Слагаемые успеха лечения, реабилитации и профилактики инфаркта миокарда презентация

Содержание

Прогноз пациента после ОИМ При отсутствии полноценного лечения смертность в течение первого года после перенесенного ОИМ достигает 81% АНА Statistical Report, 2008

Слайд 1Слагаемые успеха лечения, реабилитации и профилактики инфаркта миокарда


И.В.Жиров,
ГОУ ВПО МГМСУ

Слайд 2

Слайд 3Прогноз пациента после ОИМ
При отсутствии полноценного лечения смертность в течение первого

года после перенесенного ОИМ достигает 81%

АНА Statistical Report, 2008

Слайд 4Множественные “ранимые” бляшки при остром коронарном синдроме
ACS, acute coronary syndrome.
Asakura M,

et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288. (with permission)
По Затейщикову Д.А.

Ангиография и ангиоскопия у мужчины 58 лет и передним инфарктом миокарда

Множественные ранимые бляшки в 10-12 сегменте

Осложненная бляшка с красным тромбом в 8 сегменте

Множественные ранимые бляшки с 1 по 7 сегмент

Слайд 5Что надо делать?
Определить риск
Изменить образ жизни
Выбрать препараты, которые влияют на СС

смертность
Назначить их пациенту
Объяснить необходимость лечения
Проконтролировать выполнение рекомендаций

Слайд 6
« … полноценная профилактика невозможна без изменения образа жизни пациента. Необходимо

привлечь самое пристальное внимание и врачей, и больных к мероприятиям, направленным на эти изменения…»

Рекомендации ESC, 2006

Слайд 8Немедикаментозная профилактика инфаркта миокарда
Полное прекращение курения

Определить количество употребляемого табака, настойчиво рекомендовать

больному и членам семьи прекратить курение для предотвращения пассивного курения.
Проведение консультаций, фармакологическая терапия (заменители никотина), программы по прекращению курения при необходимости.

Слайд 9Бег или стентирование. Исследование РЕТ
Мужчины моложе 70 лет после ОКС
Стеноз 1

сосуда более чем 75%
Стентирование или кардиотренировка (10 минут в день 6 дней в неделю при ЧСС 70% от максимальной)

Слайд 10Бег или стентирование. Исследование РЕТ


Какой итог исследования?

Слайд 11Бег или стентирование. Исследование РЕТ
В группе кардиотренировки годичная выживаемость была достоверно

выше (88% по сравнению с 70% в группе ангиопластики; P=0,023).

Для уменьшения стенокардии на один ФК требовалось $6956 при стентировании и $3429 при регулярной физической нагрузке (P<0,001)

Hambrecht R et al. Circulation. 2004

Слайд 12Перед выпиской больных с острым инфарктом миокарда терапия должна соответствовать правилу

ABCDE

A – aspirin, antianginals, ACE/ARA antagonists
B – beta blockers and blood pressure
C – cholesterol and cigarettes
D – diet and diabetes;
E – education and exercise

JAMA 2005;293:349–357.

Слайд 135/98
MedSlides.com
АСК при вторичной профилактике КБС

Слайд 145/98
MedSlides.com


Lancet 2009; 373: 1849–60

Слайд 155/98
MedSlides.com
Lancet 2009; 373: 1849–60

Слайд 165/98
MedSlides.com
Рекомендации по использованию АСК в качестве вторичной профилактики

Слайд 175/98
MedSlides.com
Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость или желательность?

Слайд 185/98
MedSlides.com
Клопидогрель в добавление к АСК
Современные рекомендации
Eur Heart J 2002; 23:

809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47

Слайд 195/98
MedSlides.com


Предикторы тромбоза стента

Слайд 21

Терапевтическая дилемма при применении антитромбоцитарных средств
Для снижения риска сердечно-сосудистых событий пациент

должен длительно принимать антитромбоцитарные средства

Повышение риска кровотечений

Слайд 22Способы повышения безопасности антитромбоцитарной терапии
Выбор правильной дозы препарата
Учет индивидуальных особенностей пациента
Применение

защитных средств
Выбор лекарственной формы препарата

Слайд 23Зависимость дозы АСК и эффективности терапии
Суточная доза АСК, мг
BMJ, 2002; 324(7329):

p. 71-86.

Слайд 24Зависимость дозы и частоты развития НЯ
Суточная доза АСК, мг
BMJ, 2002; 324(7329):

p. 71-86.


Слайд 255/98
MedSlides.com
СТАБИЛИЗАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

СТАТИНЫ

НАЗНАЧЕНИЕ СТАТИНОВ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ЕЩЕ ДО МОМЕНТА ВЫПИСКИ ПАЦИЕНТА

ИЗ СТАЦИОНАРА

-ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ СВЕРРАННЕГО НАЗНАЧЕНИЯ СТАТИНОВ (В ПЕРВЫЕ СУТКИ) ТРЕБУЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

Слайд 26
антиоксидантный
эффект
нормали
зация
функции
эндотелия
противо
воспалительный
эффект
СРБ
иммуно
супрес
сивный
эффект
эффекты статинов,
обусловленные
снижением
уровня липидов
эффекты статинов,
не связанные с
влиянием

на уровень
липидов в крови

ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ

Слайд 275/98
MedSlides.com
При ОКС обычные дозы статинов не эффективны. Неоходимо применение высоких

доз статинов

Слайд 28Российские рекомендации по лечению больных с атеросклерозом, 2007 год
Целевой уровень ХС

ЛПНП у больных очень высокого риска
<2,0 ммоль/л

Слайд 29МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АКТИВАЦИИ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ОИМ
Увеличение ЧСС
Провокация аритмий
Провокация ишемии

миокарда
Гипертрофия миокарда
Дисфункция и гибель кардиомиоцитов
Ухудшение гемодинамики

Слайд 30Lancet (1999)


0 200

400 600 800

1.0 0.8 0.6
0

Бисопролол

Плацебо

Дни

p<0.0001

Выживаемость

Снижение риска = 34%

CIBIS-II

The MERIT-HF Study Group (1999)

месяцы

Смертность %

0

3

6

9

12

15

18

21

20

15

10

5

0

Плацебо

Меторолол CR/XL

p=0.0062

Снижение риска = 34%



MERIT-HF

ВЛИЯНИЕ
БЕТА-БЛОКАТОРОВ
НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Слайд 31CIBIS III – Внезапная смерть
0
2
4
6
8
10
0
3
6
9
12


Месяцы
Бисопролол
Эналаприл
% внезапной смерти
р=0.049

46%

Слайд 32Профилактика сердечно-сосудистых осложнений: статины и бета-адреноблокаторы
Am J Cardiol 2004;93:603–606)

Слайд 33А- II
+ хронотропный и
аритмогенный эффект
Задержка натрия
и воды
Вазоконстрикция
Гипертрофия миокарда,
ремоделирование
Гипертрофия и
гибель клубочков
Гипертрофия ГМК,
ремоделирование
Плазменная

РААС
(кратковременные эффекты)

Тканевая РААС
(долговременные эффекты)

Слайд 34 Ингибиторы ренин – ангиотензин – альдостероновой системы у пациентов полсле острого

инфаркта миокарда

Ингибиторы АПФ назначаются всем больным на неопределенно долгое время. Раннее назначение рекомендовано стабильным больным высокого риска (передний ИМ, повторный ИМ, класс НК по Killip ≥ II [ритм галопа, хрипы в легких, признаки застоя на рентгене], ФВЛЖ < 40%)
Антагонисты рецепторов ангиотензина назначаются больным с непереносимостью иАПФ и с наличием клинических или радиологических признаков сердечной недостаточности, или ФВ <40%.
Антагонисты альдостерона показаны больным с отсутствием значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы иАПФ, с ФВ ≤ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

Слайд 35ИАПФ при инфаркте миокарда

С первых суток на 4-6 недель
С 3-16-х суток

длительно
при существенной
сократительной
дисфункцией ЛЖ:
преходящая
или сохраняющаяся СН
ФВ <40%,
индекс сократимости ≤1,2

Каптоприл до 50 мг 2 р/сут
Лизиноприл до 10 мг 1 р/сут
Зофеноприл до 30 мг 2 р/сут

>1 месяца после ИМ
и не менее 4-5 лет

Рамиприл до 10 мг 1 р/сут

Каптоприл до 50 мг 3 р/сут
Рамиприл до 5 мг 2 р/сут
Трандолаприл до 4 мг 1 р/сут
Эналаприл до 20 мг 2 р/сут

Слайд 36AIREX:
значимое снижение смертности
0 1 2 3 4 5


100
90
80
70
60
0
Рамиприл
Плацебо
годы
Выжившие (%)
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497

(95% CI 15-52%)
p

= 0.002

36 % ↓

Смертность

Слайд 37НОРЕ Результаты

0
5
10
15
20
0
500
1000
1500
дни
Доля пациентов, достигших первичной
конечной точки (ИМ, инсульт, СС

смерть)

[ИМ, инсульт, СС смерть] (%)



22 % ↓

Плацебо

Рамиприл

p < 0.001

Слайд 38Основной вывод (АСС/АНА,2006)
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
“Рамиприл должен быть назначен

каждому пациенту после ОИМ, если он не имеет противопоказаний, независимо от получаемой терапии”

Слайд 39Исследование ONTARGET
Рамиприл против телмисартана

Слайд 40 Рандомизированное двойное-слепое многоцентровое международное исследование по сравнению эффективности Телмисартана, Рамиприла

и их комбинации на прогноз у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
Участвовало 40 стран - 25,620 пациентов в 733 центрах
Период наблюдения 56 месяцев с выяснением 99,8% конечных точек

Слайд 41Первичная комбинированная сердечно-сосудистая конечная точка:
Сердечно-сосудистая смертность
Несмертельный инфаркт миокарда
Госпитализация по поводу хронической

сердечной недостаточности
Несмертельный инсульт
Вторичные конечные точки:
Новые случаи хронической сердечной недостаточности
Процедура сердечно-сосудистой реваскуляризации
Новые случаи сахарного диабета
Когнитивные нарушения/деменция
Новые случаи фибрилляции предсердий
Нефропатия

Слайд 42Первичная конечная точка
N Engl J Med 2008;10.1056

Слайд 43Выводы: Телмисартан против Рамиприла
Телмисартан в дозе 80 мг/сутки эквивалентен Рамиприлу 10

мг/сутки по эффективности, одинаково предотвращая развитие всех значимых сердечно-сосудистых событий:
сердечно-сосудистую смертность
Инфаркт миокарда
Инсульт
госпитализацию по поводу ХСН
Телмисартан продемонстрировал лучшую переносимость лечения:
реже отменялся из-за развития побочных явлений
меньшая частота развития кашля
меньшая частота развития ангионевротического отека

Слайд 44 «Контроль АД – краеугольный камень профилактики осложнений у пациентов, перенесших острый

инфаркт миокарда»

Рекомендации ЕОК, 2008

Слайд 45Контроль артериального давления
США
27.4
Канада
16.0
Австралия
7.0
Финляндия
20.5
Шотландия
17.5
Германия
22.5
Испания
15.5
Франция
27.0
Англия
6.0
Индия
9.0
Заир
2.5
Италия
23.4
1. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157: 2413-2446. 2. Burt

V et al. Hypertension. 1995;26:60-69 3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19. 4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68-71.

Россия
17.0

Слайд 46Почему так трудно достичь целевого АД?
Многообразие патофизиологических механизмов повышения АД
Недостаточная эффективность

лекарственных средств
Низкая приверженность больных к лечению
Неоптимальная тактика врача

Слайд 47Необходимо назначить препарат:
Способный эффективно снизить АД
Осуществить полноценную профилактику сердечно-сосудистых осложнений
Иметь высокий

комплаенс - наиболее предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток
С нейтральным метаболическим эффектом

Слайд 48Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации. Третий пересмотр, 2008
Стр. 19
За

последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились.
У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение Телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений при отличной переносимости лечения
Стр. 22
БРА, активирующие PPAR-у рецепторы, например Телмисартан, обладают дополнительными свойствами: уменьшают инсулинорезистентность; оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмены и функцию эндотелия.

Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Третий пересмотр». Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), приложение 2.

Слайд 49ONTARGET (субанализ по СМАД) – динамика через 24 месяца, по сравнению с

исходным уровнем (n=292)

Mancia G et al. ESH 2009, Abstract no. LB2.8.

Вывод: телмисартан эффективнее снижает АД в ночное время
и в опасные утренние часы по сравнению с рамиприлом

Слайд 50Распространенность ГЛЖ (%)
сокращение
новых случаев ГЛЖ на 8%*
*OR 0.92 (0.83-1.01)
Overall p=0.07


Verdecchia et al. Circulation 2009;120:1380-1389

ONTARGET: телмисартан эффективнее предотвращает новые случаи ГЛЖ по сравнению с рамиприлом

Слайд 51Что не следует рутинно назначать пациенту после ОИМ
Пероральные нитраты – только

при стенокардии
Профилактическое использование антиаритмических препаратов
Дипиридамол и пентоксифиллин
Препараты метаболического действия (триметазидин, ранолазин и др.)

Слайд 52Назначить пациенту лечение – что это значит?
Объяснить цели и выгоды

лечения (мотивация)
Определить тактику лечения вместе с пациентом
Обсудить продолжительность лечения
Ознакомить с последствиями отказа от лечения

Выбор – Право пациента
Правильный выбор – заслуга врача

Похожие презентации

Сибирская язва 386
Понятие о ВИЧ-инфекции и СПИДе. Меры профилактики 439
Неотложная гастроэнтерология 650
Этика медицинской генетики 672
Неотложные состояния в торакальной хирургии 855
Швы, используемые в хирургической стоматологии. Техника наложения. Преимущества и недостатки 922

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика