Респіраторна патологія новонароджених ( синдром аспірації меконію) презентация

17 групи 5 курсу медичного ф-ту № 1
Вахула О.С.

проблем сучасної неонатології та педіатрії.

менше 2%, при доношеній вагітності - від 5 до 10%; при переношеної вагітності (гестаційний вік більше 42 тижнів) ризик збільшується до 44%.  За даними різних авторів, частота розвитку САМ коливається від 1 до 5% всіх народжених живими дітей (в середньому, близько 1,3%). При цьому близько половини новонароджених з САМ потребують ШВЛ. 

гіпоксії та (або) гіперкапнії в анте- та інтранатальному періоді, які порушують функції життєво важливих органів і систем у дитини після народження.
Синдром аспірації меконію (САМ) -  важкий розлад дихання у новонароджених дітей, викликане потраплянням меконію в нижні дихальні шляхи.

перистальтики кишечника, розслаблення зовнішнього анального сфінктера, відходження меконію і потрапляння його в навколоплідні рідини. 

дихальні шляхи. Внутрішньоутробна та інтранатальна аспірація меконію характеризується чотирма основними ефектами - обструкцією дихальних шляхів, зниженням активності сурфактанту, спазмом легеневих судин і бронхопневмонією, що розвивається в перші 48 год життя. 
Часткова закупорка дрібних дихальних шляхів призводить до утворення «повітряних пасток». Клапанний механізм обструкції обумовлює перерозтягнення альвеол і утворення«повітряних пасток» та емфіземи. На тлі посиленого дихання може статися розрив альвеол і витік повітря з легенів. При повній обструкції відбувається колабування ділянок легені з утворенням субсегментарних ателектазів. 
Нерівномірна вентиляція, порушення вентиляційно-перфузійних відносин призводять до розвитку гіпоксемії, гіперкапнії і ацидозу. Розвивається виражений спазм легеневих судин, що викликає вторинну легеневу гіпертензію.
Через присутність в меконію солей жовчних кислот і активних протеолітичних ферментів відбувається хімічне пошкодження бронхіального і альвеолярного епітелію, що створює передумови для розвитку бактеріальної флори та прогресування трахеобронхіту і пневмонії.

(> 3 год), наявність великої кількості меконію в амніотичних рідинах, оцінка за шкалою Апгар <7 балів через 5 хв після народження. 

Фізикальне дослідження.

Раннє (протягом 2 год) поява симптомів дихальної недостатності: тахіпное, роздування крил носа, втягнення поступливих місць грудної клітки, ціаноз. Збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки. 
При перкусії виявляють ділянки притуплення, що чергуються з коробковим звуком. Вислуховується ослаблене або жорстке дихання з великою кількістю крепітуючих хрипів. Подовжений видих. Тони серця приглушені, можна вислухати систолічний шум. Через порушення периферичного кровотоку шкірні покриви набувають мармуровий колір, можуть з'явитися набряки.  Оцінка стану новонародженого через 1 і 5 хв після народження проводиться за шкалою В. Апгар (1950).
Оцінка за шкалою Апгар 8, 9, 10 балів на 1-й і 5-й хвилинах є нормальною.
Оцінка 4, 5, 6 балів на першій хвилині життя є ознакою асфіксії помірної тяжкості, якщо до п’ятої хвилини досягає 7-10 балів.
Тяжку асфіксію діагностують у дитини, що має оцінку за Апгар через 1 хв 0-3 бали або через 5 хв після народження менше 7 балів.

гіпоксію і змішаний ацидоз. 
Інструментальні дослідження.
 Для рентгенологічної картини легень характерна наявність інфільтрації коренів з віялоподібними областями ателектазів і емфізематозними ділянками. Нерідко можна виявити сплощення купола діафрагми і розширення тіні середостіння. Плевральний випіт відзначається приблизно у 30% новонароджених з САМ. 

при фізіологічних пологах, так і при кесаревому розтині відразу після народження голівки, до народження плічок, проводять аспірацію вмісту з носа і ротоглотки. Для цього використовують катетер з внутрішнім діаметром не менше 3 мм; розрядження при аспірації - 100 мм рт.ст.  Після пологів оцінюють активність дитини. Якщо новонароджений не має ознак депресії (хороший м'язовий тонус, глибоке дихання, ЧСС> 100 / хв), то інтубацію трахеї і санацію трахеобронхіального дерева не проводять, а відразу переходять до первинного туалету новонароджених.  Дитину в стані депресії інтубують, до початку вентиляції підключають ендотрахеальну трубку до аспіратора, що створює розрядження 100 мм рт.ст., і видаляють меконій, повільно виводячи трубку з трахеї.  Потім проводять оксигенотерапію. Це головний напрямок при лікуванні новонароджених з САМ, оскільки гіпоксемія веде до розвитку легеневої гіпертензії. Потенційна токсичність кисню при лікуванні таких хворих не повинна розглядатися.  Мета оксигенотерапії: підтримання Ра02 в межах 60-90 мм рт.ст. (S 02 - 94-98%). 

ШВЛ:  - Рефрактерна гіпоксемія - Ра02 <50, при f02> 0,9;  - Респіраторний ацидоз - РаС02> 60, рН <7,2. 
Стартові параметри: f - 40-60 в хв, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с, PEEP + 4-5 см вод.ст., fp2 - 0,8- 1,0.  Мета ШВЛ: в перші 24-48 год - контрольована ШВЛ з підтриманням помірної гіпокапнії (РаС02 - 30-35 мм рт.ст.) і гарної оксигенації (Ра02 - 60-90 мм рт.ст.). Слід пам'ятати, що виражена гіпокапнія (РаС02 <30 мм рт.ст.) потенційно небезпечна для новонароджених і може призвести до посилення церебральних розладів, обумовлених перинатальною гіпоксією.  З 3-4-х діб при поліпшенні стану дитини переводять на допоміжні режими вентиляції. При виникненні пневмотораксу доцільніше проведення високочастотної осциляторної ШВЛ. 

седацію і міорелаксацію (промедол: доза насичення - 0,5 мг / кг, підтримуюча - 20-80 мкг / (кгхч); фентаніл: доза насичення 5-8 мкг / кг, підтримуюча доза - 1-5 мкг / (кгхч); панкуронію бромід - 0,1 мг / кг).  Враховуючи високу ймовірність розвитку пневмонії, дітям з клінічними ознаками САМ призначають антибіотики широкого спектру дії. Надалі антибактеріальна терапія змінюється відповідно до даних бактеріологічного дослідження і характером перебігу трахеобронхіту і пневмонії. 

відсмоктування вмісту з верхніх дихальних шляхів. Використовують гумовий балон. Електромеханічні відсмоктувачі повинні створювати розрідження не більше 100 см водяного стовпчика.

легень (типу Амбу)

недоношеної дитини очікується. Реанімаційний мішок може бути анестезіологічним та самозаповнюючим. В останньому випадку до мішка приєднують кисневий резервуар для забезпечення вентиляції 90-100% киснем.

для недоношеної дитини або N1 для доношеної; перевірити функціонування системи освітлення; підібрати інтубаційну трубку в залежності від передбачуваної маси тіла та гестаційного віку дитини

с ефективної ШВЛ.
Техніка
Після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють. За 2 с потрібно зробити 3 натискування на грудину (90 за 1 хв) і одну вентиляцію (30 за 1 хв), - разом – 120 дій за хвилину.
Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС ≥ 60 ударів за хвилину .
Після кожних 30 с непрямого масажу повторно оцінюють ЧСС і вирішують, що робити далі

при народженні, якості первинних реанімаційних заходів та рівня інтенсивної терапії в перші 48 год життя. За різними джерелами летальність при САМ становить від 4 до 19%. Оскільки практично всі діти, в яких спостерігалася аспірація забрудненими меконієм навколоплідними рідинами, переносять важку перинатальну гіпоксію, висока ймовірність неврологічних порушень.