Современные методы диагностики в акушерстве. (Лекция 6) презентация

В АКУШЕРСТВЕ

Лекция № 6 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело
(очная форма обучения)

Д.м.н., профессор В.Б. Цхай

Красноярск, 2012

перенесенные заболевания
Менструальная функция
Детородная функция или акушерский анамнез
А) паритет
Б) течение предыдущих беременностей
В) исход
Г) течение предыдущих родов
Д) послеродовые осложнения
Е)Срок начала половой жизни до наступления первой беременности

норме за 40 нед. – 10 –12 кг., за неделю 250 – 300 г (максимум – 400 При отставании темпов прибавки массы в динамике – можно заподозрить ФПН.

Телосложение
Кожные покровы и характер оволосения
Исследование внутренних органов – согласно общепринятым в клинике методикам

ФПН сопровождающейся ЗВРП – отставание темпов и прекращение в 36 нед. (в норме 38 нед.). Точность диагностики до 25 нед – 32%; до 32 нед. – 42 – 62% и свыше 32 нед. – 62 – 94%.

или
формула Джонса – МП = (ВДМ – 11) × 155; где 11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг, если масс более – 90 кг – то коэффициент – 12.

28-29 см

Distantia spinarum –
между передне-верхними остями подвздошных костей
25-26 см

– наружный прямой размер таза – между серединой верхнего края симфиза и верхний угол ромба Михаэлиса – 20-21 см

см)

Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава – в среднем 14 см

УЗИ до 15 недель беременности.

(лицо, околососковая область, белая линия живота)

матки и влагалища.
Достоверные признаки беременности:
Визуализация в матке плодного яйца при УЗИ.

– изменение консистенции во время пальпации – размягченная матка несколько уплотняется
Признак Губарева - Гауса –смещаемость шейки
Признак Гентера – перегиб матки к переди и гребневидное утолщение по передней стенке матки

области перешейка – пальцы рук сходятся

Признак Пискачека – ассиметрия матки, выпячивание одного из углов.

Ашгейма – определение гонадотропных гормонов в моче
Экспресс метод – по моче
Помимо этого:
Амниоскопия
Амниоцентез
Кордоцентез

скелета плода – сейчас только по жизненным показаниям матери (например: перелом костей таза, злокачественная опухоль костей таза и т.д.)
ЭКГ или ФКГ плода
УЗИ плода – самый достоверный метод

Достоверные признаки беременности

оценка развития плода на протяжении всей беременности
диагностика патологических изменения фето-плацентарной системы на самых ранних этапах развития.

беременность
ИЦН
срок беременности
пороки развития плода

контроля за состоянием и развитием плода,
оценки его зрелости,
установлении его массы и роста,
определения количества околоплодных вод,
пола плода,
пороков его развития и др.

бипариетальный размер головки,
средний диаметр живота
длина бедра.
наибольшее значение имеет средний диаметр живота, а наименьшее бипариетальный размер головки.

считается:
пропорциональное отставание всех основных ультразвуковых параметров, численное значение которых находятся ниже индивидуальных колебаний, присущих данному сроку беременности.

ультразвуковом исследовании только в случае точно установленного срока беременности. Когда же срок не установлен, необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования.

значение в диагностике различных осложнений беременности. В зависимости от патологии беременности может отмечаться как уменьшение, так и увеличение толщины плаценты.
Площадь плаценты
H. Holand c соавт. (1980), с помощью УЗИ определили площадь плаценты. При осложненном течении беременности нередко наблюдается уменьшение площади плаценты.

P. Grannum и соавт. в 1979 году, которые выделили 4 стадии зрелости плаценты и провели их корреляцию со степенью зрелости легких плода, долгие годы является наиболее признанной и распространенной.
К эхографическим критериям преждевременного созревания плаценты относят обнаружение:
II стадии зрелости до 32 недель,
III стадии до 36 недель беременности
III cтадии до 34 недель встречается в 13,5 раз чаще у беременных, родивших детей массой тела менее 2500 г.

развития плода.

Преждевременное созревание плаценты - надежный признак фето-плацентарной недостаточности,
выявление преждевременного “старения“ плаценты - фактор риска возникновения фетоплацентарной недостаточности , обязательное показание к динамическому наблюдению с использованием эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.
Эхографическое исследование околоплодных вод:
Маловодие, многоводие

маточных артериях,
артериях пуповины
аорте плода.

Основные качественные показатели ДП:
СДО – систоло-диастолическое отношение (СДО = С / D)
IR – индекс резистентности
(IR = C – D / C )
PI – пульсационный индекс
(PI = C – D / Ccp.)

снижение диастолического компонента, а численные значения индексов сосудистой резистентности увеличивается. Это свидетельствует о повышении сосудистого периферического сопротивления плодовой части плаценты.

Артерия пуповины - наиболее доступный сосуд для допплерометрии в акушерской практике.

Снижении васкуляризации микрососудов ворсин
Поражение микрососудов ворсин
Ухудшение кровоснабжения плода
Фето-плацентарная недостаточность
Задержка внутриутробного развития плода.

фетоплацентарной недостаточности.






А. Pagere et al. (1996), предлагает при нормальных показателях кровотока в маточных артериях и осложненном течении беременности родоразрешение производить в среднем в сроке 37,6 недель, а при нарушении кровотока в маточных артериях - в 31,1 недели беременности .

Изменения кровотока, регистрируемые только в маточных артериях - ранний диагностическим признаком фетоплацентарной недостаточности.






А. Pagere et al. (1996), предлагает при нормальных показателях кровотока в маточных артериях и осложненном течении беременности родоразрешение производить в среднем в сроке 37,6 недель, а при нарушении кровотока в маточных артериях - в 31,1 недели беременности .

судить о степени тяжести нарушений собственно плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.

диастолического компонента кровотока

появление дикротической выемки в фазе ранней диастолы.

фето-плацентарная недостаточность

в элостозе и дегенерации мышечного слоя с увеличением просвета плацентарного ложа. За счет этого увеличивается периферическая сопротивляемость.

прогностическим признаком тяжелой гипоксии плода и неблагоприятного перинатального исхода по сравнению с аналогичными показателями кровотока в артерии пуповины. Было показано, что внутриутробная гибель плодов наступает в течение 24 часов от момента регистрации реверсного диастолического кровотока в аорте плода.

в частности головного мозга.

Увеличение мозгового кровотока- компенсаторная централизация плодового кровообращения при ФПН в условиях снижения плацента-
рной перфузии
При тяжелой гипоксии
плода отмечается уменьше-
ние численных значений
индексов сосудистого сопро-тивления в мозговых
артериях.

результата - 84-87%, прогностическая ценность положительного результата - 84,7-86%

Антенатальная диагностика состояния плода

Перинатальный Комитет Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в 1987 году рекомендовал при подозрительных или патологических кардиотокографиях определять рН крови плода.

Оценка эффективности проводимой терапии при наличии гипоксии плода и осложненном течении беременности.

D. Arduani (1993), даже при оценке базального ритма, проводимой ведущими специалистами по кардиотокографии, в 30% случаев отмечались существенные расхождения в интерпретации данного параметра.

КТГ (динамическое наблюдение через - 3 дня)
Патологический тип КТГ (вопрос экстренного родоразрешения)

– 2 и более за 10 мин.
Децелерации отсутствуют
НСТ – положительный

отличается , но их амплитуда и продолжительность существенно больше при плацентарной недостаточности, особенно в сроках 27 - 35 недель беременности. Кроме того, у плодов с ЗВРП при хронической плацентарной недостаточности отмечается снижение вариабильности сердечного ритма.

кардиотокографии и допплерометрии. В частности Z. Weiner c соавт. (1993), в случаях со сниженным STV и нормальными кривыми кровотока в артерии пуповины у 70% плодов диагностировал дистресс, что наглядно демонстрирует преимущество совместного применения этих двух методов диагностики.

Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян . - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
Дополнительная
1. АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ОФТАЛЬМОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ, ВПХ, АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ПО СПЕЦ. 060101-ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / СОСТ. А.В. АНДРЕЙЧИКОВ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА,
2010
2. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / РЕД. В.Б. ЦХАЙ. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА2007
3. ЦХАЙ В.Б. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. - РОСТОВ-Н-Д.
ФЕНИКС, 2007
4. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009
5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА2009
6. АКУШЕРСТВО. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: МЕТОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / АВТ. ТЕКСТА В.Б. ЦХАЙ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА, 2007
7. РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА / ПОД РЕД. Н.Н. ВОЛОДИНА, В.И. КУЛАКОВА, Р.А. ХАЛЬФИНА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ /Е.Н. КОПТИЛОВА И ДР. - Н.НОВГОРОД: ИЗД-ВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСМЕДАКАДЕМИИ, 2007
9. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКОЙ РОСТОВ-НА-ДОНУ: ФЕНИКС, 2007
10. АКУШЕРСТВО: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. Э.К. АЙЛАМАЗЯНА, В.И. КУЛАКОВА, В.Е. РАДЗИНСКОГО, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА,2007
11. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009

ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ
1. ИБС КРАСГМУ
2. БД МЕДАРТ
3. БД МЕДИЦИНА
4. БД EBSCO