухолевая клетка нуждается в
постоянном притоке строительного материала.
Важнейшие из них - это восстановленные фолаты, пиридин-нуклеотиды и глутамин.
Если вводить в организм ложные аналоги этих соединений, то можно вызвать дефицит строительного материала.
Слайд 33Это послужило стимулом к созданию в 50-е годы трех первых групп
антиметаболитов:
аналогов фолиевой кислоты аминоптерин, метотрексат
аналогов глутамина
азасерин, диазаоксонолейцин
аналога никотинамида
6-аминоникотинамид и др.
Слайд 34Из них только метотрексат нашел клиническое приме-нение, сначала при лечении острых
лейкозов, а затем хориокарциномы, остеогенной саркомы, рака молочной железы и немелкоклеточного рака легкого.
Слайд 35Метотрексат
Механизм действия. Наиболее активный антифолат. Блокирует фермент дигидрофолатредуктазу, ключевой фермент цикла
фолиевой кислоты, препятствует превращению дигидрофолата в тетрагидрофолат, который необходим для синтеза пуринов и тимидилата.
Необратимо связывается с ферментом и выключает все сопряженные с циклом фолиевой кислоты биосинтетические реакции, что ведет к гибели не только опухолевых, но и активно пролиферирующих нормальных тканей - эпителия кишечника, костного мозга. селезенки. Токсичность метотрексата для нормальных тканей может быть снижена с помощью лейковорина или тимидина.
Слайд 36 Имеются 2 аспекта механизма действия метотрексата - антипуриновый и антипиримидиновый, результатом
которых являются нарушения ресинтеза фолатов, требующихся для синтеза предшественников ДНК. Определены концентрации препарата, требующиеся для угнетения пиримидинового, а также пуринового синтеза, причем антипуриновый эффект метотрексата вызывает гибель клеток через короткий промежуток времени. В то же время концентрации вещества, необходимые для торможения лишь тимилатсинтетазы, не способны вызвать гибель клеток. Полагают, что антипуриновое действие препарата выше в опухолевых клетках, чем в нормальных.
Слайд 37 На основе новых представлений о механизме действия метотрексата, предприняты попытки комбинировать
его с тимидином (последовательное введение метотрексата, а затем 5-фторурацила) и использование высоких доз метотрексата с антидотом метотрексата лековерином.
Лековерин, введенный через 12-24 часа после метотрексата повышает терапевтический индекс последнего.
Слайд 38 Фармакокинетика. Имеются 3 фазы выделении препарата: быстрая начальная фаза (45 мин.),
затем вторая - 2-3 часа и третья - длительная фаза - в среднем 27 часов.
Последняя фаза обусловлена метаболитами метотрексата. Они не имеют значения для угнетения синтеза дигидрофолатредуктазы. Свыше 50% лекарственного вещества выводится с мочой в течение 24 часов после введения.
Слайд 39 2. Антагонисты пурина
Среди большого числа антагонистов пурина наибольшее применение в онкологической
практике получил 6-меркаптопурин (серосодержащий аналог гипоксантина).
Слайд 40Меркаптопурин
Механизм действия меркапто-пурина связан с интенсивным его накоплением в опухолевых клетках,
где он превращается в нуклеотид - Тиозиновую кислоту, которая подавляет биосинтез пуринов и тимидилата.
Это ведет к блокаде синтеза ДНК и гибели клеток.
Слайд 413. Антагонисты пиримидина
Фторурацил
Механизм действия. Важными для действия фторурацила явля-ются уридинфосфорилазный и
тимидинфосфорилазный пути его биотрансформации. Метаболитами фторурацила (5-фторурацила) являются 5-фторуридин, 5- фтордезоксиуридин и их фосфаты.
Слайд 42
Первым аспектом механизма действия фторурацила после его превращения во фторурацил-трифосфат является
его включение в РНК, что нарушает посттранскрипционные процессы РНК.
Слайд 43
Вторым очень важным аспектом действия препарата является ингибирование образу-ющимися метаболитами фтор-урацила
тимидилатсинтетазы, ответственной за превращение дезоксиуридилевой кислоты в тимидилевую.
Слайд 44Фторафур
Являясь транспортной формой фторурацила со своеобразной кинетикой, обеспечивает длительные невысокие концентрации
фторурацила в тканях.
Способен также вступать в ковалентную связь с макромолекулами клеток.
Действует быстрее фторурацила на поврежденные клетки ЖКТ (уже через 24 часа), а фторурацил - позже 24 часов.
Слайд 45III. Противоопухолевые антибиотики
В основе противоопухолевого действия всех антибиотиков лежат 2 эффекта:
1. Способны взаимодействовать с ДНК опухолевых клеток и вызывать дефекты в её структуре, приводящие к нарушениям процессов репликации и транскрипции.
2. Повреждают клеточную мембрану.
Слайд 46 Наибольшей широтой противоопухолевого спектра действия обладает
Адриамицин
(адрибластин, дексорубицин)
Слайд 47IV. Ферментные препараты
l-Аспарагиназа
Механизм действия: под влиянием этого фермента происходит резкое снижение
концентрации аспарагина в кровотоке и нарушается синтез белка в лейкозных клетках, не способных, в отличие от многих нормальных клеток, к синтезу аспарагина, из-за дефицита у них фермента аспарагинсинтетазы.
Слайд 48V. Алкалоиды
Винбластин и винкристин получены одновременно и независимо друг от друга
в Канаде и США.
Винбластин
Механизм действия:
1. Блокирует клеточный цикл в метафазе, нарушает синтез ДНК in vitro, но не in vivo.
2. Ингибирует синтез РНК и процессы полимеризации белка микротрубочек тубулина.
Слайд 49VI. Cинтетические препараты различных химических групп:
Проспидин
Механизм действия: Уменьшает ионную проницаемость плазматических
мембран опухолевых клеток. Избирательность действия определяется различием в структуре и функциях плазматических мембран нормальных и опухолевых клеток. Возможно, что проспидин прямо и опосредованно взаимодействует с ДНК.
Слайд 50VI.4. Антиэстрогены
Тамоксифен
Механизм действия: конкурентно связывается с эстрогенными рецепторами.
Комплексы тамоксифен-рецептор затем
транспортируются в опухолевые клетки, где угнетают синтез ДНК.
Слайд 51VI.5. Антиандрогены
Ципротеронацетат - антиандроген стероидной структуры.
Механизм действия: угнетает образование комплексов
дигидротесто-стерона с андрогенными рецепторами в клетках органов-мишеней, в том числе и в предстательной железе. Угнетает высвобождение гонадотропинов и снижает воздействие эндогенного тестостерона на опухолевый рост.
Слайд 52 Флутамид
Механизм действия: блокирует связывание андрогенов с ядрами клеток в целевых тканях.
Используется при раке предстательной железы.
Слайд 53VI.6. Ингибиторы гормонов надпочечников
Хлодитан
Механизм действия: угнетая секрецию кортикостероидов, вызывает деструкцию нормальных
и опухолевых тканей надпочечников.
Слайд 54Аминоглютетимид
Механизм действия: ингибитор синтеза кортикостероидов в надпочечниках.
Угнетает синтез кортизола и,
в меньшей степени, других стероидов.
Сильно угнетает превращение андрогенов в эстрогены.