Тактика при ОКС презентация

Содержание

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС) Включает в себя ИМ с

Слайд 1Тактика при ОКС

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО
Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова

Чомахидзе Пётр Шалвович

Слайд 2


ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов,

позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС)
Включает в себя ИМ с ↑ ST (ИМП ST), ИМ без ↑ ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильную стенокардию

Слайд 3


Острый коронарный синдром
Инфаркт миокарда с зубцом Q
Инфаркт миокарда без

зубца Q
Нестабильная стенокардия

Слайд 4


Патофизиология ОКС
Разрыв или эрозия бляшки
Тромбоз
Коронароспазм
Микроэмболии

Слайд 5ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Здоровая артерия
Жировая полоска
Переходное повреждение
Атерома
Зрелая бляшка
Разрыв артерии ТРОМБОЗ
С первых десятилетий

жизни

С 30 лет

С 40 лет

Действие факторов риска

ИБС

Слайд 6


Нестабильная стенокардия
Стенокардия покоя (≥ 20 минут)
Впервые возникшая стенокардия не

менее III функционального класса
Резкое возрастание тяжести имевшейся стенокардии

Слайд 7Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Слайд 8Влияние тактики лечения на госпитальную летальность
Дефибрилляция
Мониторирование гемодинамики
β-блокаторы
Тромболитики
Аспирин
Коронарные вмешательства

Слайд 9Неотложная помощь на догоспитальном этапе
МОНАКо
Морфин
Оксигенотерапия
Нитраты
Аспирин
Клопидогрель

Ранее схема включала лишь МОНА

(морфин, оксигенотерапия, нитраты, аспирин)


Диагностика, консервативные и интервенционные методы лечения острого коронарного синдрома с подъемом и без подъема сегмента ST//Практические рекомендации под ред. Ю.Л.Шевченко, М.-2007.- 36с

Слайд 10Морфин
Морфина гидрохлорид является препаратом выбора в обезболивании при инфаркте миокарда.

Российские

рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Слайд 11Оксигенотерапия
Всем больным в течение первых 6 часов болезни рекомендуется назначение низкопоточной

кислородотерапии (увлаженный кислород со скоростью 2-4 л/мин)
В дальнейшем ингаляция кислорода показана только больным с гипоксией: при SatO2 артериальной крови <90%.

Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Слайд 12Нитраты
При сохраняющихся болях за грудиной показано назначение нитроглицерина сублингвально в дозе

0,5 мг (1 таблетка) или 0,4 мг (1 доза нитроспрея) каждые 3-5 минут, суммарно до 3 доз.
Затем необходимо оценить целесообразность внутривенного введения нитратов.

Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Слайд 13Аспирин
250-500 мг обычной ацетилсалициловой кислоты разжевать.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение

больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Слайд 14Клопидогрель
300 мг однократно назначают всем больным до 75 лет.
Если в течение

ближайшего часа планируется проведение ЧКВ, нагрузочная доза клопидогреля у больных до 75 лет может составить 600 мг.
Больным старше 75 лет назначается 75 мг препарата.

Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Слайд 15
Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293:979







B
C
A
Распространение некроза миокарда
Снижение летальности, %
D
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
Время

от начала симптомов до начала реперфузии, часы



Критический период,
зависящий от времени
Цель: Спасение миокарда

Период, не зависящий от времени
Цель: Открыть инфаркт-связанную
артерию


Время – миокард

Слайд 16Задержка в работе медицинских служб и долгосрочный прогноз при ИМ (n=6209)
Terkelsen

C.J. et al., JAMA. 2010; 304: 763-771

Слайд 17Реперфузионная терапия 2012
European Heart Journal 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Слайд 18Тромболитическая терапия

Слайд 19Показания к проведению тромболитической терапии
Типичная ишемическая боль за грудиной, длящаяся не

менее 30 минут, в сочетании со следующими изменениями на ЭКГ:
подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х или более соответствующих стандартных отведениях
подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более соответствующих грудных отведениях
впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса
Время не более 6 (12) часов от начала развития симптомов

Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. //Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007

Слайд 20Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения

любой давности
Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
Патология ЦНС: опухоли или сосудистые мальформации
Недавняя большая травма/хирургия/ травма головы
ЖКК в течение последнего месяца
Известная патология свертывающей системы
Диссекция аорты

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Слайд 21Относительные противопоказания к проведению ТЛТ
ТИА в предшествующие 3 месяца
Прием оральных антикоагулянтов
Беременность

и 1 неделя после родов
Рефрактерная артериальная (АД сист. >180 мм рт.ст. и/или АД диаст. >110 мм рт.ст.)
Серьезные заболевания печени
Инфекционный эндокардит
Язва желудка или 12-перстной кишки
Продленная или травматичная реанимация

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Слайд 22Тромболитическая терапия в остром периоде ИМ
Стрептокиназа – 1500000 ед. в/в капельно

за 30-60 минут
Проурокиназа – 2 млн. ME болюсно + 4 млн. ME в виде инфузии в течение 60 мин.
Альтеплаза – в/в болюс 15 мг, с последующим в/в капельным введением в дозе 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение 60 минут
Тенектеплаза – в/в болюс в дозе 0,5 мг/кг, но не более 50мг
Стафилокиназа -2 схемы введения:
1 схема (для догоспитального этапа): болюс 10 мг + болюс 5мг через 30 мин.
2 схема (для госпитального тромболизиса): болюс 10 мг + инфузия 5мг в течение 30 мин.


Слайд 23«Золотой час» тромболизиса
Boersma E et al. Lancet 1996; 348:771-775
0
12
18
24
6
0
20
40
60
80
Время от возникновения

боли (часы)


Время ТЛТ

30 - 60 мин

Только 11% больных получали тромболизис в 1-3 часа от начала боли!

60 - 80 жизней спасено на 1000 больных

Выгода через 1 месяц

1 - 3 часа

30 - 50 жизней спасено
на 1000 больных

Ожидаемая выгода: количество спасенных жизней на 35 день на 1000 пациентов

Слайд 24Преимущества тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Эффективность в первые 2-3 часа выше,

чем эффективность ЧКВ
Метод широко распространен и доступен, технически прост
Возможно проведение в любом месте
Любым медицинским работником
Тромболитическую терапию можно начать уже через несколько минут после первого контакта с пациентом

Слайд 25Ограничения ТЛТ при инфаркте миокарда
Геморрагические осложнения (риск ВЧК< 1%, если учтены

противопоказания)
Эффективность при проведении через 3-6 часов меньше, чем эффективность ЧКВ

Слайд 26Первичные чрескожные коронарные вмешательства

Слайд 27Первичная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при ОКС с подъемом сегмента

ST

Слайд 28Преимущества ЧКВ при инфаркте миокарда
Высокая эффективность
При наличии хорошо оснащенного всегда доступного

центра
При наличии опытных ангиохирургов
Если процедура проведена вовремя (< 90 минут)
Доступность кардиохирургии

Слайд 29«Золотой час» для ЧКВ
Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003;

91(12):1401-1405

Слайд 30Ограничения ЧКВ при инфаркте миокарда
Недоступны широкому кругу больных
Необходимы специально оснащенные центры

с опытными хирургами
Промедления практически неизбежны

Слайд 31Признаки успешной реперфузии
GISSI-2, ISIS-2, GUSTO-1

Исчезновение болевого синдрома
Реперфузионные аритмии
Уменьшение подъема сегмента

ST на ЭКГ (на 50% через 1.5 часа после окончания тромболизиса)
Уменьшение признаков недостаточности кровообращения

Слайд 32Ты можешь задерживаться, но время не может…
Б. Франклин (1706-1790)

Слайд 33Оценка ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST и отдаленный прогноз
Vijayaraghavan

R et al. Eur Heart J 2008; 29:31-37

Слайд 34Цель – время «1 медконтакт – игла» 90 мин
Первичное ЧКВ
Больной
ЭКГ
Д
Первичное ЧКВ


«Идеальное»

время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ

ЭКГ

Д

ТЛТ

Тромболизис

Цель – время «1 медконтакт – игла» 30 мин

Больной

10 мин

10 мин

10 мин

10 мин

10 мин

70 мин

10 мин

25 мин

10 мин

25 мин

Время «интродьюсер-баллон»

Подготовка лаборатории, транспорт пациента и подготовка КАГ

Слайд 35Возможности сокращения времени до начала лечения
Проведение разъяснительной работы среди населения
Обучение сотрудников

СМП (практика, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную» неоправдана
Оснащение бригад СМП электрокардиографом, телеметрией, дефибрилляторами и т.п.
Бригады СМП должны иметь четкие инструкции
Догоспитальный тромболизис (Метализе)
Назначение аспирина и клопидогреля на догоспитальном этапе
Создание доступных рентгенэндоваскулярных лабораторий

Слайд 36Фармакоинвазивный подход -догоспитальный тромболизис с последующим чрескожным коронарным вмешательством

Слайд 37STREAM: Первичная конечная точка (Смерть/кардиогенный шок/ОСН/рецидив ИМ)
р= 0,21
F. Van de Werf,

ACC, 2013

Слайд 38Фармако-инвазивный подход
также эффективен как первичное ЧКВ в первые 3 часа

от начала симптомов у больных, которым вмешательство не может быть проведено в течение первого часа после контакта с медицинским работником
ассоциирован с незначительным повышением риска ВЧК
позволяет избежать экстренного ЧКВ у 2/3 больных после ТЛТ
Общая и сердечно-сосудистая смертность в течение года не различалась при обоих подходах


STREAM: Выводы

F. Van de Werf, ACC, 2013; P.Sinnaeve, AHA, 2013

Слайд 39ЧКВ после ТЛТ: рекомендации
European Heart Journal 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Слайд 40Спасибо за внимание

Похожие презентации

Патология и физиология климактерия. Индивидуализация ЗГТ 449
Аномалии родовой деятельности 626
Первая помощь при растяжении связок, вывихах суставов, переломах костей 385
Инновационные формы управления деятельностью государственных медицинских учреждений в сельской местности 274
Рентгеновское излучение и его использование в медицине. (Лекция 14) 371
Acromegaly. Description 312

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика