Слайд 1Обзор рекомендаций ESC по клапанным порокам сердца
Выполнила: студентка РНИМУ им.
Н.И.Пирогова
Володина В.А. 6 курс ЛФ
Руководитель кружка: директор НМИЦ Профилактической медицины,
член-к. РАН, профессор, д.м.н. Драпкина Оксана Михайловна
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ
СНК по кардиологии
Москва 2017
Слайд 2План обзора
Общие положения новых рекомендаций
Рекомендации по отдельным клапанным порокам
Аортальная регургитация
Аортальный стеноз
Митральная
регургитация
Митральный стеноз
Трикуспидальная регургитация
Трикуспидальный стеноз
Протезирование клапанов
Беременность и КПС
Слайд 3
Native
*Ожидаемая продолжительность жизни должна оцениваться в зависимости от возраста, пола, сопутствующих
заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в конкретной стране.
Слайд 5Стратификация риска кардиохирургического вмешательства
Слайд 6Особое отношение к пожилым пациентам
Профилактика эндокардита
Профилактика ревматической лихорадки
Слайд 8ЛП = левый предсердие; ПАНСВК= пероральный антикоагулянт, не антагонист витамина К;
КБС = клапанная болезнь сердца; АВК = антагонист витамина К.
Слайд 9Нормальное строение
аортального клапана
Слайд 10Аортальная недостаточность
(регургитация)
Слайд 11Сердечно-сосудистая МРТ, МСКТ
Оценка морфологии клапана: трехстворчатый, двустворчатый, одностворчатый или четырехстворчатый клапан.
Определение
направления потока регургитации аорты по длинной оси (центральный или эксцентричный) и ее происхождение по короткой оси (центральный или комиссуральный).
Идентификация механизма:
нормальные створки, но недостаточная коадаптация из-за дилатации корня аорты центральным потоком (тип 1);
пролапс створки с эксцентричным потоком (тип 2);
ретракция с плохим качеством ткани створок и большим центральным или эксцентриковым потоком (тип 3).
Количественная оценка аортальной регургитации
Измерение функции и размеров ЛЖ
Эхокардиография
Слайд 15Лекарственная терапия
У пациентов с синдромом Марфана бета-блокаторы и/или лозартан могут замедлять
дилатацию корня аорты и снижать риск осложнений аорты, и их следует рассматривать до и после операции.
Последовательное тестирование
Все бессимптомные пациенты с тяжелой АР и нормальной функцией ЛЖ должны быть осмотрены по крайней мере раз в год.
У пациентов с впервые поставленным диагнозом или если диаметр ЛЖ и/или фракция выброса показывают значительные изменения или приближаются к оперативным порогам, последующее наблюдение следует продолжать с интервалом 3-6 месяцев.
В неубедительных случаях натрийуретический пептид B-типа (BNP) может быть полезным.
Пациенты с умеренной до средней АР могут наблюдаться на ежегодной основе, а эхокардиография проводиться каждые 2 года. Если имеется дилатация восходящей аорты (> 40 мм), рекомендуется провести КТ или СМРТ.
Слайд 16Специальные группы пациентов
Если АР, требующая хирургического вмешательства, связана с тяжелой митральной
регургитацией, то они должны быть устранены во время одной и той же операции.
У пациентов с умеренной аортальной регургитацией, которые подвергаются АКШ или хирургической операции митрального клапана, решение о лечении аортального клапана является спорным, поскольку данные показывают, что прогрессия умеренной аортальной регургитации очень медленная у пациентов без дилатации аорты.
Кардиологическая бригада должна принять решение и выявить этиологию аортальной регургитации, другие клинические факторы, ожидаемую продолжительность жизни пациента и оперативный риск.
Слайд 18Подтверждает наличие стеноза
Оценивает степень кальцификации клапана (3 степени)
Обнаружение наличия другой связанной
болезни клапана или патологии аорты
Измерение функции и толщину стенки ЛЖ
Эхокардиография
Слайд 203D = трехмерный; ПАК = площадь аортального клапана; ССМР = сердечно-сосудистый
магнитный резонанс; ЛЖ= левый желудочек; ТЛЖ = тракт левого желудочка; МКТ = многослойная компьютерная томография; SVi = индекс объема удара; ТЭЭ = трансэзофагеальная эхокардиография.
аГемодинамика измеряется, когда пациент является нормотензивным.
бЗначения приведены в произвольных единицах с использованием метода Агатстона для количественной оценки кальцификации клапана.
Слайд 21Дополнительные диагностические аспекты
Тесты с нагрузкой
ТЭЭ обеспечивает дополнительную оценку сопутствующих нарушений митрального
клапана.
МКТ и ССМР предоставляют дополнительную информацию о размерах и геометрии корня аорты, восходящей аорты и степени кальцификации.
Натрийуретические пептиды
Ретроградная катетеризация ЛЖ для оценки тяжести стеноза аорты уже не выполняется
Диагностическая обработка перед имплантацией транскатеторного аортального клапана (ССМР, МКТ, ТЭЭ)
Слайд 26Медикаментозная терапия
Статины не влияют на прогрессирование стеноза аорты
Пациенты с симптомами сердечной
недостаточности должны лечиться в соответствии с рекомендациями по сердечной недостаточности
Сосуществующую артериальную гипертензию следует лечить
Слайд 27Последовательное тестирование
Бессимптоматический тяжелый аортальный стеноз следует повторно наблюдать по крайней мере
каждые 6 месяцев для выявления симптомов (изменение толерантности к физической нагрузке, в идеале с использованием упражнений, если симптомы сомнительны) и если есть изменение эхокардиографических параметров.
Следует учитывать измерение натрийуретических пептидов
При наличии значимой кальцификации, мягкий и умеренный аортальный стеноз следует пересматривать ежегодно (у более молодых пациентов с умеренным аортальным стенозом и без значительного кальцинирования интервалы могут быть увеличены до 2-3 лет)
Слайд 28Особые категории пациентов
Пациенты, у которых есть показания к АКШ и у
которых умеренный аортальный стеноз, в целом получат пользу от сопутствующей ЗАКХП.
Пациентам с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом и диффузной ИБС, которые нельзя реваскулировать, не следует отказывать в ЗАКХП или ТИАК.
Комбинированные ЧКВ и ТИАК являются выполнимыми, но для получения твердой рекомендации требуется больше данных. Хронология вмешательств должна быть предметом индивидуального обсуждения на основе клинического состояния пациента, степени риска развития ИБС.
Слайд 30Митральная недостаточность
(регургитация)
Слайд 31Эхокардиография является основным исследованием, используемым для оценки тяжести и механизма МР,
ее последствий для ЛЖ, ЛП и легочного кровообращения, а также вероятности восстановления.
ТТЭ также оценивает размеры митрального кольца и наличие кальцификации
Определение функциональной способности и симптомов, оцениваемых с помощью сердечно-легочных физических нагрузок, может быть полезно для бессимптомных пациентов.
Первичная МР
Слайд 35Медикаментозная терапия
При хронической МР с хорошей функцией желудочков нет доказательств для
профилактического использования вазодилататоров, включая ингибиторы АПФ.
Ингибиторы АПФ следует учитывать, когда сердечная недостаточность развивается у пациентов, которые не подходят для операции или когда симптомы сохраняются после операции.
Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) также следует рассматривать как подходящие в данном случае.
Слайд 36Последующее наблюдение
Пациенты с тяжелой МР и ФВЛЖ > 60% должны наблюдаться
(+ЭХО) каждые 6 месяцев.
Более тщательное обследование назначается, если предыдущая оценка недоступна, и когда измеряемые переменные показывают значительные динамические изменения или близки к пороговым значениям.
Когда намечены ориентировочные показания к операции, ранняя операция - в течение 2 месяцев - связана с лучшими результатами.
Бессимптомные пациенты с умеренной митральной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ могут осматриваться ежегодно, а эхокардиографию следует проводить каждые 1-2 года.
Слайд 37Вторичная МР
При вторичной МР были предложены более низкие пороговые значения для
определения тяжелой митральной регургитации по сравнению с первичной митральной регургитацией (20 мм2 для площади отверстия и 30 мл для объема регургитации) из-за их связи с прогнозом.
Вторичная МР - динамическое состояние; эхокардиографическая количественная оценка МР во время тренировки может обеспечивать прогностическую информацию о динамических характеристиках.
Слайд 39Медикаментозная терапия
Оптимальная медикаментозная терапия в соответствии с руководящими принципами для лечения
сердечной недостаточности должна быть первым шагом в лечении всех пациентов с вторичной МР.
Слайд 41Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК) оказала значительное влияние на лечение ревматического митрального
стеноза.
Эхокардиография является предпочтительным методом диагностики МС
ТТЭ обычно предоставляет достаточную информацию для рутинного лечения (должна быть выполнена, чтобы исключить тромбоз ЛП до ЧМК или после эмболического эпизода).
Стресс-тестирование назначают пациентам без симптомов/ с неясными симптомами/ с симптомами, не соответствующими с тяжестью МС.
Слайд 46Медикаментозная терапия
Диуретики, бета-блокаторы, дигоксин или блокаторы кальциевых каналов, регулирующие сердечный ритм,
могут временно улучшать симптомы.
Антикоагуляция
С целевым международным нормированным отношением (МНО) между 2 и 3 наблюдается у пациентов либо с новой, либо пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
У пациентов с синусовым ритмом пероральная антикоагуляция указывается при наличии истории системной эмболии или наличия тромба в ЛП (I C), а также следует учитывать, когда ТЭЭ показывает плотный спонтанный эхокардиографический контраст или увеличенное ЛП (диаметр M-типа > 50 мм или объем ЛП > 60 мл/м2) (IIa C).
Пациенты с умеренным и тяжелым МС и персистирующей фибрилляцией предсердий должны находиться на лечении антагонистом витамина К (АВК) и не получать АОФНК
Слайд 47Кардиоверсия не показана перед вмешательством у пациентов с тяжелым МС, так
как она не вызывает долговременного восстановления синусового ритма.
Если фибрилляция предсердий имеет недавнее начало и ЛП только умеренно увеличено, кардиоверсия должна быть выполнена вскоре после успешного вмешательства.
Слайд 48Последующее наблюдение
Бессимптомные пациенты с клинически значимым МС, без вмешательства, следует ежегодно
обследовать с помощью клинических и эхокардиографических исследований и с более длительными интервалами (2-3 года) в случае умеренного стеноза.
Лечение пациентов после успешного ЧМК аналогично лечению бессимптомных пациентов.
Послеоперационное наблюдение должно быть более частым, если возникает бессимптомный рестеноз. Когда ЧМК не успешна, операция должна быть назначена раннее, если нет определенных противопоказаний.
Слайд 49Трикуспидральная регургитация
(недостаточность) / стеноз
Слайд 54Нет общепринятой классификации тяжести трикуспидального стеноза, но средний градиент ≥ 5
мм.рт.ст. при нормальной частоте сердечных сокращений считается показателем клинически значимого ТС (катетеризация больше не используется для оценки тяжести ТС).
Отсутствие гибкой ткани створок является основным ограничением для восстановления клапана.
Чрескожная балонная трикуспидальная дилатация была выполнена в ограниченном числе случаев, как в одиночку, так и в сочетании с ЧМК, но часто вызывает значительную регургитацию.
Диуретики полезны при наличии сердечной недостаточности, но имеют ограниченную долгосрочную эффективность.
Слайд 56Общие принципы
Когда преобладают стеноз или регургитация, лечение следует рекомендациям относительно преобладающего
КПС.
Когда тяжесть стеноза и регургитации сбалансированы, показания к вмешательствам должны основываться на симптомах и объективных последствиях, а не на показателях тяжести стеноза или регургитации.
Показания к вмешательству основаны на глобальной оценке последствий различных поражений клапана (например, симптомов или наличия дилатации или дисфункции ЛЖ).
В решении о вмешательстве на нескольких клапанов следует учитывать дополнительный хирургический риск комбинированных процедур.
Выбор хирургической техники зависит от наличия другого КПС; восстановление остается идеальным вариантом.
Слайд 64Др. хирургические операции
Операция может безопасно выполняться у пациентов с несущественным митральным
стенозом (область клапана
> 1,5 см2).
У бессимптомных пациентов со значительным митральным стенозом и систолическим давлением в легочной артерии <50 мм.рт.ст.
У пациентов с симптомами или у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии> 50 мм рт. ст., по возможности, коррекция митрального стеноза с помощью ЧМК должна быть предпринята перед не кардиологической операцией, если это является высоким риском.
Слайд 65Др. хирургические операции
Операция может быть безопасно проведена у бессимптомных пациентов с
тяжелой митральной регургитацией или аортальной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ.
Присутствие симптомов или дисфункция ЛЖ должно приводить к рассмотрению операции на клапане, но перед «не кардиологической операцией» это редко необходимо.
Если дисфункция ЛЖ тяжелая (фракция выброса <30%), «не кардиологическая терапия» должна проводиться только в случае крайней необходимости после оптимизации медикаментозной терапии сердечной недостаточности.
Слайд 67Беременность нежелательна
при тяжелом митральном стенозе
при тяжелом симптоматическом аортальном стенозе
при диаметре аорты>
45 мм при синдроме Марфана, > 27,5 мм/м2 при синдроме Тернера
Кесарево сечение рекомендуется пациентам с тяжелым митральным или аортальным стенозом, восходящим диаметром аорты> 45 мм или тяжелой легочной гипертензией, а также женщинами на пероральных антикоагулянтах при преждевременных родах.
Слайд 68Материнская смертность оценивается в 1-4%, а серьезные осложнения происходят у 40%
женщин с механическими клапанами.
У пациентов, которым требуется ≤5 мг варфарина, предпочтение отдается пероральным антикоагулянтам на протяжении всей беременности и замена на НФГ (нефракционированный гепарин).
У пациентов, нуждающихся в более высоких дозах, переход на НМГ (низкомолекулярный гепарин) в течение первого триместра со строгим контролем анти-Xa (терапевтический диапазон 0,8-1,2 МЕ / мл) и использование пероральных антикоагулянтов впоследствии.
