Регионарные методики обезболивания родов презентация

идущими:

Парацервикальное сплетение,
Нижнее, среднее, верхнее подчревное и аортальное сплетения,
Поясничный отдел симпатического ствола,
Грудной отдел симпатического ствола,
По передним соединительным ветвям
Входят в синапсы на вставочных нейронах задних рогов спинного мозга, соединяясь по пути с X, XI и XII грудными и I поясничным спинномозговыми нервами.

Berkley K. J., Robbin A., Sato Y. Afferent fibers supplying the uterus in the rat // J.Neurophysiolog., 1988, v. 59, p. 142.
Bonica J. J. Current role of nerve bloks in diagnosis and therapy of pain // In: Bonica J. J.(ed) Advances in Neurology, 1974, v. 4, p. 445–454.

senister

Plexus rectalis

nn. erigentes (nn. pelvici)

8
6
4
2
Первый период родов Второй период родов
латентная фаза активная фаза
Активация проводящих путей боли в зависимости от фазы родов
Адаптировано из n engl j med 348;4 www.nejm.org january 23, 2003

местного анестетика –1% лидокаина с адреналином 1:200000 или 2 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000

0,125 – 0.15% раствор ропивакаина гидрохлорида или 0,0625 - 0,125 р-р бупивакаина+ фентанил 2мкг/мл
Стартовая доза 10 – 15 мл.

со скоростью 6-15 мл в час

метод, хотя до сих пор используется, в настоящее время не приветствуется.
Непрерывная инфузия .
Гладкая анальгезия
Меньшее вмешательство анестезиолога. 
Меньшее количество моторного блока и гипотонии.

Пациент контролируемая эпидуральная анальгезия . 
Психологическое преимущество в управлении своим обезболиванием. 
Пациентки, готовые и способны понять, как регулировать процесс.
Снижению суммарной дозы местных анестетиков  [1],
Снижение потребности для врача в управлении дозой
Снижение уровня моторного блока. [2]
Наиболее распространенная техника базальных скорость инфузии 6-9 мл / ч, с 5-мл болюсом дозы с 10-15 минутным периодом ожидания.

1. Ledin Eriksson S, Gentele C, Olofsson CH. PCEA compared tocontinuous epidural infusion in an ultra-low-dose treatment of laborpain. Randomized study Acta Anaesthesiol Scand. October 2003.47 (9) :1085-90 [Medline]. 2. Van der Vyver M, S Halpern, Joseph H. patient-controlled epidural analgesia compared with continuous infusion for labor analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth. September 2002. 89 (3) :459-65[Medline].

0.3 мкг/мл):



Латентная фаза Активная фаза
Раскрытие шейки 1.6 см Раскрытие шейки 5.1 см

(n = 6394) (n = 6399)

– 1/240000

левобупивакаина и ропивакаина без добавления наркотических анальгетиков и показали, что доза обоих препаратов в 2.5–3 мг давала эффективное обезболивание у всех пациентов

Whitty с соавт. выяснили, что ED95 для интратекального введения бупивакаина с добавлением 15 мкг фентанила составила 1.66 мг (95% ДИ - 1.50–482.5 мг).

у 100% пациенток, получавших 1.75 мг препарата, был получен эффективный сенсорный блок

Показали, что при стимуляции родовой деятельности, ED95 (а также MLAC) для бупивакаина были значительно выше, чем при самопроизвольных родах 

интратекальный компонент комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в родах, с добавлением липофильных наркотических анальгетиков или без них, должна давать адекватное обезболивание 

Хотя преимущества эпидуральной анестезии, контролируемой пациенткой, хорошо известны, оптимальный режим проведения этого метода обезболивания, возможный диапазон доз и другие аспекты пока не определены

Для запоминания - использование 2.5 мг бупивакаина с добавлением 25 мкг интратекально фентанила - гарантированная анальгезия.

спинальную анестезию было лучше, удовлетворенность женщин выше, чем при использовании эпидуральной анестезии

Более высокая частота неудачного блока 

Тенденция к более высокой частоте постпункционной головной боли 

линию тела
Определить уровень пункции
Локализовать эпидуральное пространство
Измерить расстояние от кожи до эпидурального пространства
Оценить необходимый угол наклона иглы

предлежания
Инструментальное извлечение плода
Увеличение второго периода родов

to women given epidurals during labor were more likely to receive lumbar punctures [spinal tap] than babies born to women who were not given the anesthetic.
The study analyzed records from 1990 to 1994 of 1,657 women who had gone to Brigham and Women's Hospital to have their first babies. The researchers compared women who were administered bupivacane and fentanyl with those who were given other types of pain relief or who received no pain medication at all. The study was published in Pediactrics.

1. Lieberman E , Lang JM , Frigoletto F Jr , Richardson DK , Ringer SA, Cohen A: Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997; 99:415-9 

в связи с чем она длительное время именовалась методом Руге – Талера.

Prospective Study of Its Association with Neonatal Umbilical Artery pH Values
Barcey T. Levy, PhD,MD; George R. Bergus, MD; Arthur Hartz, PhD,MD; Marty Lofgren, MD;
Kelly Goldsborough, MD , August 2, 1999.

1871–1936)
впервые применил паравертебральную блокаду
Цель – избежать гемодинамических осложнений спинномозговой анестезии

1911 г. Лейпциг Arthur Lawen (1876–1958) усовершенствовал технику этого метода и назвал его паравертебральная проводниковая анестезия

– остистый отросток позвонка L1

L1

Предварительная анестезия кожи не обязательна

до упора в поперечный отросток. Затем игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 - 1,5см

ропивакаина гидрохлорида (наропин, «Астра – Зенека»)

bifida
Гемофилия
Тромбоцитопения при HELLP – синдроме
Открытие шейки матки более 8 см
Лечение дистоции шейки матки
Условия ограниченных ресурсов

корешки спинномозговых нервов
коммуникантные белые и серые ветви
симпатическая цепочка

Парааортальная клетчатка и стволы n. vagus

афферентной блокады при ПВБ выше, чем при СА или ЭА

Richardson J., Jones J., Atkinson R. The effect of thoracic paravertebral blockade on somatosensory evoked potentials. Anesth Analg 1998; 87: 373–376.

n.pudendus n.genito-femoralis
n.femoralis posterior

свертываемости крови

доза лидокаина 300 мг. 
Бупивакаин без адреналина  -  2,5 мг / кг, максимальная доза  175 мг.
С адреналином, максимальная доза до 225 мг.
Ропивакаин максимальная до 200 мг.

От добавления адреналина часто отказываются из-за опосредованного рецепторами торможения маточного тонуса с последующим затягиванием родов

ушах, дизартрия, сонливость, спутанность сознания, потеря сознания, судороги, гипотония, брадикардия

Гематомы , как правило, малы,и хирургическое вмешательство требуется редко.

Инфекция (ретропоясничный и subgluteal абсцесс)  -редкие появления и диагностические трудности делают эти абсцессы особенно опасными. 

Парестезии  или сакральная невропатия в первый день после родов. 

Осложнения плода  редки,  могут возникнуть в
результате травмы плода  или прямой инъекции местного анестетика. Типичные особенности - гипотония,  мидриаз , одышка, судороги.  Обычно полное  происходит выздоровление.

sacrotuberous связка - С;
Грушевидная мышца - D,
Сухожилие внутренней запирательной мышцы - E
Ствол срамного нерва - 1, внутренний
Половые артерия - 2
Внутренние половые вены - 3
Седалищный нерв - 4

Лучшее место для блокады

обезболивание при тромбоцитах ниже 100 000, хотя есть работы о выполнении спинальной или эпидуральной анальгезии, при тромбоцитах ниже 50000. Некоторые исследования не выявили никаких осложнений у женщин с количеством тромбоцитов между 50000-100000 которые получали эпидуральной анестезии. [1.2.3]

1.Beilin Y, J Zahn, Comerford M. Safe epidural analgesia in thirtyparturients with platelet counts between 69,000 and 98,000 mm (3).Anesth Analg. August 1997. 85 (2) :385-8 [Medline]. 2.Sharma SK, Philip J, Whitten CW, et al. Assessment of changes incoagulation in pregnant women with preeclampsia usingthromboelastography. Anesthesiology. February 1999. 90 (2) :385-90 [Medline]. 3.Rasmus KT, Rottman RL, Kotelko DM, et al. Unrecognizedthrombocytopenia and regional anesthesia in parturients. A retrospective review of Obstet Gynecol. June 1989. 73 (6) :943-6[Medline].