Современные подходы в диагностике вирусных гепатитов в и с презентация

Содержание

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭВОЛЮЦИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТ-СИСТЕМ ДЛЯ СКРИНИНГА МАРКЕРОВ ГЕПАТИТА ЗНАЧИМОСТЬ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ОБЩЕСТВА ПРОГРЕСС В НАУКЕ – СОЗДАНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ ДЕТЕКЦИИ ОТКРЫТИЕ НОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПОВЫШЕННЫЕ СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА ТЕСТ-СИСТЕМЫ: ЧУВСТВИТЕЛЬНЕЕ,

Слайд 1СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С
Старцева ГалинаЮрьевна
к.м.н.,

доцент кафедры инфекционных болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Слайд 2ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭВОЛЮЦИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТ-СИСТЕМ ДЛЯ СКРИНИНГА МАРКЕРОВ ГЕПАТИТА
ЗНАЧИМОСТЬ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ

ОБЩЕСТВА
ПРОГРЕСС В НАУКЕ – СОЗДАНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ ДЕТЕКЦИИ
ОТКРЫТИЕ НОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ
ПОВЫШЕННЫЕ СТАНДАРТЫ КАЧЕСТВА
ТЕСТ-СИСТЕМЫ:
ЧУВСТВИТЕЛЬНЕЕ,
СПЕЦИФИЧНЕЕ,
БЫСТРЕЕ,
ПРОЩЕ,
ДЕШЕВЛЕ

Слайд 3ВИРУС ГЕПАТИТА В (иллюстрация в Американском музее естественной истории)

Слайд 4Эпидемиология
За 2015 года по сравнению 2014 года в РФ зарегистрировано снижение

заболеваемости острым гепатитом В – на 16,4 %






Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2015

Слайд 5Вирусный гепатит В
Вирусная антропонозная инфекция. Семейство гепаднавирусов, ДНК-содержащий вирус. Вирион ВГВ

имеет наружную липопротеидную оболочку и нуклеокпсид, содержащий двунитчатую ДНК и РНК-зависимую ДНК-полимеразу.

Слайд 6Этиология ВГВ
ВГВ - ДНК-содержащий, относится к гепаднавирусам. Вирион ВГВ имеет наружную

липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую ДНК и РНК-зависимую ДНК-полимеразу.
В составе вируса имеется несколько антигенов.
Существует 8 генотипов (А,В,С,Д,Е,F,Н,G), а также подтипы – adw, adr, ayw, ayr. Имеются «дикие» и мутантные штаммы.

Слайд 7Структура HBV
Геном – ДНК
Гены ДНК:
s-ген – HBsAg

с-ген - HBcorAg
HBeAg
p-ген – ДНК-полимераза
x-ген – HBxAg
Мутации - s-ген, с-ген, р-ген, x-ген

Слайд 8Мутации генома HBV
По частоте развития мутаций HBV занимает промежуточное положение между

ДНК- и РНК- вирусами
Число мутаций составляет приблизительно 2×104 нуклеотидных оснований/место/год, что более чем в десять раз превышает частоту мутаций других ДНК-содержащих вирусов

Слайд 9Клиническое значение мутаций S-гена
Уменьшение синтеза HBsAg приводит к снижению его концентрации

в крови до неопределяемого уровня
Нарушение секреции HBsAg в кровь и его накопление в гепатоцитах может привести к развитию фульминантного гепатита
Один из возможных механизмов онкогенеза при хронической HBV-инфекции

Слайд 10Клиническое значение мутаций C-гена
Развитие иммунологической толерантности и хронизации процесса вследствие ускользания

вируса от иммунного надзора организма (нет экспрессии HBeAg на поверхности гепатоцита )

Развитие HBeAg-негативной хронической HBV-инфекции (латентная инфекция, репликация определяется только по ПЦР)

Слайд 11Клиническое значение мутаций C-гена
Развитие более активных и фульминантных форм хронической HBV-инфекции

Развитие

устойчивости к противовирусной терапии. После отмены терапии отмечается очень высокий процент рецидивов (60-90%)


Слайд 12Основные пути инфицирования
Парентеральный
- переливание крови и ее продуктов

