Современные подходы к оценке больного с хронической обструктивной болезнью легких презентация

Содержание

Термин ХОБЛ – Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких введен в 1998 году Последнее обсуждение Амстердам, сентябрь 2011 Последний пересмотр : декабрь 2011

Слайд 1Современные подходы к
оценке больного
Хронической
Обструктивной
Болезнью
Легких

Кафедра внутренних болезней

педиатрического и стоматологического факультетов
Медведева Т.А.

Слайд 2Термин ХОБЛ –
Хроническая
Обструктивная
Болезнь
Лёгких
введен
в 1998 году
Последнее обсуждение
Амстердам, сентябрь 2011
Последний пересмотр

:
декабрь 2011

Слайд 3Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Определение ХОБЛ
ХОБЛ –

обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт с вредными частицами и газами.
Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжёлому течению болезни.

2011

Слайд 4ХОБЛ - собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней респираторной системы, характеризующихся

признаками прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкции с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности:
хронический обструктивный бронхит
эмфизема легких
неатопическая форма бронхиальной
астмы
Хронический бронхит – ВОЗ определяет ХБ как заболевание, сопровождающееся кашлем с мокротой в течение 3-х месяцев подряд по крайней мере 2 года подряд, если кашель не вызван другими причинами.

Определения

Слайд 5Здоровое легкое
Легкое при ХОБЛ

Слайд 10ХОБЛ

Слайд 13Проявления эмфиземы при ХОБЛ
Альвеолы в норме
Альвеолы при эмфиземе

Слайд 14Морфологическая характеристика хронического бронхита

Слайд 15Проявления бронхообструкции при ХОБЛ
Просвет альвеолы и ее стенка в норме
Просвет альвеолы

и ее стенка при ХОБЛ

Слайд 16Факторы риска ХОБЛ
Курение
Дефицит α1-антитрипсина
Профессия
Внешняя среда

Слайд 17Россия относится к странам

с самым высоким уровнем курения табака – более 60% мужчин и около 30% женщин

Слайд 18 ТОКСИКОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
курение табака
дефицит альфа1-антитрипсина
вредные профессиональ­ные факторы (кадмий, кремний)
загрязнение окружающего

воздуха аэрополютантами (SO2, NО2, О3)
климатический фактор (сырая и холодная погода)
микроклимат и экология жилища (высокая влажность, отсутствие адекватной вентиляции)
БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
вирусные (аденовирусная, респираторно-синцитиальная и микоплазменная инфекции)
обострения, вызванные пневмококком и гемофильной палочкой

Этиологические факторы ХОБЛ

Слайд 19Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Механизмы ограничения воздушного

потока при ХОБЛ

СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ
ВОЗДУШНОГО ПОТОКА

2011

Слайд 20ХОБЛ
Поражение малых ДП
Воспаление ДП
Ремоделирование ДП
Деструкция паренхимы
Потеря эластической поддержки
Снижение эластической отдачи
Ограничение воздушного

потока

Слайд 21 ПРОТЕАЗЫ
Ингибиторы
протеаз
Гиперсекреция слизи
(хронический бронхит)
CD8+

лимфоцит

Клеточные механизмы развития ХОБЛ

курение и другие ирританты

Эпителиальные
клетки

альвеолярный макрофаг

нейтрофил

Изменения стенки альвеол
(эмфизема)

нейтрофил-эластазы
катепсины
металлопротеазы

факторы хемотаксиса нейтрофилов
цитокины (IL-8)
медиаторы (LTB4)
TNFα

Фибробласт

Фиброз
(Мелкие дых.пути)

TGF-β

Слайд 22секреции слизи
NF-B
IL-8
TNF-
пропотевание плазмы
бронхоконстрикция
изопростаны
Оксидативный стресс при ХОБЛ
O2-, H202
OH-, ONOO-
активация
нейтрофилов
анти-протеазы SLPI

1-AT

протеолиз

резистентность к стероидам

АНТИОКСИДАНТЫ
витамины С и Е
N-ацетил цистеин
аналоги глютатиона
нитроны

Слайд 23SP
гиперплазия бокаловидных клеток
слизь
холинэргический нерв
ацетилхолин
нейтрофил-эластаза
нейтрофилы
эпителий
цитокины
TGF-α
ROS
Гиперпродукция слизи при ХОБЛ
ВОСПАЛЕНИЕ
чувствительный нерв
гиперплазия слизистых желез

Слайд 24АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ
 Количество (25X)
Секреция
Резистентность к ГКС

Слайд 25Патогенез ХОБЛ

Хронический воспалительный процесс

Ремоделирование бронхов

Инфицирование бронхиального секрета
с инициацией оксидативного стресса

Нарушение

бронхиальной проходимости
и формирование эмфиземы

Спазм легочных артериол

Компенсаторный эритроцитоз

Утомление дыхательной мускулатуры

Формирование необратимой обструкции бронхов

Развитие хронического легочного сердца

Слайд 26Диагностика ХОБЛ

Факторы риска;
Одышка при физической нагрузке;
Хронический кашель;
Хроническая продукция мокроты;
Эпизоды усиления симптомов
(обострения),

часто возникающие;
Постоянное ограничение скорости воздушного потока !!!
FEV1/FVC<0,70

Слайд 27Диагноз ХОБЛ
хронический
кашель
 мокрота
одышка
хрипы

 курение
 профессиональные

вредности
 загрязнение воздуха

Спирометрия

Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе

Ro-
грамма,
мокрота
на МБТ

Слайд 28 Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией
ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость

легких
ОФВ1 (FEV1) - объем форсированного выдоха за одну секунду
Индекс Тиффно: ОФВ1/ФЖЕЛ

Основные оцениваемые параметры:

Для ХОБЛ характерно:

Падение постбронходилататорного ОФВ1 до уровня, составляющего <80% от должного и индекса Тиффно <70%

Слайд 29Функциональные пробы с бронходилататорами (челендж-тесты)
Обратимой бронхиальной обструкции соответствует прирост ОФВ1 более

чем на 15% от исходных показателей:
через 15 минут после 2- агонистов (фенотерол, сальбутамол)
через 30-45 минут после антихолинергических препаратов (ипратропия бромид)

Слайд 30Классификация тяжести ХОБЛ по данным спирометрии
ГЛАВНЫЙ ПРИЗНАК ОБСТРУКЦИИ

Слайд 31Клиническая классификация тяжести ХОБЛ

Слайд 32Классификация ХОБЛ
по степени ограничения
воздушного потока (GOLD 2011)
ДН: PaO2 < 60

mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg
SpO2 < 90% при дыхании воздухом (21% О2)

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

Слайд 34
Спирографическая стадия
У пациентов с одной спирографической стадией ХОБЛ может быть разная

степень тяжести заболевания !!!
На течение и прогноз заболевания оказывают влияние, в-первую, очередь клинические особенности пациента

2012 – год внедрения
реклассификации ХОБЛ

Слайд 35Интегральная оценка ХОБЛ –
степень тяжести заболевания
New!!! (GOLD 2011)
Выраженность симптомов:

тест CAT и шкала одышки mMRC
Степень ограничения скорости воздушного потока (спирография)
Частота обострений !!!
Сопутствующие заболевания !!!
Фенотип ХОБЛ !!!

Слайд 36
Выраженность симптомов
ХОБЛ

Слабо выражены:

mMRC 0-1 балл или CAT < 10 баллов;
Выражены: mMRC ≥2 баллов или CAT ≥ 10 баллов;

Слайд 37COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)
www.catestonline.org

Слайд 38
Оценка одышки по шкале mMRC

Слайд 39
Риск обострений ХОБЛ

Низкий риск обострений:

≤ 1 обострений в год;
Высокий риск обострений: ≥ 2 обострений в год;

New!!! (GOLD 2011)

Слайд 40Степень тяжести ХОБЛ
New!!! (GOLD 2011)

Слайд 41Оценка степени тяжести ХОБЛ по GOLD 2011

Слайд 42ХОБЛ – мультифакторное заболевание
Фенотип
Совокупность признаков и свойств организма

Слайд 43Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604
Фенотип ХОБЛ –


характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть)

Слайд 44ХОБЛ – гетерогенное заболевание!
Бронхитический тип
Эмфизематозный тип

Слайд 45Эмфизема
Хронический бронхит
Сочетание с астмой
Системное воспаление
Женский пол
Нелеченные больные
Молодые больные
Быстрое прогрессирование
Частые обострения
……..

Фенотипы ХОБЛ

Слайд 46 С преобладанием
бронхита
С преобладанием
эмфиземы
Морфологический субстрат фенотипов

Слайд 47Face to face with chronic disease
«Старый портной» А. Шилов

Б-й Б. Скопин

Слайд 48Портрет больного с бронхитическим вариантом ХОБЛ

Слайд 50Портрет больного с эмфизематозным вариантом ХОБЛ

Слайд 51ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ВАРИАНТ ХОБЛ

Слайд 53БРОНХИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

Слайд 551- Mei Lan K Han et al. COPD Phenotypes: The Future

of COPD
// Am. J. Respir. Crit. Care Med., V. 182, №5, Sep 2010, 598-604

Важнейшие фенотипы ХОБЛ

Частота обострений !!!
Выраженность бронходилатационного ответа
Скорость снижения ОФВ1
Наличие системного воспаления

New!!! (GOLD 2011)

Фенотипы – это будущее ХОБЛ [1]

Слайд 56Какой же показатель является ключевым в оценке течения и прогноза ХОБЛ?
Частота

обострений

Слайд 57ОБОСТРЕНИЯ - ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХОБЛ
Обострения – один из главных страхов

пациентов с ХОБЛ

1-Spenser et al., 2002
2-O’Reily et al., 2003
3-Сonnors et al, 1996

До 43% пациентов умирают в течение 1 года после госпитализации (3)

«Тяжелое обострение- это
хуже, чем смерть» (1,2)


Обострения:
Ускоряют скорость падения функции легких1,2
2. Снижают физическую активность3 и КЖ3
3. Увеличивают риск смерти3

Слайд 58Когда мы ставим диагноз ХОБЛ?
Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ
Когда исключены все

другие причины обструкции и кашля

Слайд 59Когда мы ставим диагноз ХОБЛ?
Когда исключены все другие причины обструкции и

кашля

Слайд 602011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки
Прекращение

курения – основной метод воздействия на естественное течение ХОБЛ. Каждому больному должно быть рекомендовано прекращение курения.
Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать оставаться максимально возможно активными, показана регулярная физическая активность

Слайд 612011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: лекарственные

препараты

Слайд 62Принципы лекарственной терапии больных ХОБЛ

Бронходилатирующая терапия:
М-холинолитики ( ипратропиум бромид)
Селективные 2-агонисты

(сальбутамол, беродуал)
Метилксантины (эуфиллин, теофиллин, теопэк)
Противовоспалительная терапия:
Вакцины
Антисмокинговые программы
Глюкокортикоиды
Ингибиторы провоспалительных медиаторов (фенспирид)
Противоинфекционная терапия (антибиотики, нитрофураны, фторхинолоны, сульфаниламиды)
Мукорегуляторные средства (ацетилцистеин, бромгексин).
Коррекция дыхательной недостаточности (оксигенотерапия).
Тренировка дыхательной мускулатуры:
Дыхательная гимнастика
Чрескожная электростимуляция диафрагмы
Коррекция гиперволюмии:
Эритроцитаферез
Кровопускание

Слайд 63Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD

Слайд 64 Бронхолитическая терапия составляет основу симптоматического лечения ХОБЛ
Бронхолитики назначают

как по потребности, так и регулярно для предупреждения и уменьшения симптомов
Бронхолитиками являются бета2-агонисты, холиноблокаторы и метилксантины, либо их сочетания
Выбор терапии записит от доступности медикаментов, индивидуальной чувствительности пациента и переносимости.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики

2011

Слайд 65Глюкокортикостероиды при ХОБЛ
Ингаляционные ГКС:
замедляют снижение ОФВ1 (1)
снижают риск обострений ХОБЛ (1)
снижают

риск сердечно-сосудистых осложнений (2)
снижают общую летальность (3)

1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом «Атмосфера», 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org
2. Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115-1119.
3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:1615-1624.

Слайд 662011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: место

ИГКС

Регулярное применение ИГКС улучшает симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% дв.
ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных ХОБЛ.
У некоторых больных отмена ИГКС приводит к обострению ХОБЛ.

Слайд 672011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: системные

стероиды

Хронической терапии системными глюкокортикостероидами следует избегать в связи с плохим соотношением эффективность/нежелательные реакции

Слайд 68Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем каждый из компонентов по

влиянию на ФВД, состояние здоровья и частоту обострений при ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого течения
Эта комбинация сопровождается повышением риска развития пневмонии
Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим препаратом длительного действия (тиотропием) даёт дополнительные преимущества

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: комбинированная
терапия

Слайд 69Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Цели лечения стабильной

ХОБЛ

Облегчение симптомов
Улучшение переносимости нагрузки
Улучшение статуса здоровья

Предупредить прогрессировование
Предупреждение и лечение
обострений
Снижение смертности

2011

Слайд 70GOLD 2013: Фармакологическая терапия ХОБЛ
основана на выраженности клинических симптомов, ограничении

скорости воздушного потока и риска обострений в будущем

Summary handout, Revised GOLD 2013 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2013.html

GOLD 2013

≥2

0

Обострения в
течение года

Препараты первого ряда;

1

(С) Симптомы редкие

Симптомы частые (D)

*КДБА или КДАХ – по потребности

Риск низкий

Риск высокий

Слайд 71GOLD 2013: Фармакологическая терапия ХОБЛ
основана на выраженности клинических симптомов, ограничении

скорости воздушного потока и риска обострений в будущем

Summary handout, Revised GOLD 2013 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2013html

GOLD 2013

≥2

0

Обострения в
течение года

Препараты Второго ряда

1

(С) Симптомы редкие

Симптомы частые (D)

*КДБА или КДАХ – по потребности

Риск низкий

Риск высокий

Слайд 72Влияние на
симптомы
и ФВД
Отрицательное
влияние
на КЖ
Почему важно предупредить обострение
Повышение
затрат
Ускорение
снижения
ФВД
Повышение
смертности
ОБОСТРЕНИЕ
2011

Слайд 732011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие

средства

Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и более молодым при ОФВ1 < 40% дв.
Применение антибиотиков показано только для лечения инфекционных обострений и других бактериальных инфекций

Слайд 742011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: теофиллин
Теофиллин

менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронхолитики длительного действия и потому не рекомендуется, если другие бронхолитики доступны
Доказан скромный бронхолитический эффект и некоторые симптоматические преимущества при применении теофиллина в сравнении с плацебо при стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ1 и уменьшению одышки, чем только сальметерол.
Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не улучшают постбронходилатационную функцию лёгких.

Слайд 752011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие

препараты

Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не связана с этим генетически опосредованным дефицитом
Муколитики: эффективны только у больных с вязкой мокротой.

Противокашлевые: Не рекомендуются.
Вазодилататоры: окись азота противопоказана при стабильной ХОБЛ. Воздействие на эндотелины для лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется.

Слайд 762011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие

методы

Программы физической реабилитации не менее 6 недель
Длительная оксигенотерапия при тяжёлой ХОБЛ не менее 15 часов в сутки
Неинвазивная вентиляция (в сочетании с низкопоточной оксигенацией)
Операции уменьшающие объём и трасплантация лёгких




Слайд 77ХОБЛ – гетерогенное заболевание
Больные с различными фенотипами ХОБЛ требуют различной терапии
У

больных ХОБЛ с различными фенотипами ХОБЛ эффективен бронхолитик длительного действия тиотропий

Заключение

Слайд 78Пациент долгое время
не осознает, что он болен, так как заболевание

прогрессирует медленно

Что мы можем сделать, если заболевание необратимо?

Мы видим только вершину айсберга

Слайд 79«Нельзя лечить нераспознанную болезнь»

Цицерон

Похожие презентации

Травма живота 366
Преэклампсия: этиология, патогенез, классификация, диагностика, интенсивная терапия 667
Дифференциально-диагностические признаки пульпитов временных зубов у детей. Методы лечения и профилактика 503
Премедикация. Цель данной подготовки 379
Профилактика неотложных состояний на стоматологическом приёме у населения г. Комсомольска-на-Амуре 313
Центральные органы кроветворения. Красный костный мозг, тимус 415

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика