Сахарный диабет и клиническая фармакология: вместе навсегда презентация

внутренних болезней фармакологии

Г.С. Аникин
к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

заболевания ПЖ, лекарственный диабет (ГКС, статины, Противовирусные ЛС для лечения ВИЧ/СПИДа)

терапии

Лираглутид
Дулаглутид
Албиглутид

Канглифлозин
Дапаглифлозин
Эмпаглифлозин

Акарбоза
Миглитол

Меглитиниды

Репаглинид
Натеглинид

HbA1с– 1-2%

длительном применении.

и лактация
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.

HbA1с– 0,5–1,4 %

жировой ткани

β/δ
во многих тканях, преимущественно в печени, жировой ткани и коже

γ
в трех формах

γ1
во всех тканях, включая сердце, поджелудочную железу, селезенку, толстый кишечник

γ2
большей частью в адипоцитах

γ3
в макрофагах, толстом кишечнике, белой жировой ткани

Фибраты

Эндуробол

ТЛД
Ибупрофен, Сартаны (АЗС, ТМС)

Ингибиторы α и γ
ГЛИТАЗАРЫ (алеглитазар, мураглитазар, тесаглитазар, сароглитазар (в 2013 году одобрен FDA для лечения СД с гиперлипидемией).

Эндогенные лиганды:
СЖК
Эйкозаноиды
ПГ J2
Лейкотриены

+: дифференцировка адипоцитов, апоптоз крупных адипоцитов, повышение синтеза адипонектина,
повышение поглощения глюкозы скелетными мышцами и печенью, подавление глюконеогенеза

сочетании с приемом нитратов;
кетоацидоз
в комбинации с инсулином (за исключением
подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности)
при беременности и лактации

недостаточности,
кетоацидозе,
беременности и лактации.

0,5-1,0 % 0,8-1,8%

ДПП-4 уменьшают распад инкретинов и увеличивают уровни действующих инкретинов

Контроль глюкозы крови

Фермент ДПП-4 быстро разрушает инкретины

стимулируют глюкозо-зависимую секрецию инсулина посредством ингибирования распада инкретинов

Прием пищи

Ингибиторы ДПП-4: механизм действия

ДПП-4=дипептидилпептидаза-4; ЖК=желудочно-кишечный; ЖИП=желудочный ингибирующий пептид; ГПП-1=глюкагоноподобный пептид-1

nM ± SEM

Deacon CF. Diabetes Obes Metab 2011;13:7–18
Capuano A, et al. Drug Des Devel Ther. 2013;7:989–1001

вызывают замедления опорожнения желудка
Нейтральное действие на массу тела

снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы).
С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), сердечной недостаточности;
Противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.

глюкозы печенью
Замедление опорожнения желудка
Уменьшение потребления пищи
Снижение массы тела

кишечнике

Снижение HbA1с0,5–0,8 %

2 типа)
дапаглифлозин
эмпаглифлозин
канаглифлозин

Снижение HbA1с - 0,8-0,9%

SGLT-2

(дапаглифлозин)
< 45 мл/мин /1,73 м2 (эмпаглифлозин и канаглифлозин).

Осторожность при назначении:
в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению)
при хронических урогенитальных инфекциях
при приеме мочегонных средств
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.

монотерапии если:
HbA1с ≥ 9% (ДВОЙНАЯ ТЕРАПИЯ)
HbA1с ≥10%, глк плазмы ≥ 300 мг/дл, или у пациента симптомы тяжелого СД (КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ С ИНСУЛИНОМ)

ГЛП-1

СМ

ТЛДНДН

SGLT-2

Инсулин

СМ

ТЛДНДН

Инсулин

иДПП-4

СМ

ТЛДНДН

Инсулин

SGLT-2

Агонисты ГЛП-1

ТЛДНДН

иДПП-4

SGLT-2

Агонисты ГЛП-1

участкового терапевта по поводу ХСН, распространенного остеохондроза позвоночника со вторичным корешковым синдромом. В анамнезе язвенная болезнь желудка, однако на момент поступления клинической картины обострения не отмечалось. Больной была назначены петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, спиронолактон, ацетилсалициловая кислота в кишечнорастворимой форме 100 мг/сут, триметазидин, в связи с болевым синдромом – внутримышечные инъекции кеторолака трометамина. При обследовании у пациентки выявлена гипохромная анемия (гемоглобин 80 г/л); эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), анализ кала на скрытую кровь проведены не были.
К лечению дополнительно был назначен омепразол 20 мг на ночь, применение кеторолака трометамина и ацетилсалициловой кислоты продолжено. Через 1 неделю после начала у больной резко усилилась слабость, выявлена гипотония (АД 70/50 мм рт.ст.), отмечен дегтеобразный стул. Пациентка была госпитализирована в реанимационное отделение в связи с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение; на ЭГДС выявлены множественные кровоточащие язвы и эрозии желудка, при этом эндоскопически адекватного гемостаза достичь не удалось, начата трансфузионная и гемостатическая терапия, принято решение об экстренной операции, однако провести ее хирурги не успели из-за развившегося геморрагического шока, от которого больная скончалась.

190/110 мм рт. ст. около 3 лет, регулярно препараты не принимает. Последние несколько месяцев стал отмечать появление «тяжести за грудиной» при быстрой ходьбе, подъеме без остановки на 2 этаж. Пациент курит 20 сигарет в день. Рост пациента 168 см, вес 103 кг, объем талии 105 см. ЧСС 81 уд./мин, АД 165/95 мм рт. ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 81 уд./мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (RV6>RV5>RV4). ХС общий 6,81 ммоль/л, ТГ 3,97 ммоль/л, ХС ЛВП 1, 23 ммоль/л, ХС ЛНП 3,78 ммоль/л, глюкоза 8,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,3%.

терапии целесообразно добавить:
А. Эссенциальные фосфолипиды.
Б. Ингибиторы абсорбции холестерина в
кишечнике (эзетимиб).
В. Фибраты.
Г. Урсодезоксихолевую кислоту.
Д. Никотиновую кислоту.

С учетом риска целевой уровень ХС ЛПНП при проведении гиполипидемической терапии у этого пациента составляет:
А. <1,0 ммоль/л.
Б. <1,8 ммоль/л.
В. <2,5 ммоль/л.
Г. <3,0 ммоль/л.
Д. <3,5 ммоль/л.

160/90 мм рт. ст. около 2 лет, регулярно препараты не принимает. Пациентка не курит. Рост 166 см, вес 82 кг, объем талии 90 см. ЧСС 76 уд./мин, АД 150/90 мм рт. ст. ХС общий 8,51 ммоль/л, ТГ 1,41 ммоль/л, ХС ЛВП 1, 64 ммоль/л, ХС ЛНП 6,23 ммоль/л.

Для коррекции гиперлипидемии пациентке показано назначение:
А. Антиагреганты.
Б. Никотиновая кислота.
В. Фибраты.
Г. Статины.
Д. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

С учетом риска целевой уровень ХС ЛНП при проведении гиполипидемической терапии у этой пациентки составляет:
А. <1,0 ммоль/л.
Б. <1,8 ммоль/л.
В. <2,5 ммоль/л.
Г. <3,0 ммоль/л.
Д. <3,5 ммоль/л.

При проведении гиполипидемической
терапии определение уровня трансаминаз
должно проводиться:
1. До начала лечения.
2. Через 8 недель от начала лечения.
3. Через 8 недель от каждого увеличения дозы препарата.
4. Ежегодно при уровне трансаминаз менее
3 ВГН (верхняя граница нормы).

190/100 мм рт. ст. около 10 лет, принимает аспирин 100 мг, эналаприл 20 мг, гипотиазид 12,5 мг. 5 лет назад перенесла Q-образующий нижний инфаркт миокарда. Не курит. Рост 154 см, вес 84 кг. ЧСС 72 уд./мин, АД 160/90 мм рт. ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 72 уд./мин. зубец Q в отведениях II, III, aVF. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (RV6>RV5>RV4) . ХС общий 7,77 ммоль/л, ТГ 1,33 ммоль/л, ХС ЛВП 1,75 ммоль/л, ХС ЛНП 5,42 ммоль/л, глюкоза 7,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,0%.

повышение АД до 160/90 мм рт. ст., регулярно препараты не принимает. Последние несколько месяцев стал отмечать появление одышки при быстрой ходьбе, подъеме без остановки на 2 этаж. Пациент курит 40 сигарет в день. Рост 178 см, вес 112 кг, объем талии 108 см. ЧСС 80 уд./мин, АД 165/90 мм рт. ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 80 уд./мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (RV5>RV4). ХС общий 4,64 ммоль/л, ТГ 7,7 ммоль/л, ХС ЛВП 0, 96 ммоль/л, ХС ЛНП (прямой метод) 0,83 ммоль/л, глюкоза 7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,7%.