- инъекционная наркомания
- медицинские манипуляции
Перинатальный
Половой
Контактно-бытовой
У 25% всех пациентов с ОГВ путь передачи вируса выявить не удаётся

Слайд 13Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой
Для HBV – 30%
Для

HCV – 3%
Для HIV – 0,3%

Кроме того, риск инфицирования также зависит
от диаметра иглы, количества инфицированного
материала в игле и глубины укола

Слайд 14Патогенез ВГВ-инфекции
ВГВ не обладает прямым цитопатическим действием, поражение обусловлено иммунноопосредованным лизисом

инфицированных гепатоцитов

Слайд 15Иммунный ответ
При адекватном ответе - тяжелое течение болезни, но более полная

элиминация вируса
При слабом ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов недостаточный, легкое или стертое течение острой фазы ГВ.
Вероятность трансформации острого ГВ в хронический выше у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Слайд 16Естественное течение HBV-инфекции
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ,
ДЕТСКАЯ
ОСТРАЯ
ИНФЕКЦИЯ
ВЗРОСЛАЯ
ОСТРАЯ
ИНФЕКЦИЯ
ХГВ
(HBeAg+)
ХГВ
(HBeAg-)
Неактивное
«носительство»
Цирроз
Смерть, трансплантация
Декомпенсация
ГЦК
10%
85%
90%
< 15%

Слайд 17Основные методы диагностики ВГ
Биохимический
Вирусологический
Инструментальные
УЗИ
КТ
МРТ
Лапароскопия
ФГДС
Морфологический
(биопсия

печени)

















ХВГ

ОВГ

Клинико-
эпидемиологический

Серологический

Слайд 18Методы специфической диагностики
ВГВ-инфекции

Слайд 19Методы диагностики HBV (продолжение)
Определение антигенов и антител в сыворотке крови методом

ИФА
Определение наличия и концентрации ДНК HBV методами молекулярной биологии
Определение антигенов HBV в ткани печени методами иммунногистохимии
Определение ДНК HBV в ткани печени

Слайд 20 Маркеры ВГВ:
HВsAg поверхностный АГ HBV
HВeAg ядерный «е»-АГ HBV
HВcAg ядерный core
анти HBc

сумарные АТ К HВcAg
IgM анти-HBc AT класса М к ядерному АГ
HBeAb АТ к «е» АГ
HВsAb протективные АТ к поверхностному АГ
HBV-DNA ДНК вируса ГВ

Слайд 21HBsAg
Типичные случаи острой HBV инфекции;
НВsАg - (поверхностный “австралийский” антиген), за 1,5-2

мес до первичных проявлений заболевания, на протяжении всего продромального и первых 2-3 недель периода разгара. Т.е. не более 2 месяцев.
Присутствие HBsAg в сыворотке более 6 месяцев отражает статус хронического носителя HBV. При сохранении более 12 недель вероятно развитие хронического гепатита.
Скрининг по HBsAg, позволяет выявлять HBV инфицированных пациентов и помогает в диагностировании и прогнозировании течения болезни


Слайд 22HBsAg
Концентрация HBsAg в крови больных варьирует в очень широком диапазоне –

от 0,01 нг/мл до 1нг/мл 
Тест-системы современного уровня, диагностируя в очень низких концентрациях антиген, позволяют определить большую часть HBV частиц, что является наиболее строгим стандартом определения данной инфекции.
Синтезируется в цитоплазме гепатоцита.
При репликации вируса образуется избыток HBsAg.
На 1 вирусную частицу – от 1000 до
1 000000 сферических частиц HBsAg

Слайд 23Мониторинг лечения: новые маркеры
концентрация HBsAg (количественное определение)
Достоинства:
Неинвазивное исследование
Невысокая стоимость
Начальный уровень является

прогностическим критерием ответа на лечение
Коррелирует с концентрацией ккзДНК ВГВ и внутрипеченочной ДНК ВГВ

Слайд 24HBsAg
Ложноотрицательные результаты
концентрация НВsAg в крови чрезвычайно мала, например, на ранней

стадии инфекции или перед прекращением циркуляции НВsAg в крови, а также при микст-инфицировании вирусами гепатитов В и С или ВГВ и ВИЧ.
применяемые диагностические наборы неспособны выявлять некоторые субтипы HBsAg
циркуляция «ускользающих» мутантов ВГВ, экспрессирующих HBsAg с атипичными серологическими свойствами
инфекция может быть латентной (хронические больные с низким уровнем НВs антигена);

Слайд 25 HBеAg
При ОГ обнаруживается в крови при первых проявлениях болезни.
Выявление в

крови HBeAg характеризует высокую репликативную активность ВГВ.
HBеAg считают маркёром высокой инфекционности крови
У беременных указывает на высокую опасность инфицирования новорожденного ВГВ.
НВеАg – свидетельствует об активной репликации вируса. Элиминируется из сыворотки раньше поверхностного антигена.

Слайд 26HBеAg
Персистирование НВеАg более 3-4 нед от начала болезни может свидетельствовать о

развитии хронической формы инфекции
При ХГВ HBeAg-позитивном - концентрация в сыворотке крови вирусной ДНК выше, чем при HBeAg-негативном, а вероятность волнообразного течения заболевания ниже.
Наличие в крови HBeAg у больных ХГВ относится к прогностическим факторам развития цирроза печени.

Слайд 27Анти-HBe
2-3 неделя желтушного периода
Свидетельствуют о возможно завершенной репликации «дикого» штамма вируса.


Анти-HBe у больных хроническим гепатитом В и «носителей» HBsAg при положительной реакции ПЦР на ДНК ВГВ следует считать косвенным признаком инфекции рге-core-мутантом вируса.

При бессимптомном «носительстве» HBsAg и отсутствии ДНК ВГВ в крови анти-HBe могут рассматриваться как дополнительный показатель неактивной инфекции вирусом дикого типа.
Установлено, что после перенесенного гепатита В анти-HBe могут сохраняться в крови человека от 5 мес. до 3–5 лет.
 

Слайд 28Маркеры ВГВ (продолжение)
HВcAg – иммунофлюоресценция в ядрах гепатоцитов.
Секреция в кровь

отсутствует, является сильным иммуногеном, представленным на мембране гепатоцита. Концевая часть антигена является рецептором для ЦТЛ.
При цитолизе инфицированных гепатоцитов в кровоток попадают молекулы антигена, что способствует образованию анти-НВс

Слайд 29Анти-НВсоrе
Анти-HBcJgM Появляются в период разгара клинических симптомов, указывают на репликацию

вируса.
Диагностическое значение имеют : * когда диагностика гепатита В производится поздно,
 * при остром гепатите у больного хроническим гепатитом В

Анти-HBc (АнтиHBc IgG) маркер перенесенной или
латентной формы инфекции   *анти-HBc могут быть в фазе «серонегативного окна»   * в эндемичных по гепатиту В районах у 20% населения

могут обнаруживаться изолированно при отсутствии других маркеров инфекции
при анализе сывороток крови, содержащих ревматоидный фактор класса М и HBcore-IgG, возможны ложноположительные результаты;

Слайд 30
Во время активной фазы болезни в организме появляются как IgM, так

и IgG антитела к вирусному коровому антигену.
Анти-HBc IgM быстро исчезает, анти-HBc IgG сохраняются годы. Поэтому анти-HBc IgG являются удобным индикатором для подтверждения предшествующих контактов с HBV.
Анти-HBc IgG является единственным маркером, который можно обнаружить во время так называемого серологического окна острого гепатита B, периода, когда анти-HBs антитела, указывающие на элиминацию вируса, еще не обнаруживаются, а специфические IgM уже исчезли

Слайд 31КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ «ИЗОЛИРОВАННЫХ» HBcAb IgG
В 30 % свидетельство текущей

инфекции HВV
(HВV-ДНК +)
33-50 % случаев инфицирования HВV, наблюдаемых при трансфузии HBsAg-отрицательной крови, могут быть предотвращены при скрининге HBcAb IgG/АЛТ
Исследование HBcAb IgG /АЛТ в сыворотке донора является высокоспецифичным (83 %) методом выявления HВV-инфицирования

Слайд 32анти-HBs
HBsAb – в периоде реконвалесценции (3-6 месяцев от начала заболевания), свидетельствует

о развитии иммунитета против реинфекции.
Сроки появления анти-HBs зависят от особенностей иммунологического статуса больного. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3–4 мес. с колебаниями до года
При ХГВ HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются одновременно.

Слайд 33анти-HBs

Раннее появление в острую стадию ГВ, сразу после исчезновения HBsAg прогностически

неблагоприятный фактор - угроза фульминантного течения ГВ.
При ХГВ HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются одновременно.
Анти-HBs могут сохраняться пожизненно.
Анти-HBs обладают защитными свойствами.
В течение 6 лет после острого гепатита исчезают у 20% переболевших
Иногда являются единственными маркерами латентной формы инфекции




Слайд 34ДНК вируса (HBV DNA)

Выявление HBV DNA свидетельствует о высокой репликативной

активности вируса.

При остром гепатите В содержание HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится максимальным в начале периода разгара.

Циркуляция ДНК вируса более 5—6 месяцев является неблагоприятным прогностическим признаком и часто свидетельствует о хронизации гепатита В.

Слайд 35Клиническое значение качественных методов молекулярной диагностики
Выявление скрытых форм инфекции
Выявление мутантных штаммов

вирусов
Выявление ведущего агента при сочетанных формах вирусных гепатитов

Слайд 36Клиническое значение количественных методов молекулярной диагностики
Прогноз течения и исходов заболевания
Критерий постановки

диагноза
Прогноз и мониторинг эффективности противовирусного лечения

Слайд 37Вирусная нагрузка
Определение вирусной нагрузки в динамике должно проводиться с использованием одной

и той же тест-системы и, предпочтительно, в одной и той же лаборатории.
Предпочтение следует отдавать тестам с высокой аналитической чувствительностью и широким линейным диапазоном измерений

Слайд 38Антигенно-антительный профиль ГВ

Слайд 39Антигенно-антительный профиль ГВ

Слайд 40Латентная HBV-инфекция

Низкий уровень репликации HBV «глухой гепатит», снижение выработки

маркеров.

ДНК (не всеми методами), редко анти- HBcor, отсутствие HBsAg,
ДНК в ткани печени у HBsAg –отрицательных,
анти –Hbs+ могут иметь ДНК в сыворотке

Слайд 41Латентная HBV инфекция наблюдается у пациентов

с единственным серологическим маркером —

анти-НВс
редко единственным маркером будут анти-HBs
а также вообще без каких-либо серологических маркеров*


*Schreiber G.B. et all N Engi J Med.-1996.-Vol.334.-p. 1685-89

Слайд 42Латентная HBV-инфекция
«Серопозитивный»вариант– HBsAg (-), анти-НВс (-), ДНК HBV (+)

«Серонегативный»вариант –

HBsAg (-), анти-НВс (-), ДНК HBV (-) в сыворотке, ДНК HBV (+) в ткани печени

Слайд 43Влияние латентной инфекции на течение хронических заболеваний печени
Среди HBsAg отрицательных больных

ХГ гепатоцеллюлярная карцинома развивается преимущественно у носителей латентной HBV инфекции



(Squadrito G et all Cancer 2006; 106: 1326-1330)


Слайд 44Значение латентной HBV-инфекции для клинической практики
Пересмотр роли HBsAg как главного маркера

хронической инфекции

Анти-HBs – не является абсолютным признаком освобождения от вируса

Источник вируса при посттрансфузионном гепатите и поражении печени у реципиентов донорских органов. Для безопасности донорства необходимые маркеры:
HBsAg, анти-HBcor, ДНК




Слайд 45Значение латентной HBV-инфекции для клинической практики
Ухудшение течения хр. диффузных заболеваний печени,

вызванных другими причинами (алкоголь, ВГС)

Длительная иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция могут привести к активации латентной инфекции вплоть до фульминантного гепатита и летального исхода. Контроль виремии.





Слайд 46Арсенал противовирусных препаратов для лечения ХГВ
1980
1992
1998
До 1980 года – симптоматическое лечение
Интерферон

альфа

Ламивудин

Адефовир дипивоксил

2006

ПЕГАСИС

Энтекавир

2007

Телбивудин

Разрешены к применению в России

2008

Тенофовир

Слайд 47
Вирусологический ответ – противовирусное лечение (аналоги нуклеозидов): отсутствие ДНК ВГВ на

48 неделе лечения

Частичный вирусологический ответ – снижение на 1 log:
Препараты с низким генетическим барьером (ламивудин, телбивудин) – 24 неделя
Препараты с высоким генетическим барьером или медленным развитием резистентности (энтекавир, адефовир, тенофовир) – 48 неделя

Слайд 48Вирусологический рецидив
Противовирусное лечение: подъем на 1 log – результат необходимо подтвердить

дважды с интервалом в 1 месяц

Слайд 49Вирусный гепатит С (HCV)
HCV-инфекция - НА ЗЕМЛЕ ИНФИЦИРОВАННО ОКОЛО 170 МЛН ЧЕЛОВЕК; -

В ЕВРОПЕ ИНФИЦИРОВАННО ОКОЛО 2,5 МЛН ЧЕЛОВЕК; - В РОССИИ ИНФИЦИРОВАННО ОКОЛО 2 МЛН ЧЕЛОВЕК; - В США ЕЖЕГОДНО ИНФИЦИРУЕТСЯ ОКОЛО 170000 ЧЕЛОВЕК.

Слайд 50Вирусный гепатит С (ВГС) – антропонозная вирусная инфекция из группы парентеральных

гепатитов, характеризующаяся:
поражением печени
нередко субклиническим течением
хронизацией процесса с переходом в цирроз и/или формированием ГЦК,
наличием внепеченочных поражений

Слайд 51Структура генома ВГС
Геном – однонитчатая РНК 10000 нуклеотидных оснований

ГЕНОМ КОДИРУЕТ 3

СТРУКТУРНЫХ И 6
НЕСТРУКТУРНЫХ БЕЛКОВ.

СТРУКТУРНЫЕ БЕЛКИ:
БЕЛОК СЕРДЦЕВИНЫ ( C-CORE PROTEIN –
С1 И С2 )
ГЛИКОПРОТЕИДЫ ОБОЛОЧКИ ( Е 1, Е 2/ NS)

НЕСТРУКТУРНЫЕ БЕЛКИ, ОБЛАДАЮЩИЕ
ФЕРМЕНТАТИВНОЙ АКТИВНОСТЬЮ:
NS 2, NS 3, NS 4а, NS 5а, NS 5b

Слайд 52СТРУКТУРА И ГЕНОМ ВГС
Core – структурный белок капсида

Е1 – гликопротеин оболочки Е2 – гликопротеин оболочки
Р7 – пептид с массой 7 кДа
NS2 – Zn-зависимая протеаза
NS3 – серин-протеаза/хеликаза
NS4a – кофактор серин-протеазы
NS4b – белок, участвующий в регуляции репликации, метаболизма, иммунного ответа
NS5a – многофункциональный белок, регулирует ответ на ИФН-терапию

NS5b – РНК-зависимая РНК-полимераза


Adapted from:Rosenberg S. J.Mol.Biol.
2001; 313: 451-461

Слайд 53E 1-E 2 (ОБОЛОЧЕЧНЫЕ БЕЛКИ)
Процесс вхождения (фузию) вируса HCV в клетку

Слайд 54NS 3/4а – ПРОТЕАЗА
КЛЮЧЕВАЯ РОЛЬ В РЕПЛИКАЦИИ HCV
Расщепляет полипротеин

в четырех последовательных участках с образованием N-концевых белков
Составная часть репликационного комплекса вирусной РНК (РНК-хеликаза)
Расщепляет и инактивирует белки-рецепторы для ИФН.


Слайд 55NS5a – белок, участвующий в регуляции репликации ВГС и опосредовании

эффектов интерферона

NS5b – РНК-зависимая РНК-полимераза

Слайд 56HCV – ГЕНЕТИЧЕСКИ НЕОДНОРОДЕН.

ВЫЯВЛЕНЫ 6 ГЕНОТИПОВ (I, II, III,

IV, V, VI).
ВОЗМОЖНО ИХ 11 И БОЛЬШЕ).

ВЫЯВЛЕНО БОЛЕЕ 100 СУБТИПОВ (а, в, с и т.д.).

Слайд 57КВАЗИВИДЫ МОГУТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ НЕСПОСОБНОСТИ ОРГАНИЗМА-ХОЗЯИНА САМОСТОЯТЕЛЬНО ЭЛИМИНИРОВАТЬ ВОЗБУДИТЕЛЬ НА РАННЕЙ

СТАДИИ.

ОБРАЗОВАНИЕ КВАЗИВИДОВ ПРИВОДИТ К УСКОЛЬЗАНИЮ ОТ ИММУННОГО ОТВЕТА

ФОРМИРОВАНИЮ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ПРОТИВОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Слайд 58Генотипы ВГС
Известно 6 генотипов, > 100 субтипов
В мире 1а, 1в, 2а,

2с, 3а – 90%
Россия: 1в, 2а, 3а
реже – 1а, 2в, 2с

С-Петербург – 3а, 1в, встречаются – 1а, 2а

Генотип 4 – Египет
Генотипы 5, 6 – Ю.Африка, Ю-В Азия

Слайд 59
1в – гемотрансфузии, профессиональное инфицирование
3а – введение наркотиков
2а – чаще

при коинфицировании HBV
Генотипы 1, 4 - ассоциированы с наибольшей изменчивостью, значительной виремией, наименьшим ответом на ИФН
Генотип 3 – быстрое прогрессирование фиброза; чаще высокая ВН, ассоциируется со стеатозом; частота развития криоглобулинемии и вероятность внепеченочных проявлений; эффективность терапии ниже

Слайд 60Особенности репликации вируса гепатита С
Скорость репликации 1011-1012 копий/мл
Период полу-жизни вируса 2,7-7,2

часа
Низкая концентрация в периферической крови
Наибольший уровень репликации в печени
Низкий при репликации вне печени
Корреляции между активностью репликации и активностью гепатита НЕТ
Низкий уровень репликации менее 104 копий/мл, высокий – более 105 копий/мл.

Слайд 61Эпидемиология
За 2015 год по сравнению 2014 годом в РФ зарегистрировано снижение

заболеваемости острым гепатитом С – на 7,1% ,
ХГС – на 4,7 %








Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2015

Слайд 62Эпидемиология ВГС
Пути передачи:
парентеральный
половой (от 5 до 25 %)
перинатальный (от 5 до10

%)
У 24-40 % путь инфицирования установить не удаётся

Слайд 63Факторы, влияющие на темпы прогрессирования гепатита С
Факторы вируса
Генотип
Активность

репликации
Объем инфицирующего материала






Факторы хозяина
Возраст в момент инфицирования
Пол
Раса
Генетические факторы (HLA-DR)
Ко-инфекция HBV, HIV
Злоупотребление алкоголем
Стеатоз печени

Слайд 64 Схема течения HCV инфекции
0
8
16
8
16
24
5
10

недели

месяцы

годы

инфицирование

Острая фаза

Латентная фаза

Клинические проявления


Анти HCV


АЛТ


РНК HCV

Слайд 65Спектр клинических проявлений ХГС

Слайд 66Естественное течение хронического гепатита С
> 30 лет

Скорость прогрессирования
быстрая
медленная
Женский пол, молодой возраст
Алкоголь,

стеатоз печени, перегрузка железом,
коинфекция, иммуносупрессия, наркомания

Острый
гепатит


Хронический
гепатит
75-85%


Цирроз
20-25%


ГЦК
1-4% в год

< 20 лет

Слайд 67Клиника гепатита С
Инкубационный период - 2-26 недель Появление HCV РНК в

крови может обнаруживаться методом ПЦР (PCR) от нескольких дней до восьми недель после заражения.
Аминотрансферазы начинают повышаться примерно от 1-й до 26-ти недель (через 6-12 недель) после заражения, 10-30-кратное превышение верхнего порога нормы.
Антитела к HCV примерно через 8 недель после заражения, но в некоторых случаях через несколько месяцев.
Острый гепатит у большинства пациентов протекает бессимптомно или имеет неспецифические признаки легкого заболевания.
The 2013 Short Guide to Hepatitis C


Слайд 68Внепеченочные поражения при хронической HCV-инфекции
Этиологическая роль HCV доказана
криоглобулинемический васкулит
хронический

гломерулонефрит

Этиологическая роль HCV возможна
поздняя кожная порфирия
синдром Шегрена
неходжскинская В-клеточная лимфома

Этиологическая роль HCV обсуждается
узелковый полиартериит
аутоиммунный тиреоидит
плоский лишай
сахарный диабет
аутоиммунный гепатит

Слайд 69Лабораторная диагностика гепатита С
Обычно – сначала – анти-HCV, а затем HCV

РНК с целью подтверждения вирусемии
У 60% больных анти-HCV определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-HCV не определяются
Качественное определение РНК HCV характеризуется более высокой чувствительностью

Слайд 70Лабораторная диагностика гепатита С
Скрининговый тест определение антител к поверхностным протеинам ВГС

– появляются на 20-150 (90 – 270)день после инфицирования

При положительном результате для подтверждения второй тест - рекомбинантный иммуноблоттинг (РИБ) - определение спектра белков анти-ВГС

Слайд 71Рекомбинантный иммуноблотинг
Определение спектра белков анти-ВГС
Антигены: для теста используются очищенные рекомбинантно созданные

антигены:








Слайд 72Рекомбинантный иммуноблотинг


Пациенты с пограничными результатами должны быть повторно обследованы через 3-4

недели.
при сохранении результатов
перекрестная реактивность.
остаточный титр после инфекции
неспецифическая реакция с рекомбинантными антигенами.
Отрицательные результаты исследования не исключают вирусную инфекцию. HCV-антитела могут не обнаруживаться у гемодиализных пациентов, несмотря на положительные результаты ПЦР-методом.
Для подтверждения положительных результатов исследования рекомендуется ПЦР для определения генома HCV.






Слайд 73Лабораторная диагностика гепатита С
Показанием к тестированию на РНК ВГС являются пограничные

значения положительного теста на антитела и другие сомнительные случаи.
РНК ВГС определяется на 7-36 день инфицирования
АЛТ- повышается на 45-50 день
Результаты тестов могут варьировать в зависимости от лаборатории, в которой проводилось тестирование (европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2006г).
Наличие или отсутствие РНК ВГС не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).



Слайд 74Лабораторная диагностика гепатита С
Тестирование и на anti-HCV антитела и на HCV

РНК. Для определения HCV РНК качественный анализ с нижним порогом чувствительности , который указан в инструкции
Уровень HCV РНК может изменяться в процессе течения острого гепатита C, в связи с чем при отрицательном тесте у всех пациентов с предположением об остром гепатите С, требуется контрольное определение HCV RNA через несколько недель.
Когда HCV RNA (+), а анти-HCV (-) - вероятность острого гепатита С не вызывает сомнений
Когда пациенты позитивны и по anti-HCV антителам и по HCV RNA, разграничение между острым гепатитом и обострением хронического гепатита С весьма затруднено.
Определение anti-HCV IgM неинформативно, так как эти антитела обнаруживаются в обеих ситуациях
The 2013 Short Guide to Hepatitis C

Слайд 75Диагностические критерии острого гепатита С
Клинико-эпидемиологические данные
Наличие РНК ВГС в ПЦР;

Повышение активности АЛТ и АСТ;

Отсутствие фиброза (F=0) при пункционной биопсии печени.

Слайд 76Критерии выздоровления при ГС:

Наличие острой стадии ГС в анамнезе
Стойкое

отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания
Стойкое отсутствие в крови HСV-RNA
Присутствие в крови IgG анти-HCV

Слайд 77Критерии хронической стадии, латентная фаза:

Наличие острой стадии ГС в анамнезе

Отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания
Определение в крови IgG анти-HCV и анти- НСV к неструктурным белкам(NS3,NS4,NS5)
В крови не определяется HCV-RNA

Слайд 78Критерии хронической стадии, фаза реактивации:
Наличие острой стадии ГС
Наличие клинико-лабораторных

признаков хронического гепатита
Определение IgG анти-HCV и NS
Обнаружение в крови HCV-RNA

Слайд 79Направления диагностики при ХГС
Оценка клинико-биохимических параметров
Вирусологические исследования (генотип, вирусная нагрузка)
Пункционная биопсия

печени (определение воспалительной активности и стадии заболевания)

Слайд 80Неинвазивные методы оценки тяжести фиброза
Эластография печени (FibroScanTM) и определение сывороточных маркеров

фиброза
хорошо коррелируют с гистологической оценкой цирроза и фиброза При фиброзе F2 и F3 корреляция результатов биопсии печени и неинвазивных методов слабее,
Определение сывороточных маркеров фиброза —дорогостоящая процедура

Слайд 81Методы выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита С
Выявление anti-HCV
Скрининговый тест для

выявления anti-HCV (ИФА)
Supplemental тест (RIBA, LiaTek, Алкор Био)
Определение спектра антител
РНК HCV
Качественный ПЦР тест для определения РНК HCV
Количественный ПЦР тест для определения количества РНК HCV
Определение генотипа

Слайд 82 Анти – ВГС ложно-положительные реакции (10-20%):
Онкологические больные
Сифилис
Аутоиммунные заболевания
Иммунодефициты

Ложно-отрицательные реакции
Иммуносупрессивная терапия
ВИЧ-инфекция (8%)


Слайд 83Использование ПЦР теста в диагностике гепатит С
Аnti-HCV негативные
 Иммуносуппрессивные пациенты
 Новорожденные от anti-HCV

позитивных матерей
Период окна
Аnti-HCV позитивные
подтверждение
неопределенный результат при выявлении anti-HCV

РНК HCV появляется в острой фазе заболевания до появления anti-HCV
 РНК HCV обнаруживается у новорожденных
 РНК HCV может обнаруживаться через 1-2 недели после инфицирования
  РНК HCV подтверждающий тест
  Исчезновение РНК HCV свидетельствует об элиминации вируса или отсутствии активности вируса

Слайд 84ПРИЧИНЫ ЛОЖНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ РНК-HCV В ПЦР

ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
потеря или разрушение РНК HCV в ходе подготовки к реакции клинического материала.
наличие в образце ингибиторов ПЦР
некомплементарность 3 области праймера с матрицей генома вследствие вариабельности РНК HCV
несоблюдение режима хранения и транспортировки клинического материала

ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
контаминации материала продуктами амплификации !!!
загрязнение отдельных образцов при проведении реакции (от пробирки к пробирке, положительными контролями)

Слайд 85ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
ЦЕЛЬЮ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ ДОСТИЖЕНИЕ СТОЙКОГО ПОДАВЛЕНИЯ

РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА И РЕМИССИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА


ЗАДАЧИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГС:

– ЭРАДИКАЦИЯ ВИРУСА
- ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕХОДА В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
- СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ГЕПАТОКАРЦИНОМЫ
- СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
- ПОВЫШЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ

Слайд 86ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

ВАРИАНТЫ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ
Быстрый вирусологический ответ (4 неделя)
Ранний

вирусологический ответ (12 неделя)
Медленный вирусологический ответ (24 неделя)
Вирусологический прорыв
Ремиссия (первичная, стабильная, длительная)
Рецидив
Отсутствие ответа

Слайд 87ВГG (1995) (A, B, C)
TTV (1997) (I – XXVIII)
SENV (1999)

(A, B, C, D, E, F, G, H)

Вирусы животных из группы GBV
(GBV-A, GBV-B)
В основе диагностики - ПЦР

"Новые" ВГ, вызываемые:

Слайд 88Спасибо за внимание

Похожие презентации

Диагностические критерии и лечение коматозных состояний при сахарном диабете 460
ҚР Медициналық сақтандыру 422
Болезнь Альцгеймера. Боковой амиотрофический склероз. Рассеянный склероз. ВПР ЦНС 342
Ұзақ жаншылу синдромы кезіндегі жедел көмек 1572
Особенности организма онкологического больного. Специфические изменения обусловленные развитием опухолевого процесса 346
Глобальный центр госпиталя Дасаранг 261

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика