Слайд 1
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ
Тульский государственный университет
Кафедра «Санитарно-гигиенические и
профилактические дисциплины»
Медицинский институт
Лечебный факультет
Слайд 2S.Enterica
включены все сальмонеллы, являющиеся возбудителями заболеваний человека и теплокровных животных
S.bongori
подразделяется на 10 сероваров и включающий все сальмонеллы, изолированные от холоднокровных животных.
разделен на 6 подвидов, которые в свою очередь разделены на серовары,соответствующие прежним видовым названиям.Например: S. typhi -Typhi.
Согласно современной классификации,
род SALMONELLA
CЕМЕЙСТВО: ENTEROBACTERIACEAE
виды:
Слайд 3Антигенная структура
В связи с тем, что по биохимическим свойствам сальмонеллы
однотипны,
их дифференциация внутри рода проводится
по антигенной структуре.
У сальмонелл выделяют:
Слайд 4их изучение положено в основу диагностической антигенной схемы Кауфманна –Уайта, которой
в практической бактериологии пользуются до сих пор, хотя она является самой старой.
В основе этой классификации лежит подразделение сальмонелл на серогруппы:
-по общности строения О – Аг
- внутри серогруппы - на серовары
-в соответсвии с различиями в строении Н – Аг.
Слайд 5Термостабильные О – Аг
Выдерживают:
-кипячение в течение 2,5 часов
-автоклавирование при
120 гр. в течение 30 мин.
О – Аг состоит из:
Критерием объединения в серогруппу является общность конечного сахара, который является 3,6 – дидезоксигексозой.
R-ядро
боковая S – цепь
+
сахара, выполняющие
функции рецепторов, их обозначают
цифрами
Слайд 6Термолабильный Н – антиген
разрушается при температуре 75 – 100 гр.,
является двухфазным, это связано с тем, что синтез кодируется двумя независимыми генами, работа одного из них исключает работу другого. Поэтому в каждой клетке может быть синтезирован только один белок (фаза).
Специфическая
(обозначается буквами)
Неспецифическая
(обозначается цифрами)
I фаза
II фаза
Слайд 7СОКРАЩЕННАЯ СХЕМА
антигенной структуры бактерий тифо-паратифозной
(сальмонелезной) группы
Слайд 9
Некоторые серовары сальмонелл имеют поверхностный К – Аг, который по химической
структуре является полимером N-ацетилгалактозоаминоуроновой кислоты.
Этот антиген является рецептором для бактериофагов. По спектру чувствительности к набору Vi –бактериофагов определяется фагавар
S. Typhi, который необходим для анализа вспышек брюшного тифа с целью выявления источника инфекции,
Vi –антиген может придавать бактерии явление О – инааглютинабельности.
Слайд 10Брюшной тиф и паратифы – антропонозы.
Источником инфекции является больной или носитель,
которые
выделяют возбудителя во внешнюю среду с испражнениями, мочой и слюной.
Возбудители сальмонеллеза сохраняются длительно почве и в воде.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Слайд 11Факторы передачи: пищевые продукты (вода, молоко, сметана, творог, яйца мясной фарш
и т.д.).
Естественная восприимчивость людей очень высока, инфицирующая доза равняется приблизительно 1000 микробных клеток.
Пути передачи:
-водный,
-контактный,
-пищевой.
Механизмы передачи:
-фекально-оральный,
-контактно-бытовой,
-воздушно-пылевой.
Слайд 12ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1. Адгезия и колонизация, факторы инвазии
2. Белок наружной мембраны-инвазин, обеспечивающий
резистентность к фагоцитозу;
3. Фермен супероксиддисмутаза – обеспечивает антифагоцитарную активность сальмонелл;
4. Эндотоксин – развитие лихорадки;
5. Энтеротоксин – обладает гомологией с холерным энтеротоксином.
Слайд 13ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА
У человека сальмонеллы могут вызывать
две группы заболеваний:
Антропонозные
(брюшной
тиф и
паратиф А,Б,С)
Зооантропонозные
(сальмонеллезы)
В зависимости от клинических проявлений:
типичные
атипичные
(стертые)
(абортивные)
Слайд 14ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА
По степени тяжести:
Легкие
По характеру они могут быть:
циклическими
рецидивирующими
Среднетяжелые
Тяжелые
неосложненными
осложненными
Инкубационный период 9
-14 суток.
Слайд 15Адгезию к клеткам эпителия
обеспечивают маннозочуствительные
пили 1 - го типа, 3-го
и 4 –го типов.
В отличие от шигелл сальмонеллы
самостоятельно не могут проникать в эпителиальные клетки ЖКТ
Слайд 16Проникновение в кровь.
в
эпителиальные
клетки ЖКТ
и проникают в
базальную
мембрану
посредством
эндоцитоза
бактерии
мало
приспособ-
лены к размно-
жению в эпителиальных
клетках
кровоток
вызывает развитие местной воспалительной
реакции и приток жидкости в очаг воспаления.
Слайд 17Появление диареи обусловлено выработкой энтеротоксинов.
-Термолабильный –LT токсин
(сходный с энтеротоксином эшерихий
и холерогеном возбудителя холеры, увеличивают содержание цАМФ.)
-Термостабильный –ST токсин
(напоминает цитотоксин шигелл, нарушает синтез белков, активизирует образование простогландинов.)
Слайд 18Генерализация процесса
В отличие от прочих сальмонелл возбудители тифа и паратифа, проникнув
в кровоток, способны выживать и размножаться в фагоцитах, а после гибели последних в больших количествах высвобождаться в кровь.
Слайд 19Иммунитет.
Иммунитет после перенесенного заболевания напряженный и длительный.
Протективность иммунитета обеспечивается синергичностью
клеточного иммунитета, в котором ведущая роль принадлежит активированным макрофагам.
Гуморальный иммунитет самостоятельно не обладает протективной активностью, а является свидетелем инфекционного процесса. К концу первой недели заболевания появляются антитела к О – Аг, титры которых достигают максимального значения к разгару заболевания, а затем исчезают. Антитела к Н – Аг появляются в период реконвалесценции и у привитых лиц и длительно сохраняются.
У бактерионосителей брюшного тифа обнаруживаются антитела к Vi –Аг, возникновение носительства связано с недостаточностью макрофагов.
Слайд 20САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными сероварами сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением
ЖКТ и протекающая:
-чаще в виде локальной инфекции
(в форме гастроэнтерита),
-реже в виде генерализованных
форм:
тифоподобной или септико – пиемической.
Слайд 21ЭКОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возбудители согласно современной классификации относятся
к подвиду enteric,вызывают заболевание
как у животных,так и у человека. В настоящее время на территории Росси доминирует в качестве возбудителя сальмонеллеза серовар S.Enteritidis.
Основным резервуаром возбудителя в природе являются сельскохозяйственные животные. У животных заболевание протекает как в форме клинически выраженной системной инфекции так и в форме бактерионосительства, при этом животные выделяют возбудителя с мочой, испражнениями, слюной и молоком.
Дополнительным резервуаром инфекции являются так же птицы (водоплавающие и куры). У них происходит трансовариальная передача возбудителя.
Основными факторами передачи являются:
мясо, молоко, яйца, субпродукты,
особенно – печень крупного рогатого скота и свиней, а так же вода.
Естественная восприимчивость людей
к сальмонеллезам -высокая
Слайд 22Заражение происходит
алиментарным и водными путями.
Заражающая доза – от одного
миллиона до ста миллионов микробных клеток.
Больной сальмонеллезом человек выделяет возбудителя в период от трех дней до трех недель, иногда до года.
Слайд 23ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА
Заболевание протекает чаще в
локальной форме гастроэнтерита,
ведущий симптом
– диарейный.
Слайд 24инвазия
трансцитозом
через М-клетки в подслизистый слой
захват сальмонелл макрофагами
перенос сальмонелл в пейрова бляшки
размножение
в макрофагах, формирование первичного очага воспаления
выделение эндотоксина и белкового энтеротоксин*
эндотоксин,
накопивший-ся в результате гибели сальмонелл, усиливает синтез простаглан-динов из арахидоновой кислоты, входящей в состав фосфолипи-дов мембран
одновременное
размножение в подслизистой
энтеротоксин: 1.активирует Са-зависимую аденилатциклазу эпителиальных клеток крипт тонкого кишечника
5. развитие обезвоживания, нарастание интоксикации
4. развитие диареи и рвоты
3.поступление в просвет кишечника жидкости, К, Na, хлоридов
2. повышение уровня цАМФ
*энтеротоксин у сальмонелл содержится в периплазматическом пространстве
Слайд 25ИММУНИТЕТ
Ненапряженный, серовароспецифический , опосредованный секреторным Ig A, который предотвращает процесс пенетрации
сальмонеллами слизистой тонкого кишечника. В крови могут определяться антитела, которые являются свидетелями инфекционного процесса.
Слайд 26ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ(нозокомиальный сальмонеллез)
Возбудителями нозокомиальных сальмонеллезов являются полиантибиотикорезистентные штаммы:
S. Typhimurium , S.Enteritidis,
S.Virchov, S. Infantis, S. Haifa и т.д.
Госпитальные штаммы сальмонелл отличаются от прочих сальмонелл и представляют особую биологическую группу.
Слайд 27Для них характерно :
наличие криптичной плазмиды с характерной молекулярной массой;
отсутствие типируемости
типовыми бактериофагами;
изменение биохимических свойств.
Слайд 28ЭПЕДИМИОЛОГИЯ
Источником инфекции и основным резервуаром возбудителей являются дети и взрослые: больные
и бактерионосители
( находящиеся или поступающие в стационар).
В эпидемический процесс вовлекаются прежде дети в возрасте до одного года, особенно новорожденные, а так же взрослые: пациенты хирургических стационаров и реанимационных отделений, перенесших тяжелые обширные операции, пожилые люди, пациэнты с тяжелой самотической патологией, сопряженные с иммуносупрессией.
Слайд 29Основной путь передачи инфекции – воздушно – пылевой ( при вдыхании
воздуха, содержащего пылевые частицы с адсорбированными на них сальмонеллами);
Контактно – бытовой путь - через предметы обихода, посуду, грязные руки мед. персонала;
Алиментарный путь – через пищевые продукты и воду.
Заражающая доза – от одной одной тысячи до десяти тысяч клеток.
ЭПЕДИМИОЛОГИЯ
Слайд 30БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Материалом для исследования могут быть: испражнения, моча, промывные воды желудка
и рвотные массы, кровь. При брюшном тифе так же, производят забор проб из кожных высыпаний, а при наличии специальных показаний – из желчи , дуоденального содержимого, СМЖ и секционного материала. Можно исследовать остатки пищи, съеденной заболевшим, исходные продукты и полуфабрикаты, использованные для ее приготовления, корма растительного и животного происхождения, смывы с различного оборудования и других предметов, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителя.
Слайд 31БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
При брюшном тифе и паратифах кровь исследуют для выделения возбудителя
в течение всего лихорадочного периода и при рецидивах; желчь и дуоденальное содержимое – в течение всего периода заболевания и после выздоровления; материал из розеол – в период их появления; исследование испражнений и мочи начинают с конца второй недели заболевания, а при других клинических формах заболевания – с первого дня. При необходимости делают стернальную пункцию. При обследовании на бактерионосительство исследуют желчь испражнения и мочу. При гастроэнтеритах – рвотные массы, промывные воды желудка и кал. Постмортально материалом для исследования могут быть кусочки желчного пузыря, селезенки, содержимое кишечника, мезентериальные лимфатические узлы, костный мозг, кровь из сердца.
Слайд 32СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
тест
РПГА
Слайд 33СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Реакция пассивной гемагглютинации - РПГА
(реакция непрямой гемагглютинации - РНГА)
Если РА при брюшном тифе в острый период болезни выявляет АТ к О-Ar лишь у 92% больных, к Н- Ar – у 43%, к Vi –Ar у 50 – 70% заболевших, то при РНГА эти цифры значительно выше. РНГА выявляет даже низкие титры АТ. Кроме того, обнаружение Vi – АТ – диагностический признак заболевания.
выявляет АТ к О –Ar
Слайд 34СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В РНГА выявляют антитела сыворотки крови с помощью
антигенного эритроцитарного
диагностикума,
который представляет собой эритроциты с адсорбированными на них антигенами.
Слайд 35Реакция непрямой (пассивной) агглютинации.
Эритроциты (или частицы латекса) с адсорбированными на
них антигенами взаимодействуют с соответствующими антителами сыворотки крови, что вызывает склеивание и выпадение эритроцитов на дно пробирки или ячейки в виде фестончатого осадка. При отрицательной реакции эритроциты оседают в виде пуговки.
Слайд 36СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РПГА ставят в
пластиковых планшетках
или в пробирках сразведениями
сыворотки
крови больного, к которым
добавляют эритроцитарный
диагностикум.
Слайд 37СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Реакция обратной непрямой гемагглютинации
Иногда применяют антительный эритроцитарный диагностикум -
эритроциты, на которых адсорбированы антитела. Например, можно обнаружить ботулинический токсин, добавляя к нему эритроцитарный антительный ботулинический диагностикум (такую реакцию называют реакцией обратной непрямой гемагглютинации (РОНГА).
Слайд 38СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
-РЕАКЦИЯ КУМБСА на основе РНГА.
Ставят ее тех случаях, когда
при проведении РПГА АТ не обнаруживают или выявляют в небольших количествах. Титры АТ в реакции Кумбса на основе РНГА – в 8-16 раз выше титров АТ, выявляемых простой РПГА . При этом неполные антитела у больных появляются раньше и исчезают позже, поэтому реакцию КУМБСА можно ставить при ранней и ретроспективной диагностике.
Слайд 39ЭКСПРЕСС – МЕТОД
Иммунофлюоресцентные методы в диагностике сальмонеллезов
Для экспресс-диагностики применят РИФ и
РНИФ, выявляющие Arсальмонелл. Метод применяют для обнаружения сальмонелл в испражнениях, рвотных массах, в объектах окружающей среды. Можно готовить мазки – отпечатки со слизистой кишечника, взятых при ректороманоскопии. Достоверность метода варьирует в диапазоне от 80 до 90% и зависит от применяемого варианта, качества и режима аппликации люминисцирующих сывороток, а так же от антигенной структуры возбудителя и методики подготовки исследуемого материала. Этот метод несмотря на достаточную чувствительность не обеспечивает достаточную специфичность результатов. Такие артефакты обусловлены сходством антигенной структуры сальмонелл и некоторых энтеробактерий.
Слайд 40ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая
профилактика.
Неспецифическая
профилактика
Специфическую иммунопрофилактику не проводят, но для предупреждения заболеваний брюшным
тифом разработано три типа вакцин –убитая (эффективность 50 -70%), живая аттенуированнная
( из штамма Ту21а ),проявляющая больший защитный эффект,
но дающая большее количество осложнений, и вакцина из
Vi –Ar S. typhi.
основана на проведении ветеринарно –санитарных мероприятий,санитарно –гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
Слайд 41ЛЕЧЕНИЕ
Сальмонеллы отличает способность быстро развивать резистентность ко многим антибактериальным препаратам, по
данным центра по контролю за инфекционными болезнями США, проводящих три широкомасштабных компании с пятилетними интервалами(1970-1980гг.,1984-1985гг., 1989 – 1990гг.), устойчивость «нетифозных» сальмонелл существенно возросла, особенно за два последних периода. Распространение резистентных изолятов приводит к поистине драматическим ситуациям. Например в Дании, смертность от резистентных штаммов сальмонелл взросла в 4,8 раз.Смертность от поражений сальмонеллами устойчивыми к фторхинолонам возросла в 10,3 раза.
Слайд 42Высокая химиорезистентность сальмонелл обусловлена наличием большого количества плазмидных генов резистентности и
высокой частотой обмена ими между бактериями – донорами и бактериями – реципиентами. R – плазмиды сальмонелл содержат большую группу генов, кодирующих синтез широкого спектра ферментов – инактиваторов.
У них выделены B- лактомазы широкого спектра действия класса А и цефалоспориназы класса С. Установлена способность горизонтальной передачи генов, кодирующих В-лактомазы расширенного спектра группы SHV, от госпитальных штаммов.
Слайд 43Росту химиорезистентности сальмонелл к β – лактамам так же способствует применение
оксимино β – лактамов в современном птицеводстве и животноводстве. В связи с вышеизложенным, антибактериальную терапию целесообразнее назначать только после определения чувствительности к антибиотикам выделенных изолятов. Элиминация возбудителей в большинстве тяжелых случаев требует применения комбинации фторхинолонов с цефтриаксоном или аминогликозидами.