- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Рациональная антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей презентация
Содержание
- 1. Рациональная антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей
- 2. Инфекции нижних дыхательных путей в амбулаторной практике
- 3. Место АП в лечении инфекций нижних дыхательных путей ИНДП
- 5. Ключевые вопросы при лечении обострений ХБ/ХОБЛ Назначать
- 7. Причины многих обострений ХОБЛ
- 8. ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ
- 9. Причины неинфекционных обострений ХОБЛ Воздействие экзогенных факторов
- 10. Инфекционное обострение ХБ/ХОБЛ
- 11. Бактериальная «нагрузка» у больных ХБ/ХОБЛ Monso E
- 12. Плацебоконтролируемые исследования эффективности АТ при обострениях ХБ/ХОБЛ
- 13. 0 -20 -40 -60 -80 Снижение
- 14. Алгоритм ведения больного обострением ХОБЛ Диагностика инфекционного
- 15. Типы обострений ХБ (N.Anthonisen et al. 1987)
- 16. * P < 0,05 Anthonisen N, e.a.
- 17. Показания к назначению АП при обострении
- 18. Выбор оптимального АП при обострении ХБ/ХОБЛ
- 19. Основные этиологически значимые микроорганизмы при обострении ХБ/ХОБЛ
- 20. Связь между микробной флорой и бронхиальной проходимостью
- 21. Пенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон Азитромицин Хлорамфеникол
- 22. Азитромицин 0 / 1,5 Ампициллин
- 23. Динамика резистентности S.pneumoniae к АМП в РФ
- 24. Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в РФ
- 25. Безопасность, удобный режим дозирования Безопасность Удобство приема
- 26. СХЕМАТИЧНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МИКРОГРАНУЛ ПО ТЕХНОЛОГИИ СОЛЮТАБ Амоксициллин
- 27. Оптимальная фармакокинетика АП
- 28. ПЕРЕНОСИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА У ВЗРОСЛЫХ
- 29. Факторы, влияющие на результаты эффективности антибиотиков при
- 30. ОФВ1 < 35% Частые курсы антибиотиков
- 32. Бронхоэктазы на разных
- 33. Длительность АТ обострений ХБ/ХОБЛ
- 34. Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений ХБ/ХОБЛ
- 35. Цель антибактериальной терапии обострений ХБ/ХОБЛ
- 36. Концепция бактериальной нагрузки «падение-подъем» (Miravitlles M.)
- 37. Концепция новых бактериальных штамов (Sethi S.)
- 38. Дворецкий Л.И. и соавт. Тер архив 2006;
- 39. Результаты клинического мониторинга больных инфекционным обострением
- 41. Эффективность макролидов в эрадикации H.influenzae при ХОБЛ
- 42. Llor et al. Am J Respir Crit
- 43. Llor et al. Am J Respir Crit
- 44. Клиническая эффективность цефиксима у больных обострением ХБ (непосредственные результаты) Гучев И.А. и соавт. 2013
- 45. Клиническая эффективность цефиксима у больных обострением ХБ
- 46. персистенция эрадикация Эрадикация возбудителя на
- 47. Обострение АТ Р Р
- 49. Б-ной М., 66 лет, обратился
- 50. Внешний вид больного М..
- 51. ФВД б-ного М.
- 52. КТ органов грудной клетки больного М.
- 53. Какое (какие) утверждение правильно? А. Имеются клинические
- 56. ОФВ1 < 35% Частые курсы антибиотиков
- 57. Бронхоэктазы
- 58. КТ легких. Есть ли разница?
- 59. Какое (какие) утверждение правильно? А. Имеются клинические
- 60. Внебольничная пневмония -Из 1,5 млн. заболеваний
- 61. Ключевые вопросы АТ внебольничных пневмоний Выбор адекватного
- 62. Выбор антибактериального препарата при внебольничной пневмонии
- 63. Основные критерии выбора врачами АП при внебольничной
- 65. Факторы риска
- 66. Возможности антибактериальной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных
- 68. Выбор АП у больных ВП без факторов
- 69. АП, не рекомендуемые при обострениях ХБ/ХОБЛ и
- 70. НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (%)
- 71. АП, назначаемые врачами при лечении ВП
- 72. Респираторные Фторхинолоны – препараты резерва
- 73. Сроки назначения антибактериального препарата
- 74. Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП
- 75. Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП
- 76. АП, предпочитаемые врачами при лечении
- 77. ПРЕДПОЧТЕНИЯ В ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
- 78. Первоначальная оценка эффекта
- 79. Первоначальная оценка эффективности АП при
- 80. Признаки клинической нестабильности
- 81. Первоначальная оценка эффективности АП при
- 82. Длительность антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией 7 дней или больше?
- 83. 47-летней больной
- 84. Рентгенограмма грудной клетки до начала лечения
- 85. Рентгенограмма грудной клетки через 7 дней лечения
- 87. Альвеолы в норме и при пневмонии
- 88. Длительность
- 89. Продолжительность АТ при ВП
- 90. Продолжительность АТ при ВП (2)
- 91. Формулировка диагноза пневмонии
- 92. Сроки рентгенологического разрешения ВП У
- 93. В какую фазу заболевания госпитализируются больные
- 94. Показания к продолжительной АТ при ВП (более
- 95. Ошибки ведения больных ВП Христолюбов В.И., Волкова Л.И.2005
- 96. Клинические рекомендации Врачи не всегда следуют
- 97. Нужны ли клинические рекомендации?
- 99. Благодарю за внимание
Слайд 1Рациональная антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей
Л.И.Дворецкий
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Слайд 2Инфекции нижних дыхательных путей в амбулаторной практике
Raherison et al. Eur
5469 больных с ИНДП 15-65 лет, 1997-98 гг
3144 GP Франции
Слайд 4
Инфекционные обострение ХБ/ХОБЛ
-10-20% среди лиц
-ХОБЛ – четвертая по частоте
причина смерти среди всех
заболеваний
-Летальность
у госпитализированных
пациентов 4-10% (ОРИТ - 24%)
Слайд 5Ключевые вопросы при лечении обострений ХБ/ХОБЛ
Назначать или не назначать антибиотик?
Кому назначать?
Какой
Как оценить эффект назначенного антибиотика?
Слайд 7 Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при
Антибиотики эффективны при наличии признаков бронхолегочной инфекции (Категория доказательствВ)
GOLD 2012
Слайд 8 ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХБ/ХОБЛ
Респираторные вирусы (30%)
Неинфекционные
Аэробные бактерии (45%)
«Атипичные» бактерии
(5%)
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.
Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007
Слайд 9Причины неинфекционных обострений ХОБЛ
Воздействие экзогенных факторов (поллютанты и др.)
Сердечная недостаточность
Нарушения сердечного
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
Хроническая алкогольная интоксикация
Лекарственные воздействия
Легочные эмболии
Неадекватная базисная терапия
Слайд 10 Инфекционное обострение ХБ/ХОБЛ
Декомпенсация респираторного
Слайд 11Бактериальная «нагрузка» у больных ХБ/ХОБЛ
Monso E et al. Am J Respir
p=0.04
p=0.03
Слайд 13
0
-20
-40
-60
-80
Снижение (%)
-100
Ram FS et al. CDSR 2006;2:CD004403.pub 2.
Эффект АП при
Слайд 14Алгоритм ведения больного обострением ХОБЛ
Диагностика инфекционного обострения
Оценка тяжести обострения и
Принятие решения о назначении антибиотика
Выбор антибактериального препарата
Оценка ближайших результатов лечения (темпы регрессии симптомов, степень микробной эрадикации)
Оценка отдаленных результатов (длительность безрецидивного периода)
Слайд 16* P < 0,05
Anthonisen N, e.a. Ann Intern Med 1987; 106:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХБ
%
Слайд 17Показания к назначению АП
при обострении ХБ/ХОБЛ
GOLD Executive Summary. Eur Respir
Слайд 21Пенициллин
Амоксициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефтриаксон
Азитромицин
Хлорамфеникол
Спирамицин
Клиндамицин
Кларитромицин
Левофлоксацин
Тетрациклин
Ко-тримоксазол
Эртапенем
Число штаммов – 745 (ПеГАС-III)
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ
НИИ антимикробной химиотерапии, 2009
Слайд 22Азитромицин
0
/
1,5
Ампициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефтриаксон/
цефтибутен
0
0
0,8
/
4,6
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
Число штаммов – 258
ЧАСТОТА (%)
Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2006; 8(1):33-47
Слайд 23Динамика резистентности S.pneumoniae к АМП в РФ
ПеГАС I-III, 1999 –
ПЕГАС-I
ПЕГАС-II
ПЕГАС-III
Слайд 24Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в РФ (критерии EUCAST)
Оцените разницу !
Слайд 25Безопасность, удобный режим дозирования
Безопасность
Удобство приема
Комплаентность
Эффективность
лечения
Селекция
устойчивых штаммов
Завершенность
лечения
Слайд 26СХЕМАТИЧНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МИКРОГРАНУЛ ПО ТЕХНОЛОГИИ СОЛЮТАБ
Амоксициллин Клавуланат
Кристаллы
Поверхность микросфер
Микроканалы, идущие с поверхности микросфер
Начало растворения и выделения лекарства при щелочной рН
Слайд 27Оптимальная фармакокинетика АП
Вариабельность абсорбции
амоксициллина клавулановой кислоты
Оптимальная Влияние на кишечную флору
концентрация Остаточная конц-я в кишечнике
Нежелательные реакции
Слайд 28ПЕРЕНОСИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА У ВЗРОСЛЫХ
С ИНДП
Гучев И. А.,
*ВП 81 и 75 пациентов, обострение ХОБЛ 19 и 25 пациентов
Открытое рандомизированное проспективное
сравнительное исследование
N=200*
Диспергируемые таблетки
Традиционные таблетки,
покрытые оболочкой
р=0,01
р=0,02
% пациентов с ≥ 1 НЛР
Внебольничная пневмония
Обострение ХОБЛ
Вся группа
Слайд 29Факторы, влияющие на результаты эффективности антибиотиков при обострении ХОБЛ
Возраст больных
Длительность течения
Количество обострений ХОБЛ в течение предыдущего года
Выраженная бронхиальная обструкция
Наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии
Лечение глюкокортикоидами
Слайд 30ОФВ1 < 35%
Частые курсы антибиотиков
Частые курсы системных ГКС
Бронхоэктазы
I. Обострение без
факторов риска (простое)
II. Обострение с
факторами риска (осложненное)
Амоксициллин
Макролиды II поколений
Цефиксим
Амоксициллин/клавуланат
Респираторные
фторхинолоны
Фторхинолоны и др.
антибиотики с
антисинегнойной
активностью
Возраст ≤ 65 лет
ОФВ1 > 50%
< 4 обострений/год
Нет сопутствующих заболеваний
Martinez et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2006 (в модификации)
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Вирусы
Группа I плюс
Klebsiella sp плюс
др. грам-отриц бактерии
↑ резистентности к
βлактамам
Группа II плюс
P. aeruginosa плюс
мультирезистентные
Enterobacteriaceae
III. Обострение
осложненное, с риском
P.aeruginosa
Алгоритм применения антибиотиков при обострениях ХБ/ХОБЛ
Возраст > 65 лет
ОФВ1 < 50%
≥4 обострений/год
Сопутствующие заболевания
Антибиотики в последние 3мес
Слайд 32
Бронхоэктазы на разных стадиях ХОБЛ (по данным КТВР)
%
Аверьянов А.В. и
Слайд 33 Длительность АТ обострений ХБ/ХОБЛ
(метаанализ 7 клинических исследований)
Частота побочных эффектов ниже при коротких курсах АТ
FalagasM.E. и соавт. 2008
Слайд 34Оценка эффективности антибактериальной
терапии обострений ХБ/ХОБЛ
Непосредственный эффект
Эффективность
Отдаленный результат
Длительность
ремиссии
Сроки и число
рецидивов
Бактериологический
Функциональный
Клинический
Слайд 35Цель антибактериальной терапии
обострений ХБ/ХОБЛ
Эрадикация возбудителя
Быстрое купирование симптомов обострения
Обеспечение длительного безрецидивного
Факторы риска плохого ответа на АТ
Слайд 36Концепция бактериальной нагрузки
«падение-подъем» (Miravitlles M.)
Обострение купирование
ХБ/ХОБЛ обострения
Слайд 37Концепция новых бактериальных штамов (Sethi S.)
Обострение
ХБ/ХОБЛ обострения
Слайд 38Дворецкий Л.И. и соавт. Тер архив 2006; 78(3): 25-35
Амоксициллин/клавуланат и макролиды
Макролиды
Амоксициллин/клавул
Слайд 39
Результаты клинического мониторинга больных инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ после АТ
Слайд 41Эффективность макролидов в эрадикации H.influenzae при ХОБЛ
Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.00301-16.
2016.
Слайд 42Llor et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:
Интервал, свободный
от обострений
233 дня
160 дней
Эффективность АТ обострений ХБ/ХОБЛ
р˂0,01
Слайд 43Llor et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:
Мультицентровое плацебо-контролируемое РИ
318 пациентов ХОБЛ (≥ 40 лет, ≥ 10 пачек/лет, ОФВ1 ≥ 50% и ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%)
2 группы: Ам/Кл 500/125 мг 3 р/с или плацебо 3 р/с 8 дней
Первичная конечная точка: клиническое излечение на 9-11 дни
Интервал, свободный
от обострений
233 дня
160 дней
р=0.015
Эффективность АТ обострений ХБ/ХОБЛ
Слайд 44Клиническая эффективность цефиксима у больных обострением ХБ
(непосредственные результаты)
Гучев И.А. и соавт.
Слайд 45Клиническая эффективность цефиксима у больных обострением ХБ (клинический мониторинг 6 месяцев)
Гучев
Слайд 46
персистенция
эрадикация
Эрадикация возбудителя на фоне АТ обострений ХБ/ХОБЛ → клинический успех терапии?
Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51, 223s-224s
Слайд 47
Обострение
АТ
Р
Р
Р
Отмена АТ
Бактериальная
А
В
С
Динамика обострения ХОБЛ на фоне АТ
(Miravitlles M., 2002)
Слайд 48
Адекватный
АП
Инфекционное
обострение ХБ
Неадекватный
АП
Эрадикация
микроорганизмов
Персистенция
микроорганизмов
Селекция резистентных штаммов
Длительность
ремиссии
Частые
обострения
от частых обострений ХБ
Качество
жизни
Слайд 49 Б-ной М., 66 лет, обратился с жалобами на кашель
В течение 10 лет выделяет светлую мокроту, преимущественно по утрам. 2-3 раза в год отмечает ухудшение состояния в виде усиления кашля, появления желто-зеленой мокроты, дыхания «со свистом». Диагностировался ХБ с «астматическим компонентом». Назначались ингаляции Беродуала, Теопек внутрь, при ухудшении состояния – АП. Страдает сахарным диабетом 2 типа. 4 месяца назад госпитализировался в связи с очередным ухудшением состояния. Назначался Аугментин, на фоне которого отмечалась диарея, из-за чего препарат был отменен на 3-й день лечения. Выписан по собственному желанию.
Об-но: внешний вид (рис. ) жесткое дыхание, сухие хрипы. ЧД 22/мин. Сердечная тупость при перкуссии не определяется. ЧСС -92/мин. АД 160/90 мм.рт.ст. Со стороны других органов без особенностей.
Слайд 51 ФВД б-ного М.
ОФВ1
По данным последнего исследования ФВД, ОФВ1–40% от должного при отрицательной пробе с сальбутамолом.
Слайд 53Какое (какие) утверждение правильно?
А. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции
Б. Имеются факторы
В. Наиболее вероятно наличие в мокроте грамм-положительной флоры
Г. Препаратом выбора может быть ципрофлоксацин
Д. Назначение защищенных пенициллинов противопоказано (побочные эффекты)
Слайд 55
47
27
23
23
33
13
30
40
63
0
10
20
30
40
50
60
70
Стадия I
Стадия II
Стадия III
%
S. pneumoniae и Gram positive cci
Н. influenzae
Enterobacteriaceae Pseudomonas spp.
Eller et al. Chest 1998; 113: 1542-48
Этиология обострений ХБ/ХОБЛ в зависимости от степени тяжести
Слайд 56ОФВ1 < 35%
Частые курсы антибиотиков
Частые курсы системных ГКС
Бронхоэктазы
I. Обострение без
факторов риска (простое)
II. Обострение с
факторами риска (осложненное)
Макролиды II поколений
Цефалоспорины II-III пок-й
Амоксициллин
Фторхинолоны
(левофлоксацин)
Амоксициллин/клавуланат
Фторхинолоны
(левофлоксацин)
Антибиотики с
антисинегнойной
активностью
Возраст ≤ 65 лет
ОФВ1 > 50%
< 4 обострений/год
Нет сопутствующих заболеваний
Martinez et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2006
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Вирусы
Группа I плюс
Klebsiella sp плюс
др. грам-отриц бактерии
↑ резистентности к
βлактамам
Группа II плюс
P. aeruginosa плюс
мультирезистентные
Enterobacteriaceae
III. Обострение
осложненное, с риском
P.aeruginosa
Алгоритм применения антибиотиков при обострениях ХБ/ХОБЛ
Возраст > 65 лет
ОФВ1 < 50%
≥4 обострений/год
Сопутствующие заболевания
Антибиотики в последние 3мес
Слайд 59Какое (какие) утверждение правильно?
А. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции
Б. Имеются факторы
В. Наиболее вероятно наличие в мокроте грамм-положительной флоры
Г. Препаратом выбора может быть ципрофлоксацин
Д. Назначение защищенных пенициллинов противопоказано (побочные эффекты)
Слайд 60Внебольничная пневмония
-Из 1,5 млн. заболеваний
пневмонией в России
диагностируется не более
-Летальность достигает 15%
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2010
Слайд 61Ключевые вопросы АТ внебольничных пневмоний
Выбор адекватного АП
Сроки назначения АП
Первоначальная оценка эффекта
Принятие
Оптимальная длительность АТ
Слайд 65 Факторы риска и ориентировочная этиология ВП
Условия возникновения Вероятные возбудители
Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, K. pneumoniae
ХОБЛ/курение H. influenzae, S. pneumoniae M. catarrhalis, Legionella spp
Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus,
C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта Анаэробы
Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы
ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза P. aeruginosa, B. cepacia, S. Aureus
Внутривенные наркоманы S.aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (напр., бронхогенная карцинома) Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителя-и воздуха L. Pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе
(например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Слайд 66Возможности антибактериальной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей
Бета-лактамы
S.pneumoniae
H.influenzae
K.pneumoniae
Атипичные
Макролиды Ципрофлоксацин
Яковлев С.В., 2009 г.
Слайд 67
Амбулаторное Стационар Отделение
лечение интенсивной терапии
Амоксициллин Цефалоспорины III + макролиды
Макролиды Защищенные пенициллины + макролиды
Респираторные фторхинолоны
Внутрь Ступенчатая терапия
Легкая
Тяжелая
Выбор АП при внебольничной
пневмонии
Слайд 68Выбор АП у больных ВП без факторов риска в амбулаторных условиях
Категория доказательств А
Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.
Слайд 69АП, не рекомендуемые при обострениях ХБ/ХОБЛ и ВП
аминогликозиды (гентамицин)
ко-тримоксазол (бисептол)
тетрациклины
цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин)
ампициллин (внутрь)
старые фторхинолоны (ципрофлоксацин)
клиндамицин (линкомицин)
Слайд 74Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП
Начало АТ в течение
JAMA. 1997;278: 2080
Слайд 75Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП
Начало АТ в течение
снижению госпитальной летальности
снижению летальности в течение 30 дней
сокращению сроков пребывания в стационаре
Ретроспективный анализ 13771 пожилых больных ВП
Arch. Int.Med 1999
Слайд 76
АП, предпочитаемые врачами
при лечении ВП
79
%
Азитромицин
Амоксициллин
Кларитромицин
Ципрофлоксацин
76
29
29
26
19
5
4
4
2
N=94
Левофлоксацин
Цефтриаксон
Цефиксим
Цефотаксим
Цефоперазон
Рачина С.А. и соавт.2009
Слайд 77ПРЕДПОЧТЕНИЯ В ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Средний
отит
Синусит
Амоксициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Тонзилло-
фарингит
ХОБЛ
(обострение)
Внебольничная
пневмония
Макролиды
Фторхинолоны
%
n=287
Слайд 79 Первоначальная оценка эффективности АП при ВП
Через 48-72 часа оценить эффективность терапии.
Если эффект соответствует критериям эффективности (признаки клинической нестабильности), прием АП необходимо продолжить.
РРО, МАКМАХ. 2010
Слайд 80Признаки клинической нестабильности у больных ВП
температура тела > 37,8 ◦С
частота сердечных сокращений > 100/мин
частота дыхания > 24/мин
систолическое АД < 90 мм рт.ст.
SaO2<90%
затрудненное глотание
нарушения ментального статуса
Guidelines IDSA/ATS, 2007
Слайд 81 Первоначальная оценка эффективности АП при ВП
При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется к препарату первой линии (напр. защищенным аминопенициллинам) добавить пероральные макролиды.
При неэффективности такой комбинации следует применять альтернативную группу препаратов – респираторные фторхинолоны
РРО, МАКМАХ. 2010
Слайд 83 47-летней больной внебольничной левосторонней пневмонией назначен
На 7 день лечения при визите к врачу состояние удовлетворительное. Кашель со скудным светлым отделяемым. ЧСС 80/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧД 18/мин. При аускультации слева ниже угла лопатки крепитация.
Ан. крови: Нв - 130 г/л. Л - 8 х 109/л. без сдвига формулы крови. СОЭ – 30 мм/час. Проведено рентгенологическое исследование легких в динамике (рис). Обсуждается тактика ведения больной.
Слайд 86 Какое решение
А. Продолжить лечение амоксициллином в той же дозе
Б. Увеличить дозу амоксициллина
В. Назначить дополнительно азитромицин
Г. Отменить амоксициллин, назначить левофлоксацин
Д. Отменить амоксициллин
Слайд 88 Длительность АТ
внебольничной пневмонии
Guidelines IDSA/ATS, 2007
Слайд 89
Продолжительность АТ при ВП
Мета-анализ (≤7
Не выявлено различий между группами в частоте выздоровления, эрадикации возбудителя, летальности
File TM, e.a. CID, 2004; Liz ZN, e.a. Am J Med, 2007
Слайд 90
Продолжительность АТ при ВП (2)
Проспективное обсервационное исследование 412 пациентов
Choudhury et al, CMI 2011; 17:1852-1858
Слайд 91Формулировка диагноза пневмонии
Нозологическая форма
Внебольничная или внутрибольничная пневмония
Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный)
Распространенность (данные рентгенологического исследования)
Степень тяжести
Наличие осложнений (легочные и внелегочные)
Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение)
Слайд 92Сроки рентгенологического разрешения ВП
У пациентов < 50 лет с
У пациентов > 50 лет с сопутствующими заболеваниями, тяжелой пневмонией - только у 20-30% к 4 неделе
Легионелезная пневмония - только у 55% к 12 неделе
Guidelines IDSA, 2000
Слайд 93В какую фазу заболевания госпитализируются больные
с диагнозом «Пневмония»?
49% больных госпитализировались
75% получали до госпитализации антибактериальную терапию
Петров С.А. Банькова Е.М. 2009
Слайд 94Показания к продолжительной АТ при ВП (более 7 дней)
Пожилой возраст
Наличие хронических
Медленный клинический ответе на лечение
Наличие легочной деструкции
ВП, вызванная S.aureus, L.Pneumophyla, P.aeruginosa.
Слайд 96Клинические рекомендации
Врачи не всегда следуют имеющимся клиническим рекомендациям по диагностике
С.А.Рачина, 2009
Слайд 97Нужны ли
клинические рекомендации?
Существуют доказательные данные о
А.И.Синопальников, 2007
