Слайд 1Респираторные инфекции нижних дыхательных путей – клинические аспекты резистентности к антимикробной
терапии, фокус на оппортунистические инфекции.
Родионов Борис Александрович, к.м.н.
Зав. отделом клинической фармакологии ГБУЗ "ГКБ №52 ДЗМ", главный внештатный специалист клинический фармаколог ДЗ г.Москвы в СЗАО, доцент кафедры общей терапии ФДПО ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
ГБУЗ г.Москвы «Городская клиническая больница №52 Департамента Здравоохранения г.Москвы»
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва
Слайд 2Диагностика пневмонии
острое начало
лихорадка
сухой (впоследствии малопродуктивный) кашель
Наличие инфильтрата в легких по данным
рентгенографии ОГК
плевральные боли
одышка
Слайд 3
Пожилые пациенты, иммуносупрессия
Лихорадка невыраженная или
отсутствует
Немотивированная слабость, потливость
Нарушения сознания
Боли в животе
Диагностика
пневмонии
Слайд 4Обязательные лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в динамике
в поликлинике в 1-е и на 7-10 сутки, далее по показаниям
в стационаре в первые 2 часа госпитализации, на 2-3 сутки и после завершения АМТ
Анализ мокроты на бактериоскопию и культуральное исследование (до начала АМТ) – госпитализированные пациенты
Рентгенография грудной клетки (в 2-х проекциях) в 1-е сутки и в динамике
Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2014 г.
Слайд 5Антимикробная терапия
Эмперическая: с учетом вероятных возбудителей инфекции, с учетом факторов риска
MDR, с учетом индивидуальных особенностей пациента
Этиотропная: с учетом вида выделенного патогена и его профиля чувствительности к антимикробным препарат
Слайд 6
Препараты выбора:
Амоксициллин/клавуланат + макролиды
Цефалоспорины III + макролиды
Альтернативные препараты:
«Респираторные» фторхинолоны хинолоны –
Левофлоксацин, Моксифлоксацин
Эмпирическая антимикробная терапия
Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2014 г.
Внебольничная пневмония, тяжелое течение, госпитализированные пациенты; внутривенное введение антимикробных препаратов
Слайд 7Критерии эффективности стартовой АМТ (48-72 часа)*
Температура тела < 37,50С.
Уменьшение интоксикации.
Уменьшение
проявлений дыхательной недостаточности.
*Должно быть соответствие хотя бы одному критерию
Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2014 г.
Слайд 8Причины неэффективности антимикробной терапии:
Наличие MDR бактериальных возбудителей (ПРП, ЕВ-БЛРС, РАЕ);
Осложненное течение
инфекции нижних дыхательных путей;
Тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Ошибочный диагноз пневмонии
Наличие оппортунистических инфекций с поражением легких;
Обтурация и ателектаз легкого в случае эндобронхиального роста опухоли, аспирации инородного тела;
Слайд 9Оппортунистические инфекции
- (от лат. opportunus — удобный, выгодный) — заболевания, вызываемые условно-патогенными вирусами
или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которые обычно не приводят к болезни здоровых людей (с нормальной иммунной системой).
Слайд 10Оппортунистические инфекции
Часто встречаются у пациентов со СПИДом (критическое снижение уровня CD4+
T-хелперов ниже 300 кл/мкл), а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию:
Системные глюкокортикостероиды
Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин)
Ингибиторы mTOR (эверолимус, сиролимус)
Антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, производные микофенольной кислоты)
ГИБП (ритуксимаб, даклизумаб и др)
Реже встречается у пациентов с первичным иммунодефицитом, у недоношенных новорожденных, пациентов старческого возраста, с коморбидной патологией, пациентов в критических состояниях
Крайне редко у практически здоровых лиц
The Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV Infected Adults and Adolescents. Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, 2017
Слайд 11Показания к КТ ОГК
отсутствуют изменения в легких на рентгенограмме при явной
клинической симптоматике пневмонии;
диагностика осложнений пневмонии (абсцесс легкого, эмпиема плевры)
выявление нетипичных для бактериальной пневмонии изменений инфекционного или неинфекционного характера (обтурационный ателектаз, в том числе опухолью или инородным телом; инфаркт легкого при ТЭЛА; наличие признаков саркоидоза, альвеолита и других признаков вторичного поражения легких при системных заболеваниях; наличие узлов и «матового стекла» характерных для оппортунистических инфекций и туберкулеза);
рецидив пневмонии – развитие суперинфекции (госпитальной пневмонии) – появление новых или увеличение в размерах имевшихся ранее инфильтратов в легких
Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2014 г.
Слайд 12Изменения на КТ (основные паттерны)
Imaging Pulmonary Infection: Classic Signs and Patterns.
American Journal of Roentgenology. 2014;202: 479-492. 10.2214/AJR.13.11463
← изменения по типу консолидации
← интерстициальные изменения
← изменения по типу узла (до 30 мм) или образования (более 30 мм)
Ателектаз →
Слайд 13Изменения в легких по типу «лёгочной консолидация»
уплотнение лёгочной ткани за счёт
заполнения воздушных в норме альвеол содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью, водой и тд)
Возможно наличие:
Полирезистентных возбудителей ВП
Осложненного течение ВП (эмпиемы плевры)
Слайд 14Факторы риска полирезистентных инфекций
Госпитализаций и/или предшествующая антимикробная терапия в течение ≥
48 часов в течение предшествующих 90 дней
Коморбидность
Инфузионная терапия на дому
Пребывания в домах престарелых, отделениях сестринского ухода
Гемодиализ
Иммуносупрессия
N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Слайд 15Концепция «параллельного ущерба» при применении цефалоспоринов и фторхинолонов
“Collateral Damage” from Cephalosporin
or Quinolone Antibiotic Therapy. David L. Paterson. Clin Infect Dis. (2004) 38 (Supplement 4): S341-S345 doi:10.1086/382690
Слайд 16Mario Tumbarello et al. Identifying Patients Harboring Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae on Hospital
Admission: Derivation and Validation of a Scoring System. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Jul; 55(7): 3485–3490.
Слайд 17Алгоритм выбора антимикробной терапии у пожилых пациентов с тяжелой ВП с
признакаами сепсиса
Индекс Tumbarello et al score ≥ 3
ДА→Карбапенемы
ПИП/ТАЗ, ЦЕФ/СБ, ЦС IV+Амик ? НЕТ
Rodriguez-Bano J, et al (2015) Diagnosis and antimicrobial treatment of invasive infections due to multidrug-resistant Enterobacteriaceae. Guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Enferm Infecc Y Microbiol Clin 33(5):337.e1–337.e21
Слайд 18Осложнённое течение пневмонии
Деструктивная пневмония:
Абсцесс легкого
Эмпиема плевры
Слайд 19Дифференциальный диагноз с инфильтративной формой и кавернозной формами туберкулеза легких
Tara M
Catanzano, MD is a member of the following medical societies: American Roentgen Ray Society, Association of University Radiologists, New England Roentgen Ray Society, Phi Beta Kappa, Radiological Society of North America
Слайд 20Изменения в легких по типу «матового стекла»
пневмоцистная пневмония
цитомегаловирусный пневмонит
пневмонит вызванная вирусом
простого герпеса (генерализованная инфекция ВПГ)
Респираторные вирусные инфекции (грипп, RSV, метапневмовирусная вирусная инфекция) тяжелого течения
Miller WT, Shah RM. Isolated diffuse ground-glass opacity in thoracic CT: causes and clinical presentations. AJR Am J Roentgenol. 2005;184 (2): 613-22.
Слайд 21Пневмоцистоз
Инфекционное заболевание,
вызываемое грибом-аскомицетом Pneumocystis jirovecii.
Антропоноз
Источники заражения: носитель или больной
человек. В крови более 70% здоровых людей найдены IgG к Pn.jirovecii
Механизм заражения: ингаляционный
Путь передачи: воздушно-капельный
Особенности макроорганизма: нарушение иммунного статуса (в первую очередь Т-клеточного иммунитета - циклоспорин, такролимус, блокаторы TNF-α, аналоги нуклеозидов)
Не характерно поражение иных систем, кроме респираторного тракта
Боровицкий, В. С. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) / В. С. Боровицкий // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – Т. 14, № 1. – С. 13–20.
Слайд 22Пневмоцистоз. Краткая история
Pneumocystis jirovecii впервые описана в 1909 году Chagas, предположившим,
что описанный микроорганизм является стадией развития трипаносом.
1912 г - Delanoe M., Delanoe P. – выделили как отдельный вид «Pneumocystis carinii». Предполагалось отсутствие патогенности для человека
1942 г – описание вспышки интерстициальной пневмонии у недоношенных и ослабленных детей
1952 г - Vanek и Jirovec патогистологические исследования, доказывающие этиологическую значимость инфекции Pneumocystis carinii в патогенезе интерстициальной пневмонии и недоношенных и детей с нарушениями иммунитета
С конца 70х годов ХХ века – сообщения о развитии пневмоцистной пневмонии у молодых, прежде здоровых лиц (начало эпидемии ВИЧ-инфекции)
Настоящее время: нарастающая частота развития (увеличение числа ВИЧ-инфицированных; повышение числа людей, получающих иммуносупрессорную терапию)
Dickson D. Despommier, Robert W. Gwadz, Peter J. Hotez Parasitic Diseases, 1995
Слайд 23Пневмоцистоз. Патогенез
Бесполая фаза
Гаплоидные спорозоиты
Трофозоит
Диплоидная прециста
Выход спорозоитов
Циста
Половая фаза
Pneumocystis Pneumonia Charles F. Thomas,
Jr., M.D., and Andrew H. Limper, M.D.
N Engl J Med 2004; 350:2487-2498
Спорозоит
Слайд 24Пневмоцистоз
Клиническая картина:
Длительно непродуктивный кашель
Дыхательная недостаточность
Субфебрилитет, часто до 38°С
Отсутствие выраженной СВР по
лабораторным данным
Дыхательная недостаточность
Боровицкий, В. С. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) / В. С. Боровицкий // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – Т. 14, № 1. – С. 13–20.
Слайд 25КТ визуализация
Интерстициальные изменения по типу «матового стекла», в поздних стадиях –
«сотовое легкое»
Слайд 26Лабораторная диагностика пневмоцистоза
Образцы для анализа: свободно отделяемая и индуцированная мокрота; БАЛ.
Основные
методы – визуализация возбудителя в клиническом материале методом иммунофлюоресценции; ПЦР на Pneumocystis jirovecii
Серологические методы не являются критерием диагноза!
Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты Н.В. Каражас, А.В. Дехнич. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия № 1, Том I, 1999. – с. 12-22
Слайд 27Лечение
Препарат выбора:
Ко-тримоксазол – единственный доступный в РФ
Режим дозирования:
15-20мг по триметоприму/кг/сут в
3-4 приёма у больных СПИД; длительность до 21 дня
10мг по триметоприму/кг/сут у ВИЧ-негативных пациентов; длительность до 14 дней
Альтернативные препараты:
Пентамидин (ингаляционно и парэнтерально)
Триметрексат
Атоваквон
Pulmonary infection in the immuno-compromissed patient: strategies for management. C. Agusti, A. Torres. 2009
The Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV Infected Adults and Adolescents. Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, 2017
Слайд 28Клинический пример:
Пациентка А., 33 лет
Жалобы: одышка в покое, усиливающаяся при минимальной
физической нагрузке, лихорадку до 39 0С, сухой кашель, общая слабость
Анамнез заболевания: хронические заболевания респираторного тракта отрицает. Курит (ИК 20 пачек/лет)
Заболела остро за 3 недели до госпитализации – клиника ОРВИ (першение в горле, лихорадка до 39 0С) – лечилась симптоматически. Сама пациентка связывает своё заболевание с вдыханием средства бытовой химии (щёлочь). За неделю до госпитализации – нарастание одышки, сухой кашель. Амбулаторно выполнена рентгенография ОГК (выявлены двустороние полисегментарные инфильтративные изменения в легких), начата антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат) – без эффекта.
Госпитализирована в терапевтическое отделение
Слайд 29Клинический пример:
Пациентка А., 33 лет
Особенности объективного статуса:
Т тела 38,7 0С
ЧДД 22-24
в минуту (в покое), SaO2 90%
Перкуторно – ясный легочный звук над всеми легочными полями
Аускультативно – ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются
По остальным системам – без особенностей
В течение 6 часов с момента госпитализации – ухудшение состояния: нарастание признаков дыхательной недостаточности (десатурация в покое до 85-87%), что потребовало перевода в ОРИТ
Слайд 30Клинический пример:
Пациентка А., 33 лет
Особенности лабораторных данных:
«Ретрочек» отрицательный
Лейкоциты 4,6 – 5,4
*109/л
П/я 5%, с/я 61%, лимфоциты 24%
Биохимическое исследование крови: мочевина 3,8 ммоль/л, креатинин 69,3 мкмоль/л, билирубин 5,2 ммоль/л, АлАТ 19,6 Ед/л, АсАТ 33,3 Ед/л
С-реактивный белок 16,03 мг/л
Артериальная кровь: рО2 50,3 мм рт ст, РИ 251
Слайд 31МСКТ пациентки А
Заключение: КТ-картина острого альвеолярного повреждения
Возможный дифф. ряд: небактериальная пневмония
(вирусная, пневмоцистная?), медикаментозное повреждение легких, острый экзогенный аллергический альвеолит,
геморрагический пневмонит (в рамках системного васкулита).
Слайд 32Клинический пример:
Пациентка А., 33 лет
Исследование клеточного иммунитета:
Лейкоциты 4,9 * 109/л
Лимфоциты 750
кл/мкл – 15,4%
Т-лимфоциты 470 кл/мкл
Т-хелперы (CD4+) 40 кл/мкл
В-лимфоциты 170 кл/мкл (22,1%)
Повторно выполнен «ретрочек» - положительный
Учитывая характерную клиническую, рентгенологическую картину, критическое снижение Т-хелперов – пациентке эмпирически начата терапия Триметоприм/сульфометоксазол 20 мг/кг/сут
ПЦР БАЛ: выявлена ДНК Pneumocystis jirovecii
При микроскопии БАЛ – выявлены Pneumocystis jirovecii
Слайд 33Пациентка А., 33 лет
Динамика состояния
Динамика состояния на фоне этиотропной противомикробной терапии:
Температура тела до 37,5 0С
В крови: Лейк 5,4*109/л, нейтрофилы 71.6%, С-РБ 3,84 мг/л. Функция печени и почек стабильна, миелотоксичности ТМП/СМТ не выявлено
Через 10 дней от момента госпитализации получен положительный иммуноблот на ВИЧ. Пациентка в стабильном состоянии переведена в инфекционный стационар
Слайд 34Клинический пример:
Пациентка Н., 83 лет
Анамнез: собрать не было возможно из-за когнитивных
нарушений, со слов сопровождавших пациентку больная престала вступать в контакт, появилась одышка за день до госпитализации. Длительно страдает сахарным диабетом 2 типа, нет данных о контроле гликемии. Несколько лет назад перенесла перелом шейки правого бедра, в связи с чем требовала постоянного ухода.
Объективно: Состояние тяжелое (APACHE II 29 баллов)
Температура тела 35,8°С.
Уровень сознания: по ШКГ 10 баллов.
Кахексия. Глубокие пролежени в области крестца, пяточной области слева, в окололопаточной области слева.
Аускультативно дыхание жесткое, прослушивается во всех отделах, ослаблено в нижних отделах справа, хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в мин. SpO2 -90 % при дыхании атмосферным воздухом
Гипотензия АД 80/50 мм рт ст, ЧСС 88 в минуту
Слайд 35Пациентка Н., 83 года
Данные дополнительных методов
Клинический анализ крови: Эритроциты 2,99
1012/л. Гематокрит 24,8 %; Гемоглобин 85,0 г/л; Тромбоциты 150,0 109/л; Лейкоциты 15,4 109/л; GRA% 84,0
Биохимический анализ сыворотки крови: Белок общий 51,7 г/л; альбумин 11 г/л, Мочевина 24,2 ммоль/л; Креатинин 189,98 мкмоль/л; Билирубин общий 29,5 мкмоль/л; АсАТ 200,1 Ед/л; АлАТ 42,0 Ед/л
КЩС (арт): рН 7.47; рСО2 29.3 mm Hg; рО2 75 mm Hg; ВЕ -1.7 ммоль/л, НСО3 23.4 ммоль/л, Калий 2.3 ммоль/л, Натрий 147 ммоль/л
Коагулограмма: Фибриноген 2,11 г/л; Тромбиновое время 18,9 сек; АЧТВ 42,4 сек; МНО 4,06; Протромбиновое время 42,7 сек
Слайд 36Пациентка Н., 83 года
Рентгенография ОГК
Слайд 37Пациентка Н., 83 года
Лечение
Антимикробная терапия: АМО/КК 1,2г 2 раза в
сутки + кларитромицин 0,5г 2 раза в сутки внутривенно капельно
Инфузионная терапия
Инсулинотерапия (постоянная инфузия ИКД под контролем гликемии)
Увлажненный кислород через маску
Энтеральное питание
Слайд 38
Пациентка Н., 83 года
Динамика состояния
12 часов наблюдения нарастание признаков полиорганной недостаточности:
Церебральной
(оценка по ШКГ 8 баллов)
Сердечно-сосудистой: гипотония, резистентная к инфузионной терапии, потребовавшая подключения вазопрессорной поддержки
Дыхательной: десатурация до 85%, потребовавшая перевода на ИВЛ (BiPAP: FiO2 60%, частота 16 в мин, Pins 21, Pasb 15, ПДКВ 6)
20 часов с момента поступления на фоне нарастающих признаков полиорганной недостаточности произошла остановка сердечной деятельности. Констатирована биологическая смерть больной
Слайд 39Пациентка Н., 83 года
Клинический диагноз
Основной: 1. ЦВБ. ХИГМ. Энцефалопатия смешанного генеза
с когнитивными нарушениями. 2.ИБС. ПИКС (инфаркт миокарда неизвестной давности).
Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c до 8,0%
Осложнения: Внебольничная двусторонняя нижне-долевая пневмония тяжелого течения. Оценка по шкале SMART-COP 8 баллов, по шкале PORT 153 балла. ДН 2 ст. ХСН IIA стадии. Диабетическая нефропатия. Пролежни крестца, пяточной области слева. Алиментарная кахексия. Гиповолемия. Гипокалиемия.
Сопутствующие патология: чрезвертельный перелом левого бедра неизвестной давности. Хроническая анемия тяжелого течения неясного генеза.
Слайд 40Пациентка Н., 83 года
Микроскопическое исследование. Легкие
В расширенных просветах альвеол пенистые массы
(Pneumocystis jirovecii)
Слайд 41Пациентка Н., 83 года
Патологанатомическое заключение
Основным заболеванием является атеросклеротическая энцефалопатия в сочетании
с атеросклеротической болезнью сердца.
Заболевание осложнились кахексией, обширными пролежнями, развитием пневмоцистной пневмонии, которая и послужила непосредственной причиной смерти
Слайд 42Оппортунистические вирусные инфекции с возможным поражением легких
Цитомегаловирус (ЦМВ)
Вирус простого герпеса
(ВПГ)
Ветряная оспа (Varicella-zoster)
Корь
Слайд 43ЦМВ инфекция
Факторы риска ЦМВ у реципиентов трансплантированных солидных органов:
Первичная инфекция
(донор позитивный)
Применение моноклональных анти-CD3 антител, даклизумаба, высоких доз ГКС, микофенолата мофетила и других препаратов для иммуносупрессии
Вид пересаженного органа (легкие, легкие-сердце > сердце > печень > почки)
Ко-инфекция HHV-6, HHV-7
Слайд 44ЦМВ инфекция
Факторы риска ЦМВ у пациентов после ТГСК:
Положительные серологические тесты
на ЦМВ
Применение антитимоцитарного глобулина, циклоспорина А
Аллогенная трансплантация
Реакция «трансплантант-против-хозяина»
Пожилой возраст
Слайд 45ЦМВ пневмонит
Лихорадка
Недомогание
Миалгия и артралгия
Позже появляется кашель и одышка
Развитие тяжелого поражения легких
(по типу ОРДС)
Иммуносупрессия, связанная с ЦМВ инфекция может быть причиной вторичных оппортунистических респираторных инфекций
Слайд 46ЦМВ пневмония
Данные биопсии
Рентгенография легких
Salomon N, Gomez T, Perlman DC, et al. Clinical features and outcome of
HIV‐related cytomegalovirus pneumonia. AIDS. 1997; 11:319-324.
Слайд 47Лечение
Ганцикловир 5мг/кг каждые 12 часов в/в
Фоскарнет 180 мг/кг/сут в 3 введения
Цидофовир
Слайд 48Пациенты группы высокого риска развития тяжелых респираторных осложнений гриппа и ОРВИ:
больные
пожилого и старческого возраста;
беременные и роженицы;
дети, особенно раннего возраста;
пациенты, страдающими хроническими заболеваниями легких;
больные с заболеваниями сердечнососудистой системы;
пациентами с хронической болезнью почек;
пациентами с иммуносупрессивным состоянием любого происхождения;
реципиенты органных трансплантатов;
больные, ранее перенесшие осложнения ОРВИ.
Слайд 49Грипп
Не осложненное течение: инкубационный период 1-2 дня, острое начало, характерны лихорадка,
озноб, головная боль, миалгия, сухой кашель, боль в горле, насморк. Приблизительно на 3 день болезни доминируют респираторные проявления на фоне снижения температуры тела и регресса остальных симптомов.
Тяжелое течение: развитие вирусной пневмонии начинается с появления и прогрессирования таких симптомов, как кашель, одышка, цианоз вскоре после начала заболевания. В дальнейшем возможно вторичное присоединение бактериальных возбудителей (S.pneumonia, H.influenza, S.aureus)
Слайд 50Рентгенограмма органов грудной при тяжелом течении гриппа А/H1N1
Слайд 51Динамика поражения легких при гриппе, тяжелого течения
Рентгенограмма от 30.01
Рентгенограмма от 02.02
КТ
ОГК от 02.02
Слайд 53Противовирусная терапия при гриппе, тяжелого течения
Слайд 54RSV и метапневмовирусная инфекция
Инкубационный период 2-8 дней.
Дети раннего возраста: чаще развивается
бронхиолит и пневмония, реже отмечается круп и трахеобронхит.
Взрослые: чаще отмечаются симптомы: кашель, насморк, лихорадка. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции. В 2-6% у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией выделялся RSV.
Тяжелое течение: часто у детей в возрасте до 3 лет с врожденной патологией легких и ССС (например муковисцидоз), а также пациенты с иммунодефицитом.
Слайд 55RSV-ассоциированная пневмония
RSV пневмония у 44-летней женщины после трансплантации почки
RSV пневмония у
пожилого мужчины
Atlas of Infectious Diseases, Volume 06, Chapter 08
Atlas of Infectious Diseases, Volume 06, Chapter 12
Слайд 56Лечение RSV
Ингаляции рибовирина (нет доказанной эффективности, имеются отдельные публикации о
применении у детей с пневмонией и бронхиолитом)
Профилактика Паливизумабом у детей с высокий вероятностью смерти от RSV
Слайд 57Изменения по типу узлов (до 30мм), с признаками диссеминации
Инфекционно-воспалительные заболевания (туберкулёз,
кандидоз, септическая эмболия по МКК и другие)
Профессиональные заболевания —пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит («легкое фермера», «легкое птицевода»)
Метастатическое поражение легких при злокачественных опухолях
Поражение легких при системных аутоиммунных заболеваниях
Радиационные и лекарственные поражения легких.
Слайд 58Клинический пример:
Пациентка Т., 24 лет
Жалобы: лихорадка до фебрильных цифр, непродуктивный кашель,
одышка в покое
Анамнез заболевания: хронические заболевания респираторного тракта отрицает.
Беременность 16-17 недель
Заболела остро за 4 недели до госпитализации – непродуктивный кашель. 2 недели назад – периодические подъемы температуры тела до 39,5 0С. Неделю назад обратилась за медицинской помощью – клинически диагностирована пневмония (Рг-фия ОГК не выполнялась из-за беременности). Проводилась терапия джозамицином, амоксициллин/клавуланатом – без эффекта.
Госпитализирована с предварительным диагнозом «пневмония»
Анамнез жизни: гражданка Киргизии, работает поваром. Со слов, проходила профосмотр, флюорографию полгода назад – патологии не выявлено. Контакт по туберкулёзу отрицает.
Хронические заболевания отрицает
Слайд 59Клинический пример:
Пациентка Т., 24 лет
Особенности объективного статуса:
Т тела 38,5 0С
ЧДД 22-24
в минуту (в покое), SaO2 93%
Перкуторно – ясный легочный звук над всеми легочными полями
Аускультативно – жесткое дыхание. Влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в нижних отделах, больше справа.
ЧСС 123 в минуту, АД 120/70 мм рт ст
Живот несколько увеличен за счёт беременной матки
По остальным системам – без особенностей
Лабораторно: лейкоциты 8,3*109/л, нейтрофилы 81,6%, С-реактивный белок 130 мг/л
В течение 12 часов с момента госпитализации – ухудшение состояния: нарастание признаков дыхательной недостаточности (десатурация в покое до 88%), что потребовало перевода в ОРИТ
Слайд 60Клинический пример:
Пациентка Т., 24 лет
Антибактериальная терапия (с учётом беременности):
Цефтриаксон 2,0*1 р/сут
Азитромицин
0,5*1 р/сут
Через 2 суток:
Антибактериальная терапия неэффективна: сохранялась лихорадка более 38,0 0С, С-РБ 125 мг/л; лейкоцитоза и нейтрофилеза нет. Смена режима АМТ:
Меропенем 1,0 * 3 раза в сутки
Терапия также неэффективна, в связи с чем решено по жизненным показаниям выполнить рентгенографию, а затем МСКТ ОГК
Слайд 61Пациентка Т., 24 лет
Рентгенография ОГК
Слайд 63Клинический пример:
Пациентка Т., 24 лет
Получены результаты микроскопического и ПЦР-исследования образцов респираторного
тракта – выделена Micobacterium tuberculosis
Доказан диссеминированный туберкулёз лёгких (МБТ+), переведена в ТКБ для продолжения специализированного лечения
Слайд 64Метастазы синхронного рака мочевого пузыря и предстательной железы в легкие ↓
←Эмболия
у пациента со стафилококковой бактериемией
ANCA-ассоциированный васкулит с поражением легких →
Слайд 65Изменения в легких по типу Ограниченных узлов (без диссеминации)
Инвазивный аспергиллез
Признаки характерные
для аспергиллеза легких:
Ограниченные узлы в легочной ткани с или без признаков «halo»,
симптом «серпа»,
образование полости.
De Pauw B. et al., CID 2008; 46:1813-21
Слайд 66Риск развития инвазивных микозов при различных нозологиях
Слайд 67Факторы риска инвазивного аспергиллеза
EORTC/MSG (CID,2008)
Нейтропения (
ГСК
Кортикостероиды (>0,3 мг/кг/сут) более 3 нед.
Иммуносупрессия Т-клеток (циклоспорин, моноклональные АТ)
Врожденный иммунодефицит
«Дополнительные» группы больных
ХОБЛ
СПИД
Трансплантация органов
Заболевания печени, декомпенсация
Тяжелый алкогольный гепатит
Критически тяжелые больные с A/H1N1
Пациенты в критическом состоянии с ЭкМО
Koulenti D, Garnacho-Montero J, Biot S, 2014
Слайд 68EORTC/MSG 2008
Вероятный инвазивный аспергиллез
Факторы риска: критерии пациента
Нейтропения менее 0,5х109/л (
нейтрофилов. Нейтропения более 10 суток
Реципиент аллогенного трансплантата КМ
Длительный, более 3х недель, прием системных ГКС в дозе эквивалентной 0,3мг/кг/сут по преднизолону
Лечение ЛП с известной супрессией Т-клеточного звена иммунитета (циклоспорин, блокаторы TNF-α, специфичесике моноклональные АТ, аналоги нуклеозидов) в течение последних 90 дней
Первичный тяжелый иммунодефицит
De Pauw B. et al., CID 2008; 46:1813-21
Слайд 69EORTC/MSG 2008
Вероятный инвазивный аспергиллез
Микробиологические критерии
Прямые тесты (из нестерильных локусов): микроскопия
БАЛ (или материала из ДП, взятого защищенными щетками), аспирата из околоносовых пазух, материал биопсии – обнаружение мицелия грибов
Непрямые тесты:
Аспергиллез: определение Галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови и СМЖ
Все инвазивные микозы (за исключением криптококкоза и зигомикоза) определение β-D-глюкана
De Pauw B. et al., CID 2008; 46:1813-21
Слайд 70Рекомендации IDSA (Update2016) по лечению инвазивного аспергиллезе
Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America
Слайд 71Пациент Б., 79 лет
Госпитализирован из ТКБ в терапевтическое отделение ГКБ №52
20.12.2016 с диагнозом «Внебольничная пневмония» с жалобами на лихорадку, кашель с желтоватой мокротой, одышку.
В анамнезе: Заболел остро 30.10.16г, после переохлаждения лихорадка до 39 0С, кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Находился на стационарном лечении, в связи с подозрением на туберкулез переведен в ТКБ, где был исключен (КУМ в БАЛ не обнаружены, ПЦР на МБТ отрицалельный). Проводилось антимикробная терапия: цефтриаксоном, цефтаролином, имипенемом – на этом фоне сохранялась лихорадка до 380С, умеренный лейкоцитоз 13-15 109/л.
В 2010 году диагностирован рак предстательной железы. Проведено хирургическое лечение (простатэктомия). Наблюдается у онколога — данных за прогрессирование процесса нет. Другие хронические соматические заболевания отрицает
Слайд 72Пациент Б., 79 лет
Рентгенография органов грудной полости от 16.12.17г (ТКБ)
Слайд 73Пациент Б., 79 лет
Рентгенография органов грудной полости от 20.12.17г
Слайд 74Пациент Б., 79 лет
Объективно:
Температура тела 38,0 0С
ЧД 24 в мин
Перкуторно –
легочный перкуторный тон
Границы легких не изменены
Дыхание жесткое, ослаблено над всеми легочными полями. Хрипы не выслушиваются
SaO2 при дыхании атмосферным воздухом 98%
В крови: Лейк 13,6 109/л, нейтрофилы 61,2%, С-РБ 91,7мг/л, Р-СТ 0,5мкг/л
Рекомендовано выполнить МСКТ органов грудной клетки
Слайд 75Пациент Б., 79 лет
МСКТ ОГК 20.12.2017г
Слайд 76Пациент Б., 79 лет
ФБС со взятием БАЛ: эндоскопическая картина двустороннего диффузного
бронхита 1 степени интенсивности воспаления.
Микробиологическое исследование БАЛ – без роста
Анализ крови и БАЛ на галлактоманнан
Галактоманнан крови: 0,611 Е/л (положительный)
Галактоманнан БАЛ: 18,750 Е/л (положительный)
Слайд 77Пациент Б., 79 лет
Клинический диагноз
Основной: Аспергиллёз лёгких. Аспергиллома верхней доли правого
легкого
Сопутствующий: Рак предстательной железы T2N0M0. состояние после радикальной простатэктомии от 2010 года и последующих курсов химиотерапии.
Слайд 78Пациент Б., 79 лет
Лечение
Вориконазол в/в капельно 1е сутки 400 мг 2
раза в сутки (≈6 мг/кг), далее 200 мг 2 раза в сутки (≈3 мг/кг) с последующим переходом на пероральный прием
Динамика состояния на фоне противомикробной терапии:
Стойкая нормализация температуры тела
В крови: Лейк 8,7 109/л, нейтрофилы 59,9%, С-РБ 31,8мг/л.
Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: продолжить прием вориконазола перорально, консультация торакального хирурга. МСКТ ОГК в динамике через 2 месяца.
Слайд 79Пациент Б., 79 лет
МСКТ от 05.01.17г
Полостное образование верхней доли правого лёгкого
с патологическим содержимым ( аспергилёма?- при сравнении с данными от 20.12.16 с положительной динамикой), с признаками бронхиолита окружающих тканей. Частичный Фиброателектаз средней доли правого лёгкого. Фиброзные изменения левого лёгкого.
Слайд 80Клинический пример:
Пациентка Д., 48 лет
Анамнез: По предоставленой выписке : 2 месяца
до настоящей госпитализации находилась на лечении в отделении гастроэнтерологии с диагнозом «Цирроз печени неясного генеза, высокой активности, класс С по Чайлд-Пью. Печеночно-клеточная недостаточность. Портальная гипертензия. Отёчно-асцитический синдром. Синдром гиперспленизма: анемия, тромбоцитопения. Полинейропатия, энцефалопатия. Кардиомиопатия. Сахарный диабет 2 типа».
Цирроз печени диагностирован в 2009 году, этиология не установлена (употребление алкоголя категорически отрицает, маркеры вирусных гепатитов повторно отрицательны). В связи с высокой активностью аутоимунного воспаления – начата терапия системными ГКС (0,75 мг/кг/сут).
Слайд 81Клинический пример:
Пациентка Д., 48 лет
Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела 36,8°С.
Уровень сознания:
по ШКГ 12-13 баллов.
Кожные покровы иктеричные, на всей поверхности тела телеангиоэктазии.
Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в мин. SpO2 -86 % при дыхании атмосферным воздухом. На фоне инсуффляции увлажненного кислорода SpO2 90-93%
АД 110/70 мм рт ст, ЧСС 113 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные
Живот увеличен за счёт свободной жидкости.
Отеки голеней и стоп
Слайд 82Пациентка Н., 48 лет
Данные дополнительных методов
Клинический анализ крови: Эритроциты 3,8
1012/л. Гематокрит 42,5%; Гемоглобин 149 г/л; Тромбоциты 76,0 109/л; Лейкоциты 45,6 109/л; GRA% 86,4
Биохимический анализ сыворотки крови: Белок общий 58 г/л; альбумин 24 г/л, Мочевина 26,9 ммоль/л; Креатинин 377 мкмоль/л; Билирубин общий 245 мкмоль/л; АсАТ 132 Ед/л; АлАТ 93 Ед/л, С-РБ 24 мг/л
Прокальцитониновый тест: более 10 нг/мл
КЩС: рН 7.44; рСО2 21mm Hg; рО2 69 mm Hg; Калий 5.3 ммоль/л, Натрий 122ммоль/л
Рентгенография ОГК: признаков острой патологии органов грудной клетки не выявлено
Слайд 83
Пациентка д., 48 лет
Динамика состояния
Проводился дифференциальный диагноз нарушения сознания между ОНМК,
нейроинфекцией, нейролейкемией
КТ головного мозга: КТ-картина гиподенсных фокусов в лобных долях с обеих сторон
Люмбальная пункция не проведена из-за тромбоцитопении с геморрагическим синдромом
Слайд 84Аспергиллез с поражением головного мозга
Köln | Fungal infections – Rational approach
to imaging studies | De-Hua Chang
Слайд 85Пациентка Д., 48 лет
На 5-е сутки смерть. Патологоанатомическое заключение:
Основным заболеванием является
генерализованный аспергиллез с поражением лёгких, сердца и головного мозга.
Заболевание развилось на фоне цирроза печени и терапии системными ГКС.
Слайд 86АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА
Слайд 87При кандидозе вызванным non-albicans видами увеличен риск неэффективности флуконазола
Выявлено преобладание Candida
non-albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза
Микробиологический анализ 2019 выделенных штаммов грибов рода Candida у взрослых пациентов и детей с кандидемией в США с 2004 по 2008 гг.
Horn D.L., et al. Epidemiology and Outcomes of Candidemia in 2019 Patients: Data from the Prospective Antifungal Therapy Alliance Registry. Clin Infect Dis. 2009;48:1695-1703.
INFC-1174006-0001
Слайд 88Slide
При инфекциях, вызванных C.krusei и C.glabrata, более высокие показатели смертности
41.1%
30-дневная
летальность (%), обусловленная
различными видами Candida
Bassetti M., Epidemiology, species bloodstream infection, antifungal susceptibility and outcome of nosocomial candidemia in tertiary care hospital in Italy. PLoS One. 2011; 6(9): e24198.
Проспективное исследование в Италии с 2008 по 2010 гг., 348 случаев кандидемии
INFC-1174006-0001
Слайд 89В России резистентность к флуконазолу составляла от 25% до 75%
Ч –
чувствительность, Ч-ДЗ – дозозависимая чувствительность, Р – резистентность
Веселов А.В., Климко Н.Н., Кречикова О.И. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10000 штаммов дрожжей: результат 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России. КМАХ, 2008;10: 45-54.
INFC-1174006-0001
Слайд 90Выявлено снижение чувствительности к флуконазолу в отделениях онкогематологии и хирургических ОРИТ
Веселов
А.В., Климко Н.Н., Кречикова О.И. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10000 штаммов дрожжей: результат 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России. КМАХ, 2008;10: 45-54.
INFC-1174006-0001
Слайд 91КРИТ
Кандидоз в Реанимации и Интенсивной терапии
2012 – 2014 гг
26 центров в
15 городах РФ
Klimko N. et al. Invasive candidiasis in intensive care units: results of prospective multicenter study in Russia. ECCMID 2015
Слайд 92КРИТ
характеристика пациентов
Klimko N. et al. Invasive candidiasis in intensive care units:
results of prospective multicenter study in Russia. ECCMID 2015
Слайд 93КРИТ 2012 -2014гг
этиология (n=240, кровь – 81%, бр. полость – 8%)
Klimko N. et al. Invasive candidiasis in intensive care units: results of prospective multicenter study in Russia. ECCMID 2015
Слайд 94ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА
Слайд 95Кандидемия – острый гематогенный кандидоз
Менингит
Перитонит
Гепатолиенальный кандидоз
Перикардит, эндокардит
Остеомиелит, артрит
Кандидоз
Инвазивный кандидоз - тяжелое
жизнеугрожающее заболевание
Клинические формы:
Российские рекомендации «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» Издание второе, дополненное и переработанное. Ответственный редактор Климко Н.Н. 2015.
INFC-1174006-0001
Слайд 96EORTC/MSG 2008
Вероятный инвазивный микоз
Клинико-рентгенологические критерии
Диссеминированный кандидоз (кандидемия с полиорганным поражением):
Признаки
ССВР (сепсиса)
Факторы риска инвазивного кандидоза
Клинические признаки
Рентгенологические признаки
De Pauw B. et al., CID 2008; 46:1813-21
Слайд 97КРИТ 2012 -2014гг.
Факторы риска
использование ЦВК – 98%
применение антибиотиков -
90% (бактериемия – 42%, карбапенемы – 62%)
искусственная вентиляция легких – 82%
тяжелое состояние больного (медиана
APACHE II – 13, SOFA - 6)
перфорация (24%) или хирургическое лечение ЖКТ (40%)
панкреатит – 25%
полное парентеральное питание – 36%
сахарный диабет – 19%
новообразования – 19%
хроническая почечная недостаточность – 14%
стероиды, иммуносупрессоры – 6%
ВИЧ–3%
выраженная нейтропения – 1%
Н.Н. Климко
Слайд 98Оценка риска инвазивного кандидоза с целью начала терапии антимикотиками у больного
без нейтропении в ОРИТ обычно проводится
при наличии с лихорадки, устойчивой к адекватной антибиотикотерапии длительностью > 4-6 суток1,2
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации 2012
2. Яковлев С.В.Современная антимикробная терапия. Вестник практического врача 2012 (02)
Слайд 991. León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al. Usefulness of
the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации 2012
3.Яковлев С.В.Современная антимикробная терапия. Вестник практического врача 2012 (02)
4. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R: Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients.
Ann Surg 1994, 220:751-758.
5. Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel J, Alexander BD, Donowitz G, Kan V, et al: Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007, 26:271-276.
Слайд 100Прогностическая модель развития инвазивного кандидоза
Разработана на основании анализа историй болезни 2890
пациентов в ОРИТ (≥4 дней)
Частота развития кандидоза – 3% (88 пациентов)
Наиболее часто
Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия ИЛИ наличие ЦВК
И как минимум 2 из следующих:
полное парентеральное питание (дни 1-3)
любой диализ (дни 1-3)
обширное хирургическое вмешательство (дни -7-0)
панкреатит (дни -7-0)
применение стероидов (дни -7-3)
иммуносупрессивные препараты (дни -7-0)
Ostrosky-Zeichner L. et al. Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:271-6.
INFC-1174006-0001
Слайд 101Прогностическое правило
(для взрослых)
Пациент без нейтропении с лихорадкой,
устойчивой к адекватной антибиотикотерапии
длительностью >
4-6 суток
“Candida Score”
высокий риск, если ≥ 3 балла
Хирургическое вмешательство (1 балл)
Полное парентеральное питание (1 балл)
Тяжелый сепсис (2 балла)
Колонизация Candida ≥ 2 локусов (1 балл)
Слайд 102Инструментальная диагностика
инвазивного кандидоза
Обнаружение и биопсия очагов диссеминации
УЗИ, ЭхоКГ
Рентгенография
КТ, МРТ
Офтальмоскопия
Диссеминация ≈
30-40%*
легкие
почки
брюшная полость
печень
сердце
сетчатка глаза
головной мозг
кожа
*Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации. Москва, 2010 г. С-39
Признаки малоспецифичны
Слайд 103Клинические признаки диссеминированного кандидоза
Кожные проявления
Эндофтальмит
Слайд 104Поражение печени и селезенки при инвазивном диссеминированном кандидозе
Слайд 105Поражение легких при инвазивном диссеминированном кандидозе
Слайд 106Поражение легких при инвазивном диссеминированном кандидозе
Слайд 107EORTC/MSG 2008
Вероятный инвазивный микоз
Микробиологические критерии
Лабораторная диагностика инфекций, вызванных Candida
Гемокультура
Микробиологическое исследование
других стерильных локусов (СМЖ, асцитической и плевральной жидкости, операционного и биопсийного материала)
Выделение Candida из БАЛ, мокроты, мочи, кала, мазка кожи или раны не является подтверждение вероятного микоза
De Pauw B. et al., CID 2008; 46:1813-21
Слайд 108Диагностика инвазивного кандидоза, рекомендации ESCMID 2012
Число посевов: 3 в сутки (
от 2-х до 4-х)
Общий объем забираемой крови:
– Дети <2 кг: 2-4 мл в сутки; от 2 до 12 кг: 6 мл; от 12 до 36 кг: 20 мл
– Взрослые: не менее 60 мл в сутки (по 20 мл 3 раза)
Особенности забора крови: образцы крови для посева брать последовательно из разных локусов
Особенности метода: прямая венепункция
Частота исследований: ежедневно при высоком риске кандидемии
Период инкубации: не менее 5 дней
Чувствительность диагностики при посеве: 50-70% (меньше при нейтропении, отдельных видах Candida spp)
Диагностика основана на выявлении Candida spp. из крови и других в норме стерильных локусов.
© 2012 The Authors Clinical Microbiology and Infection © 2012 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Слайд 109Новые методы микробиологической диагностики
MALDI-TOF диагностика инвазивных микозов
Слайд 111Пациент С., 69 лет.
Госпитализирован для проведения курса ПХТ по протоколу
ALL-2009 в связи со 2м рецидивом острого лимфобластного лейкоза
Миелотоксический агранулоцитоз – через 7 суток
Через 24 суток после начала курса ПХТ – нейтропеническая лихорадка, по поводу которой проводилась антимикробная терапия. На фоне адекватной эмпирической АМТ сохранялась лихорадка более 39 0С
С целью поиска очагов инфекции пациенту с длительным агранулоцитозом выполнена КТ ОГК и ОБП
Слайд 112Пациент С, 69 лет. КТ ОГК
Заключение: различной формы и размеров (очаги
от 4-5 до 10-11 мм диаметром), фокусы до 22*14 мм. Двусторонний гидроторакс.
Признаков гепатолиенального кандидоза не выявлено
Исследование уровня маннана крови:
460 пг/мл (положительный результат ≥125 пг/мл)
Слайд 113Пациент С, 69 лет
Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, на фоне нарастающей полиорганной
недостаточности наступила смерть больного.
Патологоанатомическое заключение:
смерть пациента, страдавшего острым лимфобластным лейкозом, со 2м рецидивом, после множественных курсов полихимиотерапии, наступила от осложнений (инвазивный кандидоз в поражением лёгких, эрозивно-язвенный колит) при дальнейшей прогрессии опухолевого процесса
Слайд 114АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА
Слайд 115Ключевые противогрибковые препараты, применяемые в лечении Инвазивных микозов
Полиены (клеточная мембрана):
Амфотерицин В
Липосомальные
формы (Амбизом, Амфолип и т.п.)
Триазолы (нарушают синтез стеролов):
Флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол, равуконазол
Эхинокандины (клеточная стенка):
Анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин
Слайд 116КРИТ
влияние удаления в/в катетера на выживаемость больных
Klimko N. et
al. Invasive candidiasis in intensive care units: results of prospective multicenter study in Russia. ECCMID 2015
Слайд 117КРИТ
влияние ранней терапии на выживаемость больных
Klimko N. et al.
Invasive candidiasis in intensive care units: results of prospective multicenter study in Russia. ECCMID 2015
Слайд 118Терапия эхинокандинами обеспечила более высокую выживаемость пациентов
30-дневная выживаемость, %
73%
р
с инвазивным кандидозом,
7 клинических исследований
Andes D. et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1110–22
* флуконазол и вориконазол
Благоприятные прогностические факторы:
удаление/замена ЦВК (ОШ=0,5; р=0,0001)
применение эхинокандинов (ОШ=0,65; р<0,02)
INFC-1174006-0001
Слайд 119Причины высокой
атрибутивной летальности
Резистентность к азолам
Резистентность Candida к флуконазолу в
России 10-30%*
*Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации. Москва, 2010 г.
Важно полагаться на локальный
микробиологический статус!
Слайд 120Эмпирическая антифунгальная терапия инвазивного кандидоза в ОРИТ
Российские рекомендации «Диагностика и лечение
микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» Издание второе, дополненное и переработанное. Ответственный редактор Климко Н.Н. 2015.
Российские рекомендации ФАР / РАСХИ / МАКМАХ / РСФ
Показания к эмпирической терапии ИГИ в ОРИТ:
Сочетание следующих факторов:
1. Лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4–6 суток, резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
2. Наличие двух и более факторов риска развития инвазивного кандидоза:
в/в катетер;
хирургическое вмешательство на органах брюшной полости;
выраженный мукозит;
полное парентеральное питание;
применение ГКС или иммуносупрессантов.
INFC-1174006-0001
Слайд 121А.В. Веселов. Эмпирическая терапия инвазивного кандидоза в отделениях реанимации и интенсивной
терапии: современное состояние проблемы. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2011; 13(1):4-18
Определение пациента из группы риска
Выбор эмпирической терапии
Выбор этиотропной терапии
Слайд 122Рекомендации ESCMID 2012: эхинокандины – препараты выбора для лечения кандидемии
ESCMID guideline
for the diagnosis and management of Candida
diseases 2012: non-neutropenic adult patients .Clinical Microbiology and Infection, 2012; 18 (7).
INFC-1174006-0001
Слайд 123Лечение кандидемии: рекомендации ESCMID 2012
Эхинокандин AI
Через 10 дней:
- стабильный больной
- Candida
чувствит к флуко
- возможен п/о прием
Флуконазол
BII
Эхинокандин
(каспофунгин и др.)
Продолжительность:
- не менее 14 дней
- после купирования кандидемии BII
Диагностика:
- посев крови ежедневно до отрицательного результата BIII
- офтальмоскопия BII
- чрезпищеводная ЭХО-КГ BII
ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida
diseases 2012: non-neutropenic adult patients .Clinical Microbiology and Infection, 2012; 18 (7).
да
нет
INFC-1174006-0001
Слайд 125Необходима профилактика инвазивных микозов препаратом широкого спектра действия
Слайд 126Профилактика инвазивных микозов у больных ОМЛ/МДС
Слайд 127При применении позаконазола уменьшалось количество случаев инвазивного микоза у пациентов с
ОМЛ
Слайд 128Международные рекомендации по применению позаконазола для профилактики инвазивных микозов (аспергиллез, кандидоз)
у больных ОМЛ и нейтропенией
Слайд 129Международные рекомендации по применению позаконазола для профилактики инвазивных микозов (аспергиллез, кандидоз)
у пациентов с РТПХ после ТГСК
Слайд 131Концентрация позаконазола в альвеолах превышает МПК90 Aspergillus spp. в 175 раз
Слайд 132Профиль безопасности препарата позаконазол
Слайд 133Взаимодействие азолов с системой цитохрома Р450
