Современный гемодинамический мониторинг: что и как мы оцениваем ? презентация

Содержание

Монитор – – лат. предостерегающий Словарь иностранных слов. М., 1954 Мониторинг в анестезиологии-реаниматологии – – «…интенсивное, постоянное и углубленное наблюдение

Слайд 1Современный гемодинамический
мониторинг:
что и как мы оцениваем ?
И.А.КОЗЛОВ

Москва - 2016

Слайд 2Монитор –

– лат. предостерегающий

Словарь иностранных слов. М., 1954

Мониторинг в анестезиологии-реаниматологии –
– «…интенсивное, постоянное и углубленное
наблюдение за состоянием показателей
жизнедеятельности»
Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008

Слайд 3
Развитие концепций гемодинамического мониторинга
Контроль параметров давления
Контроль параметров объёма
Непосредственная визуализация
структур с оценкой

размеров,
объемов и сократимости
сердца (ЭхоКГ)

Слайд 4 Теория
Математический
аппарат
Серийная
аппаратура
Клиническая
практика
Разработка аппаратуры
для мониторинга
«Золотые стандарты»

мониторинга ?

Слайд 5Что мы можем мониторировать ?

частота сердечных сокращений

(различные «источники») (ЧСС)
артериальное давление (АДс, АДд, АДср)
центральное венозное давление (ЦВД) или
давление в правом предсердии (ДПП)
давление в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср)
заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА)
сердечный выброс (СВ)
скоростные показатели (dP/dt max)
объемные показатели
расчетные показатели (простые, сложные,
специальные)




Слайд 6Как определяются
расчетные показатели ?
например ….

УО = СВ / ЧСС

(УИ = УО /поверхность тела)
СИ = СВ / поверхность тела
ОПСС = 79,92(АДср – ЦВД) • СВ
ИОПСС = ОПСС • поверхность тела
ИУРЛЖ = 0,0136(АДср – ЗДЛА) • УИ
и т.д. …
без допусков и «условно примем» !




Слайд 7ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
НЕИНВАЗИВНЫЙ
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ
ИНВАЗИВНЫЙ
объем (глубина) ?
точность ?
скорость ?
воспроизводимость в различных

клинических ситуациях ?
легкость интерпретации ?
стоимость ?

СООТНОШЕНИЕ РИСК / ПОЛЬЗА ?

ВОЗМОЖНОЕ ВЛИЯНИЕ НА
ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ ?

?

?

По: Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
с изменениями

Слайд 8ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
НЕИНВАЗИВНЫЙ
?
?
частота сердечных сокращений
артериальное давление
сердечный

выброс (биоимпеданс,
метод ФИКА при ИВЛ, …?)
только те расчетные показатели,
которые можно (!!!)
вычислить из соотношений ЧСС, АД, СВ, ПТ:
СИ, УО, УИ, RPP (RPP = АДс • ЧСС),
мощность сердца (МС = АДср • СВ / 451)

Некорректно вычислять ОПСС, УРЛЖ и т.д.

Сердечный выброс ?

Слайд 9Тесная корреляция между результатами
термодилюционного и биоимпедансного
определения СВ
Субботин В.В., Ситников А.В., Ильин

С.А. и др. Малоинвазивные
способы определения сердечного выброса. Анестезиология и
Реаниматология, 2007, №5, с. 61-63.

При сравнении с термодилюцией погрешность
метода Фика составляет 20 (19-22)%,
биоимпеданса – 25 (22-27)%

Слайд 10ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
?
?
частота сердечных сокращений
артериальное давление
сердечный

выброс
по кривой артериального давления
(как правило, в лучевой артерии без
дилюционной калибровки) ???

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ

Баллистокардиография

УО = 100+0,5•АДс–1,1•АДд – 0,6•Возраст

Иссак Старр
(1895-1989)

«FloTrac»

Начало-середина ХХ века

Начало ХХI века

Слайд 11ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
?
?
можно оценивать только те расчетные
показатели,

которые можно вычислить
из соотношений ЧСС, АД, СВ, ПТ:
СИ, УО, УИ, RPP (RPP = АДс х ЧСС),
мощность сердца (МС = АДср х СВ / 451)

Некорректно вычислять ОПСС, УРЛЖ и т.д.

