Ревматоидный артрит. Новые возможности лечения презентация

Содержание

Что означает «окно возможности»? Ограниченный период времени (окно), в течение которого лечение хронического заболевания более эффективно (возможность), по сравнению с любым другим периодом болезни

Слайд 1РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ (Часть II)
ПРОФЕССОР Л.Н.ЕЛИСЕЕВА

Слайд 2Что означает «окно возможности»?
Ограниченный период времени (окно), в течение которого лечение

хронического заболевания более эффективно (возможность), по сравнению с любым другим периодом болезни

Слайд 3

Мультидисциплиная терапия ревматических заболеваний




Нефармакологическая
ЛФК, ФТЛ, ИРТ

Хирургическая

Фармакологическая
«Базисные»
противовоспалительные
средства
АНАЛЬГЕТИКИ

Другие специалисты:
Психологи
Невропатологи
Кардиологи и др.

Слайд 4Базисная терапия РА
5-АСК
ГКС
Препараты золота
Аминохинолиновые
Цитостатики
АНТИЦИТОКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 5Тщательный контроль эффективности лечения
Комбинированная терапия БПВП
«Ранняя» агрессивная (комбинированная)
терапия БПВП
Биологические

агенты
Ингибиция ФНОα
Блокада «костимуляции» Т клеток и
«истощение» В клеток

Фармакотерапия РА 2006 – изменение парадигмы*
*Теория, принятая в качестве образца для решения исследовательских задач

ЦЕЛЬ :
достижение стойкой ремиссии или излечение

Смена парадигмы - научная революция

Слайд 6Основные принципы

Лечить БПВП как можно раньше (< 3 мес.)
Лечить как можно

активнее:
- быстрая коррекция лечения (при неэффективности)
Учитывать факторы неблагоприятного прогноза
Эффект терапии оценивать стандартными клинико-лабораторными и инструментальными индексами


Слайд 7Лечение БПВП: чем раньше, тем лучше
Задержка в назначении БПВП (в среднем

123 дня, n=123)
Раннее назначение БПВП (в среднем 15 дней, n=97)

БПВП: сульфасалазин или гидроксихлорохин

6 12 24 мес

Lard LR. et al Amer J Med 2001; 111: 446-452

P<0.05

Средний счет Шарпа

Слайд 8ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ РА
ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ГКС-терапии:
1. Локальное введение ГК (внутрисуставное и др.).
2.

Местное применение ГК (мази, капли, аэрозоль).
3. Системное применение ГК:
-         ежедневный прием ГК в низких дозах,
-         ежедневный прием ГК в высоких дозах,
-         альтернирующий режим приема ГК,
-         пульс-терапия ГК,
-         «мини-пульс» терапия ГК.
-         сочетанное применение ГК с другими противоревматическими препаратами.

Слайд 9ПЛАКВЕНИЛ (ДЕЛАГИЛ), СУЛЬФАСАЛАЗИН

Слайд 10«АРАВА» лефлюнамид
Цитостатик для РА
Близок к МТ, ЦФ
«Пролекарство», метаболизируется в А771726
блокирует

синтез пиримидинов (уридин монофосфата) подавляет только активированные клетки.
3 дня по 100мг/сутки
Затем 20мг/сутки
Можно сочетать с МТ

Слайд 11Побочные и нежелательные эффекты
ЖКТ, кожа, аллопеция, инфекции, лейкопения,
АЛТ,АСТ, гриппоподобный с-дром,

отмена у 14% больных

Слайд 12БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИТОСТАТИКИ ПРИ РА
При планировании беременности – отмена цитостатика и

всей базисной терапии не менее, чем за 2 года до зачатия
Перевод больной на преднизолон (?? Сульфасалазин ?)

Беременность на АРАВЕ – чаще преэклампсии, преждевременные роды, ниже вес детей
По АПГАР дети не отличались
Дефекты у детей:
АРАВА - аплазия кожи, микроцефалия, спинальные нарушения,
поликистоз почек
Другие базисные средства: полидактилия,стеноз легочной артерии, поражение слухового нерва и др.

Слайд 13
МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ
АНТИТЕЛА
АНТАГОНИСТЫ
РЕЦЕПТОРОВ
РАСТВОРИМЫЕ
РЕЦЕПТОРЫ
ПРОТИВОВОСПАЛИ-
ТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ

Специфически ингибируют
воспаление и/или иммунный ответ

Глюкокортикоиды и

цитотоксики –
неспецифическая иммуносупрессия

Слайд 14
Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J

Med. 2001;344:907–916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Ингибиция цитокинов

Воспалитель-
ные цитокины

Нормальное взаимодействие

Нейтрализация цитокинов

Блокада рецепторов

Активация противо- воспалительного пути

Рецепторы
цитокинов

Растворимые рецепторы

Моноклональные антитела

Моноклональные
антитела

Антагонисты рецепторов

Антивоспалитель-ные цитокины

Супрессия
воспалительных цитокинов

Нет сигналаl

Нет сигнала

Воспалительный сигнал


Слайд 15макрофаг
эндотелий
гепатоцит
синовиоцит
Провоспалительные цитокины хемокины
Молекулы адгезии
Сосудистый эндотелиальный фактор роста
Острофазовый ответ
Синтез металлопротеиназ

воспаление↑
инфильтрация
ангиогенез↑
СРБ↑
разрушение

хряща

Гиперпродукция ФНО α -
и прогрессирование РА

Слайд 16Структура Infliximab (РЕМИКЕЙД)
Химерные (мышь/человек)
IgG1 моноклональные антитела
Связываются с ФНО с высокой

специфичностью,
высокой афинностью и высокой авидностью

Человек (IgG1)

Мышь
Связывающий участок для ФНО-α-


3мг/кг - 2 часа
+ через 2 и 6 нед.
Затем 3 мг/кг каждые 8 нед.

Слайд 17Синтез и действие цитокинов

Макрофаг или
активированная
T-клетка

ФНОα

Рецептор
к ФНО

Индукция
медиаторов

Клетка-мишень

Осложнения:
тяжелые инфекции
ТБС,
гепатит,

Слайд 18РЕМИКЕЙД: доказана эффективность или предполагается использование при:
Ревматоидном артрите (в т.ч. «раннем»

РА)
Серонегативных спондилоартропатиях (в т.ч. болезни Бехтерева и псориатическом артрите)
Ювенильном артрите и увеите у детей
Болезни Стилла у взрослых
Системной склеродермии
Идиопатических воспалительных миопатиях
Болезни Бехчета
Болезни Крона
Демиелинизирующих поражениях НС


Слайд 19Инфликсимаб при ревматоидном артрите

Слайд 20Эффективность инфликсимаба при РА
ATTRACT

ASPIRE START



Слайд 21ИНФЛИКСИМАБ:
решение проблемы или новые проблемы?
переносимость препарата
инфекционные осложнения
туберкулёз

вторичная резистентность ??
(почему требуется увеличение дозы)
«неответчики» ??

Слайд 22
Фармакотерапия РА биологическими агентами
Отсутствие
эффекта
Неполный
эффект
Вторичная
не эффективность
Побочные эффекты

Ингибиторы ФНО
Х




РИТУКСИМАБ

?
?
?
R van

Vollenhoven, 2006, в модификации

Слайд 23
Патогенетическое значение В клеток
Регулируют активацию Т - клеток
Регулируют Т

- зависимую
активацию макрофагов

Действуют как АГ-
презентирующие клетки


Слайд 24РОЛЬ B лимфоцитов
представляет АГ T клеткам
Секретирует АТ (Ig)
Продуцирует воспалительные

цитокины

Слайд 25Взаимодействие
В- и Т-лимфоцитов
B-лф
запуск “сетевой”
= генерализованной =
иммунопатологической


реакции

T-лф


Слайд 26
Генно-инженерные химерные (мышь-человек) анти-CD20 моноклональные АТ
- Вариабильные участки

тяжелых и легких цепей иммуноглобулина мышиного происхождения
- Константный участок каппа цепи IgG1 человека
Длительный Т 1/2
- 1000 мг
После 2 инфузии t 1/2 19-22 сут
Разрешен к применению для лечения РА (FDA, 2006)

Проходит клинические испытания при: РА, СКВ, АНЦА-ассоциированных васкулитах, синдроме Шегрена, воспалитель-ных миопатиях и др.

РИТУКСИМАБ (Rituximab, MabThera, Roche)

Слайд 27МабТера® в онкологии
Препарат МабТера® зарегистрирован для применения у пациентов с

рецидивирующими индолентными Неходжкинскими лимфомами (НХЛ) в США в 1997 году и в других странах мира в 1998 году
МабТера® рассматривалась в качестве терапии первой линии индолентного и агрессивного течения НХЛ (как в качестве монотерапии, так и в сочетании с химиотерапией)
Неходжкинская лимфома
- злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток лимфатической системы (Т- и В-лимфоцитов)

Слайд 28Immune cells in adaptive immunity — B lymphocyte maturation

Костный мозг
незрелые
промежуточные
зрелые

Слайд 29Ритуксимаб: механизм действия
1.Антитело-зависимая клеточная цитотоксичность
Ритуксимаб
2. Комплемент-зависимая цитотоксичность
3. Апоптоз
CD20
CD20
МАК
Лизис клеток
Активация комплемента (C1q,C1r,C1s)
Лизис
клеток
Макрофаги,
Моноциты

или
Естественные киллерные клетки

FcRII, FcRIII

B клетка

Слайд 30МабТера® Механизм действия
abc-ритуксимаба связывается с CD 20, что приводит к

направленному сигналу в В-клетку и активации процессов апоптоза
МабТера инициирует клеточно-опосредованную цитотоксичность через макрофаги и естественные клетки-киллеры

Слайд 31
Основные клинические испытания
ритуксимаба при ревматоидном артрите

Слайд 32
Обследования до назначения ритуксимаба
Анамнез и клинический осмотр
- Оценить возможные

противопоказания
- Рентгеноскопия грудной клетки
Лабораторные тесты
- Уровень иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM)
- Маркеры вируса гепатита В
Противопоказания
Аллергия на ритуксимаб
Клиническая значимая коморбидность (включая активные инфекции и ЗСН NYHA класса IV)
Беременность

Слайд 33
2 внутривенных инфузии по 1000 мг с интервалом 2 недели
100 мг

метилпреднизолона до каждой инфузии
Метотрексат (1 раз в неделю) для увеличения эффективности

Тактика введения ритуксимаба:

Слайд 34
ВЫВОДЫ
Повторные инфузии ритуксимаба высоко эффективны (критерии ACR)
Динамика уровня В лимфоцитов не

позволяет «предсказать» эффективность терапии
Клинический эффект не зависит от серопозитивности по РФ
Частота тяжелых побочных эффектов очень низкая
Кумуляция токсичности не обнаружена
Частота инфузионных реакций низкая

Ритуксимаб

Слайд 35 ПРИНЦИПЫ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Слайд 36
Рациональная комбинация: Комплиментарная фармакокинетика

Вероятность облегчения боли


Комплиментраная эффективность:
Быстрое начало

парацетамола + длительный эффект трамадола

Grünenthal, data on file

Трамадол 75 мг/парацетамол 650 мг
Трамадол 75 мг
Парацетамол 650 мг

Таблетки,
покрытые оболочкой

37.5 мг трамадол HCl/ 325 мг парацетамол

Слайд 37Нежелательные эффекты:
потливость умеренная - 8 человек (16%),
сухость во рту (слабая-умеренная

у 9 (18%),
головокружение 4 человека (8%) при сочетании с НПВС у 24%,
сонливость 6 человек (12%)
слабость у 4 (8%).

Головокружение, исчезающие в горизонтальном положении при сочетании с преднизолоном или НПВС
Отмены не было

Выраженный анальгетический эффект
Период начала действия базисной терапии

Слайд 38В отдельных группах больных
Пожилые >75: интервал

между приемами не менее 6 часов
Умеренная Интервал между
почечная приемами
недостаточность*: до 12 часов

*Клиренс креатинина
10 -30 мл/мин

У детей младше 14 лет
Во время беременности
Во время грудного вскармливания

Залдиар® не применять:

Слайд 39Побочные эффекты НПВС

Слайд 40СЕЛЕКТИВНОСТЬ НПВС К ЦОГ
Выраженная к ЦОГ-1 (аспирин, индометацин, пироксикам, кетопрофен)
Умеренная к

ЦОГ-1 (диклофенак, ибупрофен, напроксен)
Равновесная (лорноксикам) (Раптен® рапид??)
Умеренная к ЦОГ-2 (аэртал, нимесулид, мелоксикам)
Выраженная к ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб)

ЦОГ-независимые эффекты НПВС:
Ингибиция провоспалительных цитокинов, образования супероксидных радикалов NO, фосфолипазы С; фактора транскрипции NF-kB, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, что служит дополнительным (пока на уровне эксперимента) показанием для применения НПВС при ОА.

Слайд 41ДИКЛОФЕНАК
Гель 5%
Таблетированные формы
Инъекции
Свечи(ректальные)

Слайд 42ЦОГ-2 селективные НПВС
1995 1996 1997

1998 1999 2000 2001 2002…03

НПВС, анальгетик-антипиретик,
селективный (58,8:1) ингибитор ЦОГ-2 (1976),
Отличия от других селективных НПВС:
ингибитор экспрессии гена ЦОГ-2 в хр-ме 1
ингибитор металлопротеаз
ингибитор ФДЭ-IV
рКа=6,5 – лучшая кинетика !!!



Слайд 43ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ: ИПП / Н2 БЛОКАТОРЫ
ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО - famotidine
(блокатор Н2)
ФОРМА ВЫПУСКА

-
таблетки 10мг №14

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ:
1 таблетка однократно (не более 2 таб./сут
принимать целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды

Слайд 45Версатис - первый анестетик в трансдермальной системе для местного лечения боли
3

слоя
а – защитная пленка
b – гидрогель на клейкой основе, содержащий 5% лидокаин 700 мг
с – нетканная основа, на которой расположен гидрогель с лидокаином



Матричная трансдермальная терапевтическая система с лидокаином

Не имеет аналогов на мировом и отечественном рынке

Пластина 10*14 см
Импрегнировано 5% лидокаина (700 мг в пластыре, 50 мг на 1 грамм адгезивного матриксного резервуара)

Слайд 46ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ
Только для лечения вторичного ОА
Только на фоне длительной ремиссии
СТРУКТУМ
ДОНА
КОНДРО-НОВА
ТЕРАФЛЕКС
АРТРА

Слайд 47Лечение пациентов с РА
Лечение пациентов с РА – проблема многих медицинских

специальностей:
ревматология
Семейная медицина
Физиотерапия
«Профессиональная» терапия
Хирургия


ЛФК, позиционная коррекция

Слайд 48


Спасибо
за внимание !

Похожие презентации

Медицинская экспертиза при гломерулонефрите 1970
Ұрықтың қан айналым жүйесі 1598
Искусственное вскармливание. Адаптированный смесь 810
Смешанные дистрофии 1233
Краснуха. Источник инфекции 570
Острая кишечная непроходимость 460

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика