«Тактика профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений.
Современные возможности и стандарты»
д.м.н. Зазерская Ирина Евгеньевна
Санкт-Петербург
2017 год
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Тактика профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений. Современные возможности и стандарты презентация
Содержание
- 1. Тактика профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений. Современные возможности и стандарты
- 3. * Методическое письмо МЗ РФ «О материнской смертности в РФ в 2012 году»
- 4. Материнская смертность от кровотечений в РФ,
- 5. Массивная кровопотеря и геморрагический шок в
- 6. 2011 год
- 7. Основные причины материнской летальности Недооценка объема
- 8. По времени возникновения: раннее
- 9. Методы измерения кровопотери: Визуальный (предполагаемая
- 10. ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ – « 4Т
- 11. Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC,2000)
- 12. Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC,2000) - 2
- 13. 2016 год RCOG Prevention and management
- 14. Окситоцин (I линия терапии) WHO recommendations
- 15. Структурный аналог натурального окситоцина длительного
- 16. Вводится только однократно, не следует
- 17. Метилэргометрин (II линия терапии)
- 18. При родоразрешении через естественные родовые пути произвести
- 19. Противопоказания: - наличие у больного маркеров гемоконтактных
- 20. Мероприятия по профилактике послеродовых кровотечений в группах
- 21. Мероприятия при кровотечениях в родах,
- 22. Оценка степени тяжести кровопотери American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support
- 23. 1. Мониторирование жизненно важных функций: АД
- 24. 1. Ручное обследование полости матки, удаление
- 25. 6. При кровопотере, приближающейся к 1400-1500 мл,
- 26. Основные причины материнской летальности Недооценка объема
- 27. Методы поэтапного хирургического гемостаза ПЦ ФГБУ ФМИЦ
- 28. Перевязка маточных сосудов по Д.Р. Цицишвили *
- 29. Placement of ligatures in the
- 30. Показания для применения компрессионных швов
- 31. Обзор различных опубликованных способов компрессионных швов
- 32. 2007 год
- 33. ШОВ B-Lynch + Прост в применении (техника,
- 34. Хирургические методы остановки кровотечения Шов Перейра
- 35. Hum. Reprod. Advance Access published November 17, 2007
- 36. Способ лечения послеродового кровотечения путем
- 37. 2007 год
- 38. 2007 год
- 39. ШОВ по Hayman -Отсутствие контроля кровотечения
- 40. 5 сутки после КС. Компрессионные и гемостатические
- 41. ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПРЕССИОННО СШИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Фотографии предоставлены к.м.н. Глуховым Е.Ю.
- 42. 4. Эмболизация маточных артерий
- 43. Эмболизация маточных артерий в акушерстве
- 44. Эмболизация маточных артерий в акушерстве и
- 45. ЭМА – официально используемый хирургический метод
- 46. Ретроспективное исследование N=58 беременных женщин
- 47. Баллонная катетеризация общих подвздошных артерий Рентген-эндоваскулярные
- 48. Применение балонного катетера в акушерско-гинекологической практике
- 49. Виды ЭМА Временная Zakaria N et al,
- 50. Эмболизация маточных артерий Клинические рекомендации МЗ
- 51. Эмболизация маточных артерий Методика проведения Пункция
- 52. 1. Катетер установлен в левой внутренней подвздошной
- 53. 4. Выполнена катетеризация правой маточной артерии Выполнение
- 54. Допплерометрия маточных артерий Нормальный кровоток в маточной артерии Кровоток в маточных артериях после ЭМА
- 55. Полное восстановление кровотока в маточных артериях на вторые сутки после ЭМА
- 56. Оценка новорожденных по шкале Апгар
- 57. АЛГОРИТМ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
- 58. Диагностические трудности в определении врастания плаценты –
- 59. Эхографические признаки инвазии плаценты в миометрий серозной
- 60. В
- 61. ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ placenta increta Беременная Т., 42 года. Гестационный возраст 32 недели.
- 62. ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ placenta percreta Беременная Г., 33 года. Гестационный возраст 30 недель.
- 63. Ручное обследование полости
- 64. Клинический случай остановки гипотонического кровотечения с
- 65. Клинический случай Протокол Артериография таза,
- 66. Клинический случай Продолжение При проведении УЗИ
- 67. Основные причины материнской летальности Недооценка объема
- 68. Интенсивная терапия Набор первоочередных
- 69. Основным звеном лечебного комплекса является инфузионно-трансфузионная
- 70. Вероятное смещение фокуса: ОТ АГРЕССИВНОЙ ИНФУЗИИ К АГРЕССИВНОМУ ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ПЕРЕГРУЗКИ ЖИДКОСТЬЮ Мазурок В.А.2017 год
- 71. 0,9% NaCl не использовать
- 72. Современный тренд «Возмещение внеклеточных потерь жидкости
- 73. Базисный раствор
- 74. Базисный раствор Глюконат 140 ммоль/л 5
- 75. Декстраны Коллоиды 2016 год Желатины Крахмалы Виды коллоидных растворов
- 76. 2017 год
- 77. * Инструкции по медицинскому применению препаратов Желатины
- 79. У беременных и кормящих
- 80. «При активном кровотечении рекомендуем придерживаться целевой
- 81. Жизнеугрожающая, продолжающаяся: Hb 8-9 г/дл; Тромбоциты – при снижении
- 82. КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Порог трансфузии Hb 7 г/дл
- 83. НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ Решение на основании
- 84. РЕКОМЕНДУЕМ: Необходимость гемотрансфузии определять не только на основании уровня Hb (1C) 2017 год
- 85. ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:
- 86. rFVIIa: Не должен задерживать или
- 87. Основные причины материнской летальности Недооценка объема
- 88. «Тучи развеялись» при эффективной совместной работе реаниматолога и акушера
- 89. Спасибо за внимание!
- 90. http://www.almazovcentre.ru Кафедра акушерства и гинекологии Контактная информация телефон: 8(812)702-37-84 E-mail: education@almazovcentre.ru
* Методическое письмо МЗ РФ «О материнской смертности в РФ в 2012 году»
Слайд 1Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский
центр им. В.А.Алмазова»
Клинический протокол
«Тактика профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений.
Современные возможности и стандарты»
«Тактика профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений.
Современные возможности и стандарты»
Слайд 4Материнская смертность
от кровотечений в РФ, 2010-2012 гг
* Методическое письмо МЗ
РФ «О материнской смертности в РФ в 2012 году»
%
Слайд 5
Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской
смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре.
Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире колеблется от 3 до 8 % от общего числа родов, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.
В 70-80% случаев раннее послеродовое кровотечение обусловлено нарушением сократительной способности матки: атонические и гипотонические кровотечения
Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире колеблется от 3 до 8 % от общего числа родов, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.
В 70-80% случаев раннее послеродовое кровотечение обусловлено нарушением сократительной способности матки: атонические и гипотонические кровотечения
Актуальность
2016 год
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Слайд 7Основные причины материнской летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый
и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
2016 год
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Слайд 8
По времени возникновения:
раннее послеродовое – кровотечение, возникшее в течение 2ч
после родов
позднее послеродовое - кровотечение, возникшее позже 2ч после родов
По объему кровопотери:
физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов, 1000мл во время кесарева сечения;
патологическая кровопотеря – от 10% до 30 % ОЦК или более 500мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения
массивная кровопотеря – более 30 % ОЦК.
позднее послеродовое - кровотечение, возникшее позже 2ч после родов
По объему кровопотери:
физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов, 1000мл во время кесарева сечения;
патологическая кровопотеря – от 10% до 30 % ОЦК или более 500мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения
массивная кровопотеря – более 30 % ОЦК.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год
Слайд 9
Методы измерения кровопотери:
Визуальный (предполагаемая кровопотеря +30%)
Гравиметрический
RCOG Prevention and management of
postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Green-top Guideline No. 52 2016
2016 год
Слайд 10
ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ – « 4Т »
«Тонус» — снижение тонуса матки
«Ткань»
— наличие остатков плаценты в матке
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки
«Тромбин» — нарушение гемостаза
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки
«Тромбин» — нарушение гемостаза
2016 год
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Слайд 13
2016 год
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No.
52 2016
ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
1. Активное ведение третьего периода родов (IA)
Применение утеротоников
Пересечение пуповины в конце первой минуты после рождения плода
Быстрое рождение отделившегося последа, при необходимости наружными приемами, с последующим наружным массажем матки
Опорожнение мочевого пузыря
Слайд 14
Окситоцин (I линия терапии)
WHO recommendations for the prevention and treatment of
postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
World Health Organization 2012
5 МЕ окситоцина вводится внутримышечно 2-3 раза в
сутки в течении 2-3 суток, или 5-10 МЕ внутримышечно
сразу после отделения плаценты, или 5-10 МЕ внутривенно
в III периоде родов.
2) 10 МЕ окситоцина внутримышечно в момент прорезывания переднего плечика плода является предпочтительным методом для рутинной профилактики послеродовых кровотечений у женщин с низким риском кровотечений при родах через естественные родовые пути (I A).
3) 5 МЕ окситоцина в 50 мл физиологического раствора внутривенно микроструйно с помощью дозатора лекарственных средств (2,5 МЕ/час)
2012 год
Слайд 15
Структурный аналог натурального окситоцина длительного действия.
При кесаревом сечении позволяет
сократить потребность в лечебных дозах утеротонических средств (I-В).
Может применяться как альтернатива непрерывной инфузии окситоцина для профилактики послеродовых кровотечений.
При кесаревом сечении одна доза карбетоцина 100 мкг/мл вводится в виде внутривенной болюсной инъекции в течении 1 минуты сразу после извлечения ребенка и до отделения плаценты.
При родах через естественные родовые пути вводится одна доза карбетоцина 100 мкг/мл в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения плаценты.
Может применяться как альтернатива непрерывной инфузии окситоцина для профилактики послеродовых кровотечений.
При кесаревом сечении одна доза карбетоцина 100 мкг/мл вводится в виде внутривенной болюсной инъекции в течении 1 минуты сразу после извлечения ребенка и до отделения плаценты.
При родах через естественные родовые пути вводится одна доза карбетоцина 100 мкг/мл в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения плаценты.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год
Карбетоцин
Слайд 16
Вводится только однократно, не следует применять препарат повторно. Препарат вводится
только после рождения ребенка
Противопоказания: 1. повышенная чувствительность 2. заболевания печени и почек, сердечно-сосудистой системы, эпилепсия. 3. не применяется для индукции родов
4. следует избегать применения при сердечно-сосудистой патологии (нарушения ритма сердца, артериальной гипертензии, ХСН), при состояниях, когда быстрое увеличение объема внеклеточной жидкости может спровоцировать осложнения, связанные с гипергидратацией. 5.усиливает действие других утеротонических средств (метилэргобревин, простагландины, окситоцин). При совместном применении увеличивается риск аритмии, повышения АД, гипергидратации, гипонатриемии
Противопоказания: 1. повышенная чувствительность 2. заболевания печени и почек, сердечно-сосудистой системы, эпилепсия. 3. не применяется для индукции родов
4. следует избегать применения при сердечно-сосудистой патологии (нарушения ритма сердца, артериальной гипертензии, ХСН), при состояниях, когда быстрое увеличение объема внеклеточной жидкости может спровоцировать осложнения, связанные с гипергидратацией. 5.усиливает действие других утеротонических средств (метилэргобревин, простагландины, окситоцин). При совместном применении увеличивается риск аритмии, повышения АД, гипергидратации, гипонатриемии
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год
Карбетоцин-2
Слайд 17
Метилэргометрин
(II линия терапии)
Вводится 0, 2 мг внутривенно медленно или внутримышечно.
Противопоказания: преэклампсия, эклампсия, сердечно-сосудистые заболевания, облитерирующие заболевания сосудов, гиперчувствительность к метилэргометрину
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год
Слайд 18При родоразрешении через естественные родовые пути произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота
- транексам 10 мг/ кг м.т.) внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов.
При кесаревом сечении - транексам 10 мг/кг м.т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную.
При кесаревом сечении - транексам 10 мг/кг м.т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
World Health Organization 2012
2012 год
Транексам
2. При наличии факторов риска послеродового кровотечения в комплекс профилактических мероприятий необходимо включить:
Слайд 19Противопоказания: - наличие у больного маркеров гемоконтактных инфекций, бактериемии - анемии (содержание гемоглобина
менее 110 г/л)
- тромбоцитопении (содержание тромбоцитов менее 150х109/л)
- наличие несанированных очагов гнойных инфекций
- стенозе аорты, нестабильной стенокардии
3. Аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики или лечения акушерских кровотечений у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется кесарево сечение, если прогнозируемая величина кровопотери превышает 20% ОЦК
2012 год
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization 2012
Слайд 20Мероприятия по профилактике послеродовых кровотечений в группах риска
Применение антифибрино-литиков
Ангиографическая эмболизация маточных
артерий
Аутоплазмо-трансфузия
Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной взвеси
Активное ведение III периода родов
Применение в группах риска по развитию кровотечения
Слайд 21
Мероприятия при кровотечениях
в родах, превышающие физиологическую кровопотерю, но не более
1500 мл
1.Определить источник и оценить объем кровопотери
2.Оценить степени тяжести кровопотери
Слайд 22Оценка степени
тяжести кровопотери
American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support
Слайд 23
1. Мониторирование жизненно важных функций: АД и ЧСС, ЧД, сатурация кислорода.
2.
Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена)
3. Произвести лабораторное исследование: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, эритроцитов), метод Ли –Уайта, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ)
4. Провести катетеризацию мочевого пузыря. Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.
5. Организовать согревание пациентки.
6. Установить ингаляцию увлажненного кислорода.
7. Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.
8. Начать внутривенную инфузию (кристаллоиды: Рингер, Стерофундин и синтетические коллоиды: ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном темпе – струйно.
9. Заказать при необходимости компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса)
Контроль в оценке состояния больной
Слайд 24
1. Ручное обследование полости матки, удаление остатков плацентарной ткани, сгустков
2. Наружно-внутренний
массаж
3. Зашивание разрывов мягких родовых путей
4. Утеротоническая терапия
Меры по остановке кровотечения
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Слайд 256. При кровопотере, приближающейся к 1400-1500 мл, следует срочно приступить к
хирургическим методам остановки кровотечения.
5. Баллонная тампонада матки. Эффективность баллонной тампонады оценивают по прекращению наружной кровопотери, высоте стояния дна матки, состоянию родильницы, а также объему жидкости, выдавливаемому из баллона при постепенном сокращении матки.
Слайд 26Основные причины материнской летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый
и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
Слайд 27Методы поэтапного хирургического гемостаза ПЦ ФГБУ ФМИЦ им. В.А.Алмазова
ЭМА
Перевязка маточных
сосудов
Компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гистерэктомия
Компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гистерэктомия
Электрохирургия (аргоноплазменная коагуляция)
Слайд 28Перевязка маточных сосудов по
Д.Р. Цицишвили *
Руководство по акушерству и гинекологии под
редакцией Л.С. Персианинова (Издательства «Медицина», 1964)
uterine
artery
ligation
UTERINE ARTERY LIGATION*
low
traverse
caesarean
incision
Варианты перевязки маточных сосудов
S O G C C L I N I C A L P R AC T I C E G U I D E L I N E S
Prevention and Management of
Postpartum Haemorrhage No. 88, April 2000
*Современная хирургическая техника подразумевает использование синтетических рассасывающих материалов, предусматривается перевязка круглых маточных связок (анастомозы маточной и наружной срамной артерии)
Слайд 29
Placement of ligatures in the process of stepwise devascularization, including ligature
of the descending uterine and vaginal
arteries
arteries
Слайд 30
Показания для применения
компрессионных швов
Во всех случаях компрессионные швы применяются в
сочетании с перевязкой восходящих маточных сосудов
гипотоническое кровотечение во время кесарева сечения
гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде при неэффективности принятых мер (лапаротомия после спонтанных родов)
кровотечение из плацентарной площадки в области нижнего сегмента при предлежании плаценты
Слайд 33ШОВ B-Lynch
+ Прост в применении
(техника, время)
+Контроль кровотечения из полости матки, эвакуация
содержимого
+Отсутствие препятствия оттоку из полости матки
+Поперечный шов в области нижнего сегмента, эффективен при предлежании плаценты
+Достаточно данных о сохранении репродуктивной функции
+ Возможно применение с цель профилактики кровотечения у пациенток высокой группы риска
+Экономия шовного материала
+Отсутствие препятствия оттоку из полости матки
+Поперечный шов в области нижнего сегмента, эффективен при предлежании плаценты
+Достаточно данных о сохранении репродуктивной функции
+ Возможно применение с цель профилактики кровотечения у пациенток высокой группы риска
+Экономия шовного материала
(-)Необходимо применение значительного усилия при затягивании швов (избыточное сдавление, риск повреждения мышцы матки)
Слайд 34Хирургические методы остановки кровотечения
Шов Перейра
Шов предложенный В.Е. Радзинским, А.Н. Рымашевским
и соавт.
Шов B-Lynch
Модифицированный шов B-Lynch
Слайд 36
Способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку
(RU 2394509):
Авторы патента:
Курцер М.А.
Лукашина М. В.
Слайд 39ШОВ по Hayman
-Отсутствие контроля кровотечения из полости матки и нижнего
сегмента
-Недостаточно данных о сохранении репродуктивного потенциала
Риск прорезывания лигатуры, формирование больших участков ишемии матки
+ Прост в применении (техника, время)
-Недостаточно данных о сохранении репродуктивного потенциала
Риск прорезывания лигатуры, формирование больших участков ишемии матки
+ Прост в применении (техника, время)
ШОВ по Cho
Необходимо время для применения швов
Ограничен отток из полости матки, риск формирования инфекционных осложнений
- Недостаточно данных о сохранении репродуктивного потенциала
-Риск формирования синехий в полости матки
Слайд 405 сутки после КС. Компрессионные и гемостатические швы на сосуды. Тотальный
тромбоз матки.
Фотографии предоставлены
к.м.н. Глуховым Е.Ю.
Слайд 41ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПРЕССИОННО СШИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Фотографии предоставлены
к.м.н. Глуховым Е.Ю.
Слайд 42
4. Эмболизация маточных артерий
в акушерстве и гинекологии
История применения
Метод начал применяться
в конце 70-х годов для остановки акушерских кровотечений, однако несмотря на позитивные результаты не приобрел широкого распространения.
Oliver J. A. Am J Obstet Gynecol. 1979;135:431–432
Heaston D K, et al. AJR Am J Roentgenol. 1979;133:152–154
Слайд 43
Эмболизация маточных артерий
в акушерстве и гинекологии
История применения-2
В 1994 году в журнале Lancet
французский врач Жак Анри Равина (Jacques Ravina) опубликовал результаты применения ЭМА у 36 пациенток в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки
Слайд 44Эмболизация маточных артерий
в акушерстве и гинекологии
История применения-3
70-е - начало 90-х
годов: единичные работы посвящённые использованию ЭМА в акушерстве, онкогинекологии для остановки кровотечения
Слайд 45
ЭМА – официально используемый хирургический метод профилактики и остановки акушерских кровотечений:
WHO
guidelines for management of postpartum hemorrhage and retained placenta.
World Health Organization 2012
World Health Organization 2012
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage Green-top Guideline No. 52 2016
ACOG Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines 2015
Современные позиции
Слайд 46
Ретроспективное исследование
N=58 беременных женщин с полным предлежанием плаценты
Основная группа n=42
беременные женщины с истинным вращением
плаценты родоразрешенных абдоминально с предварительной ЭМА в
плановом порядке.
Контрольная группа n=16 беременных женщин, родоразрешенных
абдоминально путем к/с в экстренном порядке
плаценты родоразрешенных абдоминально с предварительной ЭМА в
плановом порядке.
Контрольная группа n=16 беременных женщин, родоразрешенных
абдоминально путем к/с в экстренном порядке
РЕЗУЛЬТАТЫ:
На базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»
2017 год
ИССЛЕДОВАНИЕ В ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова»
Слайд 47Баллонная катетеризация общих
подвздошных артерий
Рентген-эндоваскулярные методики
в акушерской и гинекологической практике, используемые
с целью профилактики и остановки кровотечения
Эмболизация
маточных артерий
Слайд 48Применение балонного катетера в акушерско-гинекологической практике
с целью снижения кровопотери
Курцер М.А.,
Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А.
Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты
Научно-практический журнал Акушерство и гинекология. 2013;№7
Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты
Научно-практический журнал Акушерство и гинекология. 2013;№7
2013 год
Слайд 49Виды ЭМА
Временная
Zakaria N et al, Fertil Steril. 2011
Taylor JE et al,
Arch Gynecol Obstet. 2011
Применяются рассасывающиеся эмболизирующие частицы (желатин)
Постоянная
Слайд 50
Эмболизация маточных артерий
Клинические рекомендации МЗ РФ,2014 год
«Профилактика, лечение и алгоритм ведения
при акушерских кровотечениях»
Показания к ЭМА
Плановые (профилактика кровотечения)
- полное предлежание плаценты
- подозрение на врастание плаценты
Экстренные (послеродовые акушерские кровотечения)
Среди дополнительных показаний обсуждаются:
многоплодная беременность
гипотоническое кровотечение в анамнезе
миома матки больших размеров
Сочетание нескольких факторов риска (отягощенный соматический анамнез, многоводие, нарушения в системе гемостаза)
Противопоказания: Непереносимость йодсодержащих веществ
2014 год
Цель: снижение объема интраоперационной кровопотери при
кесаревом сечении
Слайд 51
Эмболизация маточных артерий
Методика проведения
Пункция и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру
Предэмболизационная ангиография
выполняется с целью выявления и анализа маточных артерий
Введение в маточные артерии под контролем рентгенотелевидения специальных катетеров с последующей инфузией взвеси частиц поливинилалкоголя в смеси 0,9% раствора натрия хлорида и рентгеноконтрастного вещества
Во всех случаях эмболизация должна быть двусторонней с учетом обширной сети анастомозов в малом тазу, особенно вокруг матки
Введение в маточные артерии под контролем рентгенотелевидения специальных катетеров с последующей инфузией взвеси частиц поливинилалкоголя в смеси 0,9% раствора натрия хлорида и рентгеноконтрастного вещества
Во всех случаях эмболизация должна быть двусторонней с учетом обширной сети анастомозов в малом тазу, особенно вокруг матки
Keith, L, Lynch, C, Glob. libr. women's med., 2008
2008 год
Слайд 521. Катетер установлен в левой внутренней подвздошной артерии
Выполнение операции ЭМА
2. Выполнена
катетеризация левой маточной артерии
3. Контрольная ангиография после введения эмболизирующего агента. Кровотока по левой маточной артерии нет
Слайд 534. Выполнена катетеризация правой маточной артерии
Выполнение операции ЭМА (2)
5. Контрольная ангиография
после введения эмболизирующего агента. Кровотока по правой маточной артерии нет
Слайд 54Допплерометрия маточных артерий
Нормальный кровоток в маточной артерии
Кровоток в маточных артериях
после ЭМА
Слайд 58Диагностические трудности в определении врастания плаценты – как показание к проведению
ЭМА при плановом кесаревом сечении
2012 год
Магнитно-резонансная томография
Ультразвуковое исследование (+допплер)
Слайд 59Эхографические признаки инвазии плаценты в миометрий
серозной оболочки пузыря
3. Наличие очаговых экзофитных
масс с элементами инвазии в мочевой пузырь
4. Аномалия плацентарных лакун
4. Аномалия плацентарных лакун
Потеря ретроплацентарной сонопрозрачной зоны, ее нерегулярность
Истончение или нарушение гиперэхогенности границы
Слайд 60 В режиме ЦДК
Наличие в толще
миометрия участков с лакунарным типом кровотока;
Повышение кровотока между маткой и мочевым пузырем;
Васкулярные озера с наличием турбулентного кровотока (пиковая систолическая скорость более 15 см/сек);
Определение кровотока в области рубца на матке;
Заметное расширение сосудов над подплацентарной периферической зоной.
Повышение кровотока между маткой и мочевым пузырем;
Васкулярные озера с наличием турбулентного кровотока (пиковая систолическая скорость более 15 см/сек);
Определение кровотока в области рубца на матке;
Заметное расширение сосудов над подплацентарной периферической зоной.
Слайд 61ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
placenta increta
Беременная Т., 42 года. Гестационный возраст 32
недели.
Слайд 62ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ placenta percreta
Беременная Г., 33 года. Гестационный возраст 30
недель.
Слайд 63
Ручное обследование полости матки
Наружно-внутренний массаж матки
Зашивание разрывов мягких родовых путей
Утеротоническая +
адекватная инфузионная терапия
При кровопотере < 1200 мл при сомнительном эффекте от утеротонической терапии – ЭМА
При продолжающемся кровотечении > 1500 мл хирургические методы остановки кровотечения
при неэффективности ЭМА
Алгоритм лечения послеродовых гипотонических кровотечений
Слайд 64
Клинический случай остановки гипотонического кровотечения с применением ЭМА
Пациентка К., 36
лет Май 2017
Акушерский анамнез :
2001- роды I, преждевременные в 28 нед.
2003- роды II, cрочные , масса 3500гр, рост 51см
2003, 2007, 2009 – искусственный аборт с выскабливанием полости матки, без осложнений
2016- настоящая беременность
Роды III, преждевременные в 34 6/7 нед., протекали в умеренном темпе, через 6 часов от начала родовой деятельности , родился живой недоношенный мальчик , массой 2300гр , рост 46 см, 7/8 б по шкале Апгар.
Через 5 минут началось кровотечение в связи с чем произведено ручное отделение и выделение последа. Послед отделился частично, доля движением руки «ребром ладони» не удалялась
Во время проведения операции дополнительно выделилось 500 мл крови со сгустками. Общая кровопотеря 850 мл. Продожается кровотечение в умеренном темпе. С целью остановки гипотонического кровотечения и сохранения матки принято решение о временной ЭМА
Слайд 65
Клинический случай
Протокол
Артериография таза, временная билатеральная эмболизация маточных артерий.
Доступ : a.
femoralis dextra
При артериографии таза определяется типичное отхождение устьев маточных артерий. По стандартной методике выполнено двусторонняя временная ЭМА.
При контрастной ангиографии таза кровоток по маточной артерии с обеих сторон не определяется.
За время наблюдения в течение 3-х часов после проведения временной ЭМА, кровянистые выделений из половых путей в количестве 100 мл. Общая кровопотеря 1200 мл
Заключительный диагноз Роды II преждевременные в 34 6/7 нед. Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный период (40 часов). Гестационный сахарный диабет. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. ХАГ 1 ст. Ожирение II. Хр. ИЦН. Задержка доли плаценты. Ручное отделение и выделение задержавшейся доли плаценты. Эмболизация маточных артерий.
При артериографии таза определяется типичное отхождение устьев маточных артерий. По стандартной методике выполнено двусторонняя временная ЭМА.
При контрастной ангиографии таза кровоток по маточной артерии с обеих сторон не определяется.
За время наблюдения в течение 3-х часов после проведения временной ЭМА, кровянистые выделений из половых путей в количестве 100 мл. Общая кровопотеря 1200 мл
Заключительный диагноз Роды II преждевременные в 34 6/7 нед. Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный период (40 часов). Гестационный сахарный диабет. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. ХАГ 1 ст. Ожирение II. Хр. ИЦН. Задержка доли плаценты. Ручное отделение и выделение задержавшейся доли плаценты. Эмболизация маточных артерий.
Слайд 66
Клинический случай
Продолжение
При проведении УЗИ и последующей МРТ органов малого таза в
послеродовом периоде, выявлены участки инвазии плацентарной ткани в миометрий по передней стенке матки, глубиной 14 мм
На 10 сутки послеродового периода выполнена повторная временная ЭМА, гистероскопия и инструментальное удаление плацентарной ткани.
Кровопотеря во время операции -100 мл
При контрольном УЗИ - адекватная инволюция матки
На 14-е сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
На 10 сутки послеродового периода выполнена повторная временная ЭМА, гистероскопия и инструментальное удаление плацентарной ткани.
Кровопотеря во время операции -100 мл
При контрольном УЗИ - адекватная инволюция матки
На 14-е сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Слайд 67Основные причины материнской летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый
и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
2016 год
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Слайд 68
Интенсивная терапия
Набор первоочередных диагностических и терапевтических мероприятий при развитии кровотечения может
быть охарактеризован аббревиатурой
АВС:
Assessment – оценка – постоянный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания и параметрами крови (забор крови для исследования в начале мероприятий)
Breathing – дыхание – обеспечение вспомогательной оксигенации (на начальном этапе – увлажненный кислород 5-6 л/мин через маску или носовой катетер, при массивной кровопотере – продленная ИВЛ)
Circulation – поддержание ОЦК путем обеспечения эффективного венозного доступа и инфузии растворов
Слайд 69
Основным звеном лечебного комплекса является инфузионно-трансфузионная терапия.
Цель - быстрое восстановление
капиллярной перфузии, что позволит предупредить срыв компенсаторных механизмов с развитием шоковых изменений.
Мазурок В.А.2017 год Зав. Каф. Акушерства и гинекологии ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова
Слайд 70Вероятное смещение фокуса:
ОТ АГРЕССИВНОЙ ИНФУЗИИ К АГРЕССИВНОМУ ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ПЕРЕГРУЗКИ ЖИДКОСТЬЮ
Мазурок В.А.2017
год
Слайд 71
0,9% NaCl не использовать в качестве волемического препарата в
критической медицине
A
2016 год
Слайд 72
Современный тренд
«Возмещение внеклеточных потерь жидкости ИЗОТОНИЧЕСКИМИ КРИСТАЛЛОИДАМИ (2C)»
Периоперационно –
сбалансированные растворы
А
2013-2016
гг
Слайд 74Базисный раствор
Глюконат
140 ммоль/л
5 ммоль/л
1,5 ммоль/л
0 ммоль/л
146,5
98 ммоль/л
27 ммоль/л
23
ммоль/л
148
148
Слайд 79
У беременных и кормящих коллоиды ТОЛЬКО в неотложных случаях
(безопасность у детей?)
А
2016 год
Слайд 80
«При активном кровотечении рекомендуем придерживаться целевой концентрации гемоглобина 70-90 г/л (1C)»
Начало
гемотрансфузии
2016 год
Слайд 81
Жизнеугрожающая, продолжающаяся:
Hb 8-9 г/дл;
Тромбоциты – при снижении
al. Guidelines. Anesth Analg 2017
Остановленное, гемодинамика стабильна:
Hb <6-7 г/дл (женщины чаще здоровы).
Остановленное, гемодинамика стабильна:
Hb <6-7 г/дл (женщины чаще здоровы).
Кровопотеря в акушерстве
2017 год
Слайд 82КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Порог трансфузии Hb 7 г/дл
Цель 7-9 г/дл, кроме пациентов
с массивной кровопотерей, ОКС.
Порог при ОКС Hb 8 г/дл
Цель 8-10 г/дл.
Индивидуальный порог для пациентов с хронической анемией.
Переливай по 1 дозе.
Оцени необходимость следующей.
Порог при ОКС Hb 8 г/дл
Цель 8-10 г/дл.
Индивидуальный порог для пациентов с хронической анемией.
Переливай по 1 дозе.
Оцени необходимость следующей.
Дополнение
AABB в 2012 году
2012 год
Слайд 83
НЕТ СТРОГИХ КРИТЕРИЕВ
Решение на основании клинических и лабораторных
показателей.
Начало гемотрансфузии:
2015 год
Слайд 84РЕКОМЕНДУЕМ:
Необходимость гемотрансфузии определять не только на основании
уровня Hb (1C)
2017 год
Слайд 85
ОМК – МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ:
Нет протокола с доказанным превосходством.
Shaylor R,
et al. Guidelines. Anesth Analg 2017
RBC : FFP: pooled platelets - 1.5 : 1 : 1—POC!!!
Специфическая терапия, в т.ч. факторами свертывания.
RBC : FFP: pooled platelets - 1.5 : 1 : 1—POC!!!
Специфическая терапия, в т.ч. факторами свертывания.
Кровопотеря в акушерстве
2017 год
Слайд 86
rFVIIa:
Не должен задерживать или заменять:
эмболизацию, операцию, перевод в
специализированную клинику
ПРИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕМ
КРОВОТЕЧЕНИИ:
2015 год
Слайд 87Основные причины материнской летальности
Недооценка объема кровопотери и тяжести больной
Запоздалый
и неадекватный гемостаз
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии
Нарушение этапности акушерской помощи
2016 год
RCOG Prevention and management of postpartum haemorrhage
Green-top Guideline No. 52 2016
Слайд 90http://www.almazovcentre.ru
Кафедра акушерства и гинекологии
Контактная информация телефон: 8(812)702-37-84
E-mail: education@almazovcentre.ru