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ

Например, допуск «ЦВД несущественно в расчете ОПСС»
АДср.=75 (115 и 55) мм рт.ст.; ЦВД=8 мм рт.ст., СИ=2,7 л/мин/м2
ИОПСС, дин•с•см-5•м2: факт. = 1983; с допуском = 2219 Δ 236

2) АДср.=73 (113 и 53) мм рт.ст.; ЦВД=16 мм рт.ст., СИ=2,7 л/мин/м2
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 : факт. = 1687; с допуском = 2160 Δ 473 !
норма ИОПСС – 1900 – 2400 дин•с•см-5•м2

Слайд 12?
Объемная компрессионная осциллометрия
Малоинвазивные методы определения СВ в клинике
Методика определения СВ

по кривой артериального давления приемлема …,
за исключением больных с левожелудочковой дисфункцией … .


В клинической практике нужны методы определения СВ,
надежно работающие у наиболее тяжелых больных



Методика способна отражать
изменения СВ, однако становится
малоинформативной при
изменении формы кривой
артериального давления
(назначение мезатона) ….

Слайд 13
ВЫБОР МЕТОДА МОНИТОРИНГА
у тяжелого больного
НЕИНВАЗИВНЫЙ
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ
ИНВАЗИВНЫЙ
объем (глубина) ?
точность ?
скорость ?
воспроизводимость в различных


клинических ситуациях ?
легкость интерпретации ?
стоимость ?

СООТНОШЕНИЕ РИСК / ПОЛЬЗА

ВОЗМОЖНОЕ ВЛИЯНИЕ НА
ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ

?

?

Слайд 14Доступные и информативные показатели
гемодинамического мониторинга, которые могут
влиять на тактику лечения

тяжелых больных

ЧСС, инвазивное АД, ЦВД или ДПП, ДЛА, ЗДЛА, сердечный выброс, определенный термодилюционным методом (препульмональная или транспульмональная термодилюция), объемные показатели сердца

Задача гемодинамического мониторинга
при лечении тяжелых больных

Облегчить врачу подбор оптимального соотношения преднагрузки, постнагрузки, контрактильности миокарда и коронарного кровотока, обеспечивающее сердечный выброс, полностью достаточный для снабжения всех тканей организма кислородом, без негативных последствий для сердца

Слайд 15Преднагрузка:
степень растяжения мышечных волокон желудочков при их
диастолическом наполнении кровью.


Величина преднагрузки зависит от способности миокарда растягиваться
в диастолу и давления, с которым кровь наполняет желудочек.
Закон Франка-Старлинга:
сила сокращения мышечного волокна
возрастает при большем его растяжении

Сила
сокращения

Длина
растяжения

1 – нормальная кривая,
2 – эффект положительных
инотропных факторов,
3 – влияние отрицательных
инотропных факторов.

Оценивается по ЦВД (ДПП) и/или объемным характеристикам сердца

Слайд 16Постнагрузка:
нагрузка, которую преодолевает левый или правый желудочек
сердца при систолическом

изгнании крови
(суммарное систолическое напряжение
стенки желудочка)

постнагрузка = КДР/4 • P • ТС • 1,33

Сократимость:
способность миокарда к механической деятельности, вследствие
взаимодействия молекул миозина и актина
(биохимический и механический процесс)

КДР – конечно-дастолический размер полости желудочка
Р – систолическое внутрижелудочковое давление
ТС – толщина стенки желудочка


КДР

ТС

Р


Оценивается по ОПСС, но не эквивалентна ему

Оценивается по расчетным индексам и/или скоростным характеристикам

И.А.Козлов. Первая производная левожелудочкового давления в оценке деятельности сердца. - В кн.: Сборник научных трудов "Новая техника в хирургии. Современные аспекты хирургической онкологии". М., 1977, с. 32-34.
И.А.Козлов. Первая производная левожелудочкового давления в оценке деятельности сердца. - В кн.: Тезисы докладов 3-й Московской научной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (25-26 мая 1978 г.). М.: АМН СССР/ИССХ им. А.Н.Бакулева, 1978, с.55-57.

Слайд 17систола диастола
Условия для коронарного кровотока

–
коронарные перфузионные градиенты (КПГ)

КПГ левого желудочка = АДд – ДПП (ЦВД)
КПГ левого желудочка = АДд – ЗДЛА
КПГ правого желудочка = АДс – ДЛАс

Аорта
Левая коронарная артерия
Правая коронарная артерия

Потребность миокарда в кислороде

Двойное произведение (RPP) = АДc•ЧСС
Тройной индекс (TI) = АДс • ЧСС • ЗДЛА

Баланс
кислорода
в миокарде

Слайд 18Инвазивное АД
– максимально точный метод мониторинга
Факторы, снижающие точность регистрации:

технические («проблемы» с линиями, трансдьюсерами,
катетерами)
эксплуатационные (неправильная и/или несвоевременная
калибровка, воздух в линях, тромбоз линий, перегибы)
«патофизиологические» ?



Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008

Форма кривых и регистрируемый в норме уровень АД

?

Слайд 19
Феморально-радиальный градиент
инвазивного давления
Бедренная артерия Лучевая артерия
Возможная

Δ
10-70 mm Hg

Возможные причины:
искусственное кровообращение
вазопрессоры
малый диаметр лучевой артерии
вазоспазм
низкий сердечный выброс
… ???


Gravlee G.P., Wong A.B., Adkins T.G. et al. A comparison of radial, brachial, and aortic pressures after cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac. Anesth., 1989, vol. 3, № 1, p. 20-26.
Nakayama R., Goto T., Kukita I., Sakata R.. Sustained effects of plasma norepinephrine levels on femoral-radial pressure gradient after cardiopulmonary bypass. J. Anesth., 1993, vol. 7, № 1, p. 8-16.
Baba T., Goto T., Yoshitake A., Shibata Y. Radial artery diameter decreases with increased femoral to radial arterial pressure gradient during cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg., 1997, vol. 85, № 2, p. 252-258.
Sun J., Ding Z., Qian Y., Peng Y.G.Central-radial artery pressure gradient after cardiopulmonary bypass is associated with cardiac function and may affect therapeutic direction. PLoS One. 2013, vol. 8(7):e68890.
doi: 10.1371/journal.pone.0068890.

Слайд 20Что нужно знать для корректной
оценки гемодинамики, даже если
известен сердечный выброс

?

Давление в артериальном звене
большого круга
Давление наполнения левого желудочка
Давление в артериальном звене
малого круга
Давление наполнения правого желудочка
или
Объемные характеристики сердца


Слайд 21АД 120/80 мм рт.ст.
СИ

2,5 – 3,5 л/мин/м2
ДЗЛА 5 – 15 мм рт.ст.
ЦВД 5 – 12 мм рт.ст.

Норма

Слайд 22АД 120/80

90/60 мм рт.ст.
СИ 2,5 – 3,5 1,8 л/мин/м2
ЦВД 5 – 12 1 мм рт.ст.
ЗДЛА 5 – 15 1 мм рт.ст.

Норма

Гиповолемия

Слайд 23АД 120/80

90/60 мм рт.ст.
СИ 2,5 – 3,5 1,8 л/мин/м2
ЦВД 5 – 12 9 мм рт.ст.
ЗДЛА 5 – 15 27 мм рт.ст.

Норма

Недостаточность
ЛЖ

Слайд 24АД 120/80

90/60 мм рт.ст.
СИ 2,5 – 3,5 1,8 л/мин/м2
ЦВД 5 – 12 20 мм рт.ст.
ЗДЛА 5 – 15 4 мм рт.ст.

Норма

Недостаточность
ПЖ

Слайд 25Технологии гемодинамического
мониторинга, обеспечивающие
регистрацию всех необходимых
давлений и/или объемов:

Катетер SWAN-GANZ


и препульмональная термодилюция

Picco и транспульмональная термодилюция

Слайд 26Х.Дж.С.Сван У.Ганц
Проведение катетера
Заклинивающее давление
легочной артерии
Баллон,
обеспечивающий
«плавание» и
«заклинивание»
Катетер SWAN-GANZ
(«плавающий»)

Слайд 27Изменение формы кривых давления по
мере продвижения «плавающего» катетера
правое

правый легочная ЗДЛА
предсердие желудочек артерия

Слайд 28Основная причина осложнений –
нарушение методики катетеризации:
продвижение дилататора вместе с

проводником
продвижение катетера внутри сердца без раздутого баллона
чрезмерное продвижение катетера без или с образованием
«петель»
повороты катетера внутри сердца
…

Основная причина ошибочных измерений –
непонимание основ метода:
«переклин» - ЗДЛА > ДЛАд
измерение СВ с раздутым баллоном
измерения на фоне «петель»
нечеткое знание
форм кривых
…

Слайд 29Термодилюционная
кривая
Метод СТЮАРТА-ГАМИЛЬТОНА СВ = (Tкрови - Тинж)•Vинж•К S под кривой ЧЕМ БОЛЬШЕ

S, ТЕМ НИЖЕ СВ

То

время


Слайд 30Термодилюционные кривые в различных
участках сосудистого русла (препульмональная
и транспульмональная термиодилюция)
в

легочной
артерии

в системной
артерии

рециркуляция
индикатора

Время

введение термоиндикатора

Температура крови

Слайд 31ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ
ТЕРМОДИЛЮЦИЯ
(PiCCO-plus)
2,98±0,06 л/мин/м2
ТРАДИЦИОННАЯ
ТЕРМОДИЛЮЦИЯ
(Swan-Ganz)
2,98±0,05 л/мин/м2

n = 192
Сравнительное определение
сердечного выброса
различными

методами

r = 0,8
p<0,001

Козлов И.А., Кричевский Л.А. Модифицированная транспульмонарная термодиюця
в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии.
Вестник интенсивной терапии, 2004, № 3, с. 36-40.

Слайд 32> 2,5 л/мин/м2
2,0 – 2,5 л/мин/м2
< 2,0 л/мин/м2
ТЕРМОДИЛЮЦИЯ
Измерение минутного объёма сердца


(сердечного выброса)
СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС:

Слайд 33Знание величины
сердечного выброса (сердечный индекс),
ЧСС, АД и ЗДЛА (ДЛА и

ДПП) позволяет
корректно рассчитать
такие интегральные показатели, как
индексы работы желудочков и
насосные коэффициенты:

СИ / ЧСС = УИ (мл/м2)
ИУРЛЖ = 0,0136 (АДср – ЗДЛА)•УИ (гм-1•м-2)
ИУРПЖ = 0,0136 (ДЛАср – ДПП)•УИ (гм-1•м-2)
НКЛЖ = ИУРЛЖ / ЗДЛА (гм-1•м-2/мм рт.ст.)
НКПЖ = ИУРПЖ / ДПП (гм-1•м-2/мм рт.ст.)

Слайд 34Оценка гемодинамики у кардиохирургических больных
АД мм рт.ст

76±0,6 75±2 0,71
ЧСС мин-1 90±1 99±3 0,009
ЦВД мм рт.ст 8±0,2 9,5±0,6 0,024
Адреналин нг/кг/мин 10±2 82±27 0,014
ДЛА мм рт.ст 19±0,3 24±1 0,002
ЗДЛА мм рт.ст 10±0,2 14±0,7 0,0002
СИ л/мин/м2 3±0,05 2,4±0,1 0,000005
ИУРЛЖ гм-1/м2 29±0,6 21±1 0,0000001
НКЛЖ гм-1×м-2/мм рт.ст. 3,2±0,1 1,7±0,1 <0,00000001

Выжившие (n=321) Умершие (n=16) p


Кричевский Л.В., 2012

Слайд 35Монитор
PiCCO-plus
фирмы
«Pulsion»
Многофункциональный монитор-«комбайн»
«ЧЕТЫРЕ В ОДНОМ»:
Транспульмональная термодилюция
Определение объемных показателей

Измерение АД
Обработка кривой АД

Слайд 36
Схема подключения
мониторной системы Picco-plus
для мониторинга АД

и
транспульмональной
термодилюции

Слайд 37Анализ термодилюционной кривой
и определение термальных объемов
Сердечный выброс (СВ) по методу

Стюарта-Гамильтона
Внутригрудной термальный объем (ВГТО) = СВ•MTt
Легочный термальный объем (ЛТО) = СВ•DSt

время прохождения половины индикатора

время
экспоненциального
убывания кривой

Слайд 38Определение СВ и аализ участков
термодилюционной
кривой
Оценка объемов и
функции сердца


в целом

Расчёт «термальных
объёмов» и объемных
показателей сердца




ОЦЕНКА ФУНКЦИИ СЕРДЦА И ВСВЛ ПРИ
ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ТЕРМОДИЛЮЦИИ


ВСВЛ


Слайд 39Расчет объемных характеристик сердца
и внесосудистой воды легких (ВСВЛ)
Глобальный конечно-диастолический (ГКДО)

= ВГТО – ЛТО
Внутригрудной объем крови (ВГОК) = 1,25•ГКДО
Легочный объем крови (ЛОК) = 0,25•ГКДО
Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) = ВГТО – ВГОК

Индексированные показатели:
ИГКДО = (ВГТО – ЛТО) / ПТ
ИВГОК = (1,25•ГКДО) / ПТ
ИЛОК = (0,25•ГКДО) / ПТ
ИВСВЛ = (ВГТО – ВГОК) / ожидаемая «идеальная» масса тела
ИПЛС = ВСВЛ / ЛОК

Глобальная фракция изгнания (ГФИ) = 4УО / ГКДО

Слайд 40
ИГКДО – интегральный показатель преднагрузки
(норма 640-840 мл/м2)
Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
нормальный

диапазон

инфузионная
терапия

инотропные
агенты

1. Нормальная сократимость сердца
2. Сниженная сократимость сердца

Индекс глобального конечно-диастолического объема, мл/м2

Сердечный индекс, л/мин//м2

Однако …!

Слайд 41Корреляция УИ с ИГКДО, ЦВД и ЗДЛА
Цит по: Кузьков В.В.,

Киров М.Ю., 2008

Линейная зависимость между преднагрузкой
и ударным объемом ???

Закон Франка-Старлинга

Слайд 42Длительность
инотропной
терапии, ч
Исходная ГФИС (4УО/ГКДО): 20% * - p


ИВЛ, ч

Пребывание
в ОРИТ, ч

Прогностическая значимость глобальной
фракции изгнания сердца (норма 25-35%)
у кардиохирургических больных

Козлов И.А., Кричевский Л.А. Модифицированная транспульмонарная термодиюця в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии, 2004, № 3, с.36-40.

0%

7%

Летальность

Слайд 43ИВСВЛ может опережать PaO2/FiO2
Прогностическая роль ИВСВЛ при тяжелом

сепсисе
ИВСВЛ = (ВГТО – ВГОК) / ожидаемая «идеальная» МТ
норма 5-8 мл/кг


Цит по: Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008

СЕПСИС

СЕПСИС

ИВСВЛ < 10 мл/кг

ИВСВЛ >10 мл/кг




Слайд 44Интраоперационная динамика
Δ

PaO2/FiO2 – Δ ИВСВЛ

r= -0,02; p>0,1

ОТСТУТСТВИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ИВСВЛ
И ОКСИГЕНИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕГКИХ (PaO2/FiO2)
В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

r= -0,18; p>0,1

r= 0,08; p>0,1

PaO2/FiO2 ИВСВЛ

До ИК После ИК До ИК После ИК

Романов А.А. Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология, 2007, № 5-6, с. 199-203.

до ИК после ИК

Слайд 45Частота развития НОФЛ и ОПЛ/ОРДС при операциях с ИК
НОФЛ 30

– 50 % (Бунятян А.А. и соавт., 1990;
Дементьева И.И. и соавт., 2004)

0,5 – 1,7 % (Asimakopoulos G. et al., 1999 и др.)


ОПЛ/ОРДС


ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ !

Слайд 46Вариабельность пульсового давления (менее 13%)

Цит по: Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008
2(ПДмакс

– ПДмин)
(ПДмакс + ПДмин)

ВПД = • 100

Отражает гиповолемию у больных
без сердечной недостаточности

Слайд 47???
Как выбрать метод
гемодинамического
мониторинга ???
Насколько метод поможет лечению:
точность, скорость, воспроизводимость, легкость

интерпретации ?

Необходим тот метод, который необходим конкретному больному …


Слайд 48???
Как выбрать метод
гемодинамического
мониторинга ???
Может ли метод помочь в получении новых патофизиологических

представлений ?

Целесообразен тот метод, который может ответить на неясные вопросы этиопатогенеза синдрома …


Слайд 49???
Как выбрать метод
гемодинамического
мониторинга ???
Владеет ли врач навыками применения и интерпретации результатов

метода ?

Хорош тот метод, которым владеет врач …


Слайд 50Спасибо за внимание,
уважаемые
молодые коллеги !

Похожие презентации

Амелобластома. Макроскопиялық көрінісіне байланысты түрлері. Дифференциалды диагностикасы 481
Экстракция. Медицина мен фармацияда эктракцияның қолданылуы 1428
Клинико-лабораторные этапы протезирования металлическими штампованными коронками. (Занятие 4) 771
Обследование больных. Алгоритм действий 393
Загальна геріатрія. Особливості спостереження і догляду за хворими похилого та старечого віку 393
Психотерапия. Гипнозбен емдеу тәсілдері 911

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